刘云霞主任中医师分期论治骨肉瘤思想撷箐

徐叶峰，刘云霞，陈婧，杨洁文

杭州市第三人民医院，浙江 杭州 310009

刘云霞主任中医师分期论治骨肉瘤思想撷箐

徐叶峰，刘云霞，陈婧，杨洁文

杭州市第三人民医院，浙江 杭州 310009

骨肉瘤；分期论治；临床经验；刘云霞

刘云霞主任中医师系全国老中医专家学术经验继承人，全国优秀中医临床人才，杭州市名中医，长期从事中医药治疗恶性肿瘤的临床、教学及科研工作，对骨肉瘤、胃癌、肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤的诊治有独到的见解，尤其在抗肿瘤复发转移领域，积累了丰富的临床经验。骨肉瘤是最常见的原发性骨恶性肿瘤，恶性程度极高[1]，肺转移是导致治疗失败及低生存率的主要原因，也是目前疗效限制的最主要瓶颈。刘老师依据中医有关骨肉瘤的病因病机，结合肺转移的病理基础，在骨肉瘤标准治疗的各个阶段，采用中医药配合治疗，防治骨肉瘤的复发和转移，取得了显著的疗效。笔者有幸师从刘老师，获益良多，现将刘老师分期论治骨肉瘤临证经验整理如下。

1 骨瘤初起，宜首辨阴阳

骨肉瘤属于中医学中的“骨瘤”“骨疽”“下石疽”等病证范畴。刘老师认为，本病多由禀赋不足，正气亏虚，邪气趁虚而入，随经络气血走行，深入骨髓，导致气血凝滞，经络受阻，伤筋蚀骨，日久结毒而成骨瘤。骨瘤好发于膝关节周围，《灵枢·痈疽》有云：“发于膝，名曰疵痈，其状大痈，色不变，寒热，如坚石，勿石，石之者死。”《医宗金鉴·外科心法》亦谓之：“膝痈焮肿色红疼，疪疽如郁色不红，宜软为顺坚硬逆，脾肾肝经邪所乘。”

刘老师指出，骨瘤初起，多责之肝、脾、肾，宜首辨阴阳。阴证者，多由痰湿瘀阻于骨，肿块漫肿不红，柔软如绵，皮色不变，酸楚疼痛，或为刺痛，时轻时重，遇寒加重，舌淡、或有瘀斑、苔白腻，脉濡滑或涩。证属痰湿凝滞或兼瘀阻，刘老师用药多以二陈汤加味。痰湿重者，常配伍厚朴、薏苡仁、苍术、白术等化湿健脾之品；兼有瘀阻者，酌用莪术、郁金等加强行气活血之力。阳证者，多由热毒蕴结在骨，肿块红肿焮痛，迅速增大，坚硬如石，灼痛拒按，常有口干欲饮，大便干结等热证，舌红苔黄，脉数有力。证属热毒蕴结，刘老师用药常以清热解毒为先，如半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、猫爪草、石见穿、栀子、山慈菇之属，直折其势，挫其锐气，减轻其对正气的耗伤，同时中病即止，注意顾护胃气，祛邪不忘扶正。

2 药毒伤正，当顾护肝脾

化疗药毒，性峻力猛，祛邪伤正，导致脾胃受损，肝胆失疏，故临证治疗时多见“虚劳”“呕吐”“口疮”“泄泻”“黄疸”“胁痛”等变证。

骨瘤之疾，正气本虚，复受药毒戕害，易致气血不和，脾肾亏虚，脾虚则气血生化乏源，肾虚则髓不能满，故脾肾两虚是化疗后“虚劳”的主要证候，常表现为神疲气短、倦怠自汗、面色苍白、乏力消瘦、时有眩晕、易感外邪及出血，舌淡苔薄，脉细弱等。刘老师治疗尤崇补肾，认为益气补肾、健脾养血是治疗化疗后骨髓抑制的根本大法，临床常用益气补肾方合八珍汤[2]或归脾汤加减，疗效显著。而对于“呕吐”等常见消化道副反应，刘老师常以六君子汤合旋覆代赭汤为基础方，采用健脾和胃降逆法[3]，能很好地控制症状，提高化疗通过率。

“口疮”“泄泻”与西医消化道黏膜炎症状表现类似，化疗患者大多脾胃虚弱，清气不升，浊气不降，气机阻滞，故而出现上热之口疮，下寒之泄泻，因此刘老师治疗常以甘草泻心汤加减，辛开苦降，调和寒热，使脾胃健而中州得复，阴阳调而升降谐和。

《类证治裁》曰：“大抵肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”，而化疗药毒随血入肝，损伤肝体，使肝胆失疏，脾失健运，浊毒内蕴，熏蒸肝胆，最终发展为气滞血瘀、湿热中阻之证。刘老师治疗以疏肝健脾为主，运用柴胡垂盆汤[4]疏肝行气、健脾化湿，具有较好的临床疗效。

3 瘥后防复，重清肺固金

刘老师认为，邪毒乘虚随经气或血脉流窜，客于脏腑，日久成积而导致骨瘤的复发和转移。肺主一身之气，调节全身气机，宣发、肃降、布散全身之津液；肺朝百脉，全身血液朝会于肺，故不论从全身气的走行还是津液、血液的运行，均通过经脉上达于肺，且肺为娇脏，五脏华盖，不耐寒热，易被邪侵，因此肺金首当其冲成为骨瘤最易侵袭转移的部位。

化疗、手术治疗后脾胃受损，运化失司，气血生化乏源，常引起肺气不足。《素问·六节藏象论》谓：“肺者，气之本，魄之处也”，肺气一虚，不能行气运血、布津化痰，进而痰浊阻滞、痰瘀互结，复感癌毒，肺疾乃成。正如《医门法律》所言，“肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺行，肺气壅浊，则周身之气易致横逆而犯上。”“气虚痰阻浊留”是骨肉瘤肺转移形成的根本病机。肺气亏虚为本，痰阻浊留为标，本虚标实，肺气虚后期形成的“痰浊”可能是引起肺组织免疫抑制微环境形成的重要因素，最终促使其发展成为适宜循环肿瘤细胞定植生长的“土壤”，产生肺转移灶。因此，在肿瘤治疗中，针对性地保护易转移靶器官微环境，正契合中医治未病思想，“未病先安未受邪之地”，调整气血阴阳平衡，阻断肿瘤转移扩散的途径，对于预防肿瘤转移有着重要的实践价值[5]。刘老师在随访期间采用清肺固金汤预防骨瘤复发和转移，疗效显著。全方由黄芪、浙贝、薏苡仁、白花蛇舌草、桔梗组成，其中黄芪、浙贝、薏苡仁皆入肺经，桔梗更为肺之引经药，共奏化痰清肺，益气固金之效。

4 肾虚为本，须适时培补

刘老师临证主张“以人为本”，治病必求于本。肾为五脏之根，藏真气而寓元阳，一身之气摄纳于肾，肾气亏虚，封藏失职则五脏之气失于摄纳。《外科枢要》谓：“若伤肾气，不能荣骨而为肿者，其自骨肿起，按之坚硬，名曰骨瘤。”肾主骨生髓，骨瘤患者多因先天禀赋不足，或后天失养，肾中精气匮乏，肾气弱而骨失荣养，复受化疗药毒、手术刀圭之伤，久病及肾，肾元亦虚。正气不足则余邪逐渐强盛，如李中梓在《医宗必读》中说：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”故刘老师认为骨瘤之病本在肾，而肾为五脏之本，须适时培补其不足。肾水不足者，宜滋阴补肾；精虚者，宜填精益髓；肾阳虚者，宜补肾助阳；命门火衰者，宜温补命火。益气补肾方[6]是刘老师最常应用的补肾验方，也是本科临床广泛应用的扶正消瘤方，由黄芪、女贞子、枸杞子、茯苓、猪苓、薏苡仁、半枝莲、藤梨根、莪术、八月札、红枣、炙甘草组成。诸药合用，共臻益气补肾，扶正固本，而达“养正积自消”之效。顾护肾元，燮理阴阳，在一定程度上能够调节和调动机体防御体系，有效地抑制肿瘤的复发和转移。

5 病案举例

朱某，男，10岁，2008年11月24日初诊。患者外伤后左大腿下段疼痛进行性加重，伴行走障碍就诊于当地医院，活检病理提示：(左股骨下段)骨肉瘤(软骨母细胞型)。遂来本院行大剂量甲氨蝶呤多药联合化疗(MTX-MTX-DDP-ADM)2周期。2009年2月11日在浙江某医院行“左股骨大段切除+异体骨重建内固定+腓肠肌转移术”，术后病理示：左股骨骨肉瘤化疗后改变。术后再行原方案辅助化疗2周期，末次化疗后出现IV骨髓抑制，症见：神疲气短，时有眩晕，腰膝酸软，纳差乏力，夜寐欠佳，二便尚调。查其面色无华，唇甲色淡，舌淡苔薄，脉来细弱，按之无力。诊断为脾肾不足、气血亏虚证。治法：健脾补肾、益气养血，方拟益气补肾方合八珍汤加减。处方：生黄芪20 g，女贞子、炒白术、茯苓、枸杞子、炒当归、炒川断、炒白芍各12 g，太子参、熟地黄、炒杜仲各15 g，炒川芎9 g，炙甘草6 g。14剂，水煎服，每天1剂。嘱注意休息，加强营养。复诊：服上药后，自觉诸症好转，面色较前红润，腰酸乏力症状显著改善，复查血象明显回升，效不更方，守方续进14剂，骨髓造血功能恢复正常。2009年5月术后辅助化疗结束，患者每3月来本院复查，坚持服用清肺固金汤善后1年余，随访至今逾6年，胃纳佳，夜寐安，二便调，病情稳定，未见肿瘤复发及转移。

按：古语有云“久虚不复谓之损，久损不复谓之劳”，刘老师认为，化疗后骨髓抑制所引起的“虚劳”虽以气血两虚为主要病理表现，但其根本在于脾肾，治疗当以益气养血、健脾补肾为要，“血之源头在乎肾”“血者水谷之精也，源源而来，生化于脾”。盖脾肾为先后天之本，气血生化之源，两者与正气强弱密切相关，加之骨瘤患者正气本已虚惫，致使“虚者益虚”，治疗应遵循“虚则补之”“形不足者，温之以气”等治疗原则。方中黄芪、太子参健脾补气，熟地黄、女贞子培补肾精，共为君药；茯苓、白术助以益气健脾利湿，杜仲、川断、枸杞子佐以补肾益精，共为臣药；川芎、当归、白芍养血和营，共为佐药；炙甘草调和诸药，为使药；诸药合用，共奏健脾补肾、益气养血之效。而骨瘤瘥后，积损成虚，肺常不足，且为娇脏，最易受邪，痰阻浊留，变生癌毒，因此化痰清肺，益气固金治法是随访期患者治疗的核心。清肺固金汤中君药黄芪，《神农本草经》列为上品，其味甘、性温，为补药之长，《本草汇言》论其“补肺健脾，实卫敛汗，驱风运毒之药也”。刘老师认为，骨瘤之疾，其变在肺，而黄芪为补肺气圣药，在疾病中后期应用尤为关键。浙贝苦寒解毒，利痰开宣肺气，薏苡仁甘淡利湿，抗癌又能健脾，白花蛇舌草解毒抗癌，又兼利湿，桔梗宣肺祛痰，功擅引经，使肺气清肃，浊毒无所留驻，肺金无复有变虚损之患。

[1] Moore DD，Luu HH.Osteosarcoma[J].Cancer Treat Res，2014，162：65-92.

[2]陈婧，刘云霞，杨洁文，等．八珍汤对骨肉瘤大剂量化疗后骨髓的保护作用[J]．浙江中医杂志，2015，50(5)：328-329．

[3]陈婧，刘云霞，杨洁文．健脾和胃降逆法防治顺铂相关消化道反应30例临床观察[J]．浙江中医杂志，2014，49(10)：730．

[4]杨洁文，刘云霞．柴胡垂盆汤对异环磷酰胺所致小鼠肝损伤保护作用的研究[J]．浙江中医杂志，2013，48(12)：906-907．

[5]庞德湘，连建伟．《金匮要略》治未病思想与肿瘤病学三级预防[J]．中华中医药杂志，2006，21(3)：171-173.

[6]刘云霞，蒋沈君，匡唐洪，等．益气补肾口服液配合化疗抗胃癌术后转移28例临床观察[J]．中医杂志，2008，49(2)：128-130．

（责任编辑：骆欢欢，郑锋玲）

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0256-7415（2016）06-0212-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.093

2015-12-29

浙江省中医药科技计划项目（2015ZB081）

徐叶峰（1987-），男，住院医师，研究方向：中西医结合肿瘤学。