张书信教授治疗直肠狭窄经验介绍

李红

北京老年医院，北京 100095

张书信教授治疗直肠狭窄经验介绍

李红

北京老年医院，北京 100095

直肠狭窄；临床经验；张书信

直肠狭窄是肛门直肠手术后的一种较为严重的并发症，主要发生在术后3月内，术后1年后很少出现。直肠狭窄的程度轻重不一，轻者仅排便不畅，重者大便形状变细、排便困难。随着社会的发展，肛门手术量的增加，直肠狭窄有逐年上升趋势，严重影响患者术后生活质量。张书信教授为北京中医药大学东直门医院肛肠科主任医师，博士研究生导师，长期致力于肛肠病的临床与科研，对于肛门直肠狭窄经验颇丰。笔者有幸侍诊左右，受益匪浅，现将其方法和经验简介如下。

1 直肠狭窄的病因病机

直肠狭窄给患者术后带来很大的痛苦，究其根源，狭窄的出现主要是术后局部瘢痕所导致。古人云：“皮肤创伤，正气虚弱，邪毒外入，壅滞气血……邪毒与体内浊气、瘀血、痰湿搏结于愈合之处，久成瘢痕”，鉴于此，现代不少医家对于瘢痕的治疗主要是从行气、活血、化痰等方面着手。张教授主要从活血化瘀、通络散结、通便止痛、清热解毒方面辨证治疗。直肠狭窄的发生主要包括以下因素：①混合痔的传统手术式——外剥内扎术切除过多的肛管或肛缘皮肤，比如损害肛缘皮肤大于1/2，愈合后形成大量瘢痕、组织挛缩；②内痔注射后并发：环状注射、大片注射或注射深达直肠肌层时，形成局部的无菌性炎症或坏死，继而组织增生形成包块；③痔上黏膜环切吻合术(PPH)后并发吻合口狭窄，术中缝扎组织过多，荷包缝合过深，术后吻合口感染等均可引起。

2 临床治疗经验

2.1 以活血化瘀，通络散结为主 瘢痕体质是导致术后直肠狭窄的重要因素，气血雍滞、经络痹阻、痰湿搏结是瘢痕体质的症结之所在，因此瘢痕的治疗多采用活血化瘀、攻毒散结、通络止痛之品[1]。直肠狭窄是术后伤口恢复过程中出现的，刀刃伤后局部气血运行不畅，导致瘢痕体质患者的痰湿搏结加重，出现狭窄。临床上张教授常治以养血活血、通络散结，方用消瘰丸合桃红四物汤加减，取消瘰丸的化痰软坚之功，借桃红四物汤活血化瘀之力达到软化、消散瘢痕的目的。处方：浙贝母、玄参各15 g，当归、赤芍、白芍、丹参、桃仁各10 g，川芎9 g。方中浙贝母能祛痰散结，使瘢痕内基质的生成减少，胶原的组织结构和形态得到改变，最终能缓解瘢痕增生和挛缩；四物汤中的川芎、赤芍、当归三药合用能行气活血祛瘀，一方面抑制纤维组织增生，另一方面能增加瘢痕组织的血氧供应，改善微血管及周围神经末梢的缺氧状况，软化、消散瘢痕组织；加丹参发挥其疗风散结之效，共奏祛瘀生新之功，改变增生性瘢痕成纤维细胞形态，阻断瘢痕的进程；白芍为佐使之药，此物阴柔，能抑制川芎、赤芍燥烈之性，避免耗伤阴血；诸药合用能有效的抑制成纤维细胞增生，减少胶原的过度沉积，从而抑制瘢痕增生，促进瘢痕消散。

2.2 通便止痛，止痛如神汤为基本方 肛门手术后最显著的并发症当属于疼痛，疼痛本身会导致伤口周围的肌肉出现保护性痉挛，使肛管黏膜或肛缘皮肤紧缩变性、弹性下降，出现肛管直肠狭窄；另外，患者因惧怕排便疼痛，术后不进食或仅进食少量纤维素类食物，不能规律排便，从而丧失手术初期自身排便对肛门及PPH吻合口的机械扩张作用。术后疼痛的患者其直肠狭窄的发生率明显高于其他患者，对于疼痛患者，张教授以止痛如神汤加减处理，止痛如神汤能驱风清热、行气利湿、润肠通便。处方：当归、白芍各20 g，桃仁、威灵仙、炒杏仁各15 g，浙贝母、秦艽、泽泻、焦槟榔、姜厚朴各10 g，熟大黄6 g，每天1剂，水煎服，早晚各1次。本方中桃仁、槟榔、当归、熟大黄共为君药以行气活血止痛，泽泻为臣药以清利湿热，佐以秦艽搜除局部经络之邪，浙贝母化痰散结，再加用能消痰涎、散瘀积、治诸骨鲠咽的威灵仙，此物对于瘢痕有推墙倒壁之功。另外，现代研究发现威灵仙能松弛平滑肌，减轻伤口疼痛，有助于瘢痕的软化[2]。对于平素便秘的患者，加用麻子仁、枳壳等；伴有便血者，加用槐花、地榆。

2.3 注重清热解毒的运用 张教授认为直肠狭窄的出现，绝大多数与局部的炎症有关，术前肠道准备不充分，术中未能遵循严格的无菌操作，或者术后未能合理的应用抗生素，这些均可导致感染的发生。临床症状方面，此类患者表现为黏液脓血便，或伴舌苔厚腻。术后伤口周围组织受到刺激，出现炎症反应，局部炎性肉芽组织增生水肿致肛管直肠狭窄，如处理不及时，日后瘢痕挛缩将有可能导致不可逆的肠腔狭窄。另外，此类炎症的发生亦与患者体内蕴有湿热、痰湿等密切相关，也印证了中医的“素有湿毒内蕴，或肺胃湿热，复有金刀、火毒和毒虫外伤，伤及肌肤，气滞血瘀，瘢痕增生，日久而形成瘢痕疙瘩”之说。湿热下注，毒留局部是此病的另一病机，此类患者常用白头翁汤加减，以达清热解毒之功。处方：白头翁、炒白术、土茯苓、连翘各15 g，黄柏、秦皮、贯众、荆芥、防风、紫草、萆薢各10 g，生薏米、马齿苋各30 g，败酱草20 g。每天1剂，水煎服，早晚各1次。同时给予青黛10 g，贯众12 g，白头翁30 g，马齿苋20 g，水煎，每晚睡前保留灌肠。

2.4 内、外治相结合 对于病程短，狭窄形成的初期，合理的内治法能达到较为理想的疗效；对于病程较长，指诊狭窄处瘢痕质地偏硬，仅内治法恐疗效欠佳，张教授常配合使用手指或肛门镜扩肛处理。扩肛法[3]是指在术后早期伤口瘢痕组织尚未硬化时，能松解瘢痕组织、扩大肛管口径、解除肌肉痉挛，使血液循环得到改善，供给组织充足的营养，促进伤口愈合，能较好地阻止肛门狭窄的发生。张教授对剥离结扎痔核在3组以上者，估计术后有可能发生狭窄，在截石位6点处外括约肌皮下部和部分内括约肌下方挂皮线一根，对防止术后肛门狭窄有很好的作用[4]。挂线本是用于肛瘘手术时，为避免括约肌的损害而出现肛门失禁等并发症，它的优势在于能充分利用皮筋缓慢切割的物理作用，可有效的避免被切断的肛管直肠环回缩出现肛门失禁。对于近年推广的PPH，如未能严格遵循手术适应症，或术中荷包缝合位置过高、缝扎组织过多时，出现吻合口狭窄者亦可予吻合口挂线。麻醉下于狭窄明显处缝扎，避免缝扎过深损伤肠壁，贯穿狭窄环最为适宜。

2.5 注重辨证论治 直肠狭窄非短时而成，血瘀、痰凝、湿浊、络损等均为其病机。临床上张教授强调应尽量避免术后狭窄的发生，一旦出现狭窄，应将各法联合，促进已成之瘢痕软化、消散。但同时也强调在瘢痕的形成中，不同患者其病机有所侧重，治疗过程中应根据患者的症状、体征以及舌脉辨证论治。

病案举例：陈某，女，44岁，PPH术后1月，主因“排便不畅伴吻合口酸胀不适”就诊。诊室外候诊时情绪焦虑，就诊时双腿不时抖动，肛门指诊可触及瘢痕，肛门镜下可见吻合口肉芽增生明显，舌苔厚腻，脉略弦。处方：清半夏、厚朴、茯苓、紫苏子、浙贝母、丹参、白芷、仙鹤草、紫草、北柴胡、炒枳壳、生甘草各10 g，威灵仙15 g。水煎服，早晚各1次，每天1剂。辨证分析：此患者情绪焦虑伴有不安，属于肝郁气滞，气滞加重肛门术后局部的血瘀、痰湿等。“急则治其标，缓则治其本”，气滞是痰凝血瘀的加重因素，此处先以半夏厚朴汤加减以疏畅气机，最终达到化痰软坚之效而缓解瘢痕，有四两拨千斤之效果。

张教授认为肛门狭窄是一种可以预防的术后并发症。必须严格掌握手术适应证，遵循手术操作要点，术前适当肠道准备，术中严格的无菌操作，术后建立良好的饮食排便习惯。一般而言，肛门直肠术后的狭窄，随着疼痛的缓解、炎症的消失、缝扎线的脱落、瘢痕组织的软化、粪便的机械性扩张作用，狭窄症状能逐渐消失。张教授强调狭窄一旦发生，必须辨病辨证相结合，内治外治并用，各显其能，才能最大限度的解决病痛。

[1]刘达恩．瘢痕的基础研究与中医治疗进展[J]．广西中医药，2004，27(2)：1-3．

[2]刘自力，赵荣．威灵仙临床应用研究进展[J]．现代中西医结合杂志，2009，18(14)：1695．

[3]赖旖，邱剑锋，寇玉明．中医扩肛加激素注射治疗痔术后瘢痕性肛管狭窄40例[J]．陕西中医，2010，31(1)：50-52．

[4] 张书信，赵宝明，张燕生．肛肠外科并发症防范与处理[M]．北京：人民军医出版社，2012：139．

（责任编辑：骆欢欢，郑锋玲）

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0256-7415（2016）06-0210-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.092

2015-11-25

北京市中医管理局“十二五”重点专科建设项目［京中医政字（2014）59号］

李红（1987-），女，主治医师，主要从事中医临床工作。