邓晋丰教授治疗膝骨性关节炎用药经验总结

王君鳌 指导：邓晋丰

广东省中医院芳村医院，广东 广州 510370

邓晋丰教授治疗膝骨性关节炎用药经验总结

王君鳌 指导：邓晋丰

广东省中医院芳村医院，广东 广州 510370

膝骨性关节炎；中医疗法；经验整理

邓晋丰教授是广东省名中医，全国第二批师带徒名中医，从医50余年，长于治疗各种骨伤科疑难杂症。在对膝骨性关节炎(以下简称膝关节炎）研究和治疗中，其用药胆大心细，遣方处药配伍精当，味少力专，长于温补、健运脾胃、祛湿化痰以及化瘀通络，针对所犯经络不同，擅用引经药物，使药物能直达病所，尤擅使用毒药、虫药、藤药以及南药治疗，临床疗效确切，具有独特的岭南特色。现将邓教授治疗膝关节炎用药经验收集整理如下。

1 调脾扶正善用芪术五爪龙

邓教授指出，脾胃为后天之本，机体生长发育、机能强劲、气血旺盛均依赖于后天之运化。在膝关节炎病理过程中，脾起着重要作用，如肌肉丰满与否，肢体强劲与否，气血盈亏与否以及湿浊形成、痰饮留聚等因素均与脾息息相关。由于脾具有喜燥恶湿，得阳始运的特点，因此调脾主要在于温、健、行，温则阳足，健则气旺，行则无湿。

黄芪和白术在中药学中均被列为上品。《本草正义》谓“黄芪具春令升发之性，味甘气温色黄，皆得中和之正，故能补益中土，温养脾胃”，《本草备要》谓“生用固表，温分肉，实腠理，炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃”。白术，《神农本草经》谓“主风寒湿痹”，《本草求真》指出“白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津，且其性最温，服之能健食消谷，为脾脏补气第一要药也”。邓教授指出，黄芪甘、微温，主入脾肺二经，为补气升阳之要药；白术性甘、苦、温，归于脾胃二经，功专补脾健胃，燥湿利水，黄芪长于温阳补气，白术长于燥湿利水，相须为用可使脾气健旺，脾阳充盛，脾燥无痰湿之弊。临床中大量应用效果较好，如表虚用生黄芪，里虚则炙用，常用量30～60 g，重者达90～120 g；而白术生用通利，炒用健脾，亦量大取胜，如治疗湿阻痹痛用量常达30 g以上。邓教授特别指出，黄芪补气温阳虽好，但升举有余而偏于阳分，气虚阳虚者固宜升提，而阴虚火扰者却非所宜，可予南药五爪龙代替之。五爪龙为岭南粗叶榕的根，号称南黄芪，味甘，性温和，气味芳香，功善健脾化湿、行气化痰、舒筋活络，与白术配伍后健脾祛湿温阳之力增，却无上火之虞，该药岭南用之最广，用量亦偏大，轻者30～60 g，重者可增至120 g。

2 温阳散寒喜用麻桂姜附辛

邓教授认为，岭南之人因气候关系，皮肤腠理疏松，体质偏弱，阳气不足，所患膝关节炎多寒湿缠绵、经久不愈。患者表现为寒象明显，冬春加重，尤以妇人为多见，因此主张温阳散寒。温阳散寒非麻黄、桂枝、附子、细辛之类莫属，其喜用伤寒之麻附细辛汤、桂枝汤加味、乌头汤或四逆汤等治疗，以期恢复阳气，逼走阴霾寒湿，每获良效。

邓教授指出，附子善行上中下三焦，通行十二经，走而不守，凡肢节腠理皮里膜外，无不能达到，所到之处皆云消雾散，重现暖阳。《本草汇言》谓“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。”乌头与附子同属，功效相似，但长于祛风逐痹，助阳之力稍逊附子，故后人有云“附子逐寒，乌头祛风”。肉桂为桂树皮，主里，辛甘热，补火助阳，散寒止痛，温通经脉，还能鼓舞气血生长，《名医别录》谓之“主温中，坚骨节，通血脉”，《本草纲目》谓其善治“沉寒痼冷之病”，其常与附子相须为用，温阳散寒，温通经脉，消除经脉中痰湿之患，还可鼓舞气血生长，一举三得。桂枝为桂树嫩枝，主表，长于解表寒，调和营卫，能温通经脉，通阳化气，常用于脾阳不足、痰湿内停，《本经疏证》谓之“利关节，温经通脉，其用之道有六，曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。其功最大，施之最广”。麻黄辛苦温，风湿痹证用之专取其宣、散、升、开、泄、发汗之功，以散寒祛湿，常与桂枝相须为用。细辛辛温芳香走窜，气味浓烈，长于散表寒，温肺脏以化痰饮，更可入少阴经以散肾经之寒，《神农本草》谓之主“百节拘挛，风湿痹痛”，每与附子麻黄同用，以解里外之寒。干姜与生姜，炮制不同，功效有别，一主里寒，一主表寒，为治疗风寒痹阻、脾胃虚寒之要药，干姜常与附子同用，生姜常配以桂枝。

治疗表里同寒时，邓教授喜用大剂量麻黄、附子、细辛，通常麻黄10～20 g，附子20～30 g，细辛15～20 g，并同时加入熟地黄10～30 g以缓麻黄辛燥发散之性，使寒散而正不伤；寒湿蕴积化热之证，则附子30 g和石膏30 g相须为用，借石膏之寒以清热并制附子之温燥；借附子之温燥以化寒湿并制石膏之辛寒，二者相得益彰；脾胃虚寒、脾肾阳虚之证，邓教授又常照伤寒四逆之意，应用附子、干姜、肉桂之辈消除中下二焦之阴翳，多药到病除。以制附子、制川乌为主药内服时，剂量少则10～20 g，多则30 g；外用生川乌、生草乌以逐痹常用至30 g。邓教授指出，一般乌头、附子用量在10 g之内，药力不够不能到达病所，应根据患者体质、性别、虚实、长幼等实际情况予以分别对待，可逐量加之以适应，或先煎、甘草煎、蜜煎以制其毒性，或间断应用，待取效后予以甘淡渗湿之品，如薏苡仁、泽泻、茯苓等以泄其蓄积之毒。在使用指征上，但凡舌质淡红，或红而润；舌苔白、润、微腻、甚或黄而湿润；口不渴、或渴不多饮、或喜温饮；脉沉、弱、短、空、软；声不洪亮；便溺清不黄者，皆可大胆应用。但乌头、附子毕竟性刚猛，应用时可加入白芍、甘草等甘润之品以减其辛散刚烈之性，留其温熏之功。

3 祛湿首推三仁二泽苍藿兰

邓教授指出，岭南之地多湿少燥，多热少寒，其地之人每易中湿。人处其中，常年自觉黏腻不爽，特别进入夏季，如置身蒸笼之中，氤氲之气历久不能弥散，湿邪中人多表现为头身困重、胸闷不饥、苔腻或黏如胶腻，如夹寒者则出现头痛恶寒、关节湿肿冷痛；如夹热者则关节肿痛而发热，因此处方遣药时需特别注重祛湿。他指出湿邪不除，则人无一日安宁，故治疗上或祛风除湿使湿从风化，或发汗解表使湿从表而出，或芳香化湿以重振中阳，或利水消肿使湿从小便而下，或温中以散寒使湿得温而气化，否则治必不效。

临床上如苔垢多涎、口甜口腻多用佩兰，其性芳香化湿，用量多在30～50 g，《本经》谓之“上品，主养命以应天，无毒，多服久服不伤人”。如夏月暑湿感寒则多用广藿香、南豆花，邓教授认为其为道地药材以应天命而祛湿。如全身中湿，其人头目昏眩、肢体困重者，多用苍术，《药品化义》谓其“主治风寒湿痹，山岚瘴气，皮肤水肿”，邓教授认为其可通治表里上下，一身内外之湿，但其性芳香燥烈，用时多以米泔水减其燥性。如三焦湿温则喜用鞠通三仁汤为底加减治疗，邓教授谓三仁实天地人三才之别称，其中杏仁入上焦肺经主天，盖肺主一身之气，气化则湿亦化；蔻仁入中焦脾胃主人，其性芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁入下焦之地，甘淡性寒，利湿清热而健脾，可疏导下焦，使湿热从小便而出。《本草新编》谓薏苡仁“凡湿盛在下身者，最宜用之”，故三药相合，宣上畅中渗下，使湿温之邪得以从三焦分消。杏仁用量多在10～15 g，蔻仁20～30 g，薏苡仁30～60 g，用量宜偏大，务必使湿温之邪尽从三焦而出，以免逐之不尽湿温之邪旋即复来。正如《本草新编》所谓“凡遇水湿之症，用薏苡仁一、二两为君，而佐之健脾祛湿之味，未有不速于奏效者也，倘薄其气味之平和而轻用之，无益也。”如早期关节肿胀、困重，邓教授指出湿胜则肿，痹证致肿重在祛湿，常以泽泻、泽兰相互配合利湿消肿，他指出泽泻性甘淡寒，善于清下焦湿邪，而泽兰则辛苦温，长于利湿消肿，活血通经，二者寒温相配，能使湿祛、血行、经通不伤正。泽泻用量15～30 g，泽兰15～30 g。

4 豁痰专用星芥半夏与僵蚕

邓教授指出膝关节炎离不开“痰”和“湿”，湿为痰之始，痰为湿之渐。然早期以湿为重，中后期则以痰瘀为重，故早期应祛湿，中后期则要祛痰。古人云“百病多由痰作祟”，说明痰邪引起的病变性质变化多端，结合湿则成湿痰，结合寒则成寒痰，结合风则成风痰，结合瘀则成瘀痰，结合燥则成燥痰，结合热则成热痰，痰结日久不散则形成顽痰，因此膝关节炎中后期表现为关节肿大、畸形、滑膜增生、或痰核形成或久治不效者，皆从痰治，往往疗效显著。

邓教授常用祛痰药物为天南星、半夏、白芥子和僵蚕，谓之为祛痰四大金刚。天南星，味辛而麻，气温而燥，《本草求真》谓其“惟其性燥，则凡稠痰固结、筋脉拘挛，得以能通，以其燥能除湿而痰自去也，专主经络风痰”。邓教授指出天南星专主经络之痰而止骨痛，对于膝关节炎疼痛严重者，量少则力薄，故常须用之30 g以上，方可蠲痹止痛。白芥子，辛散温通、气锐走散，能通经络而利气机，《本草纲目》云其“利气豁痰，除寒暖中，散肿止痛。治喘咳反胃，痹木脚气，筋骨腰节诸痛”，《开宅本草》谓白芥子主“湿痹不仁，骨节烦痛”。邓教授指出其善除皮里膜外之痰，而解肢体关节疼痛，用量15 g，量过大则易至人呕吐，故常配伍半夏以调脾防呕。根据《内经》之半夏黍米汤治疗失眠症，邓教授认为半夏具有高效镇静催眠之功，对于膝关节炎疼痛严重者常联合天南星而重用之，收效甚捷。僵蚕性咸辛平，能祛风清热，化痰通络，《本草汇言》谓其“凡诸风、痰、气、火、风毒、热毒，浊逆结滞不清之病，投之无有不应”，其主治风与痰，对于膝关节炎疼痛时轻时重者，邓教授认为必有风邪作怪，因风为阳邪，其性主开主动，风行则痰行，疼痛减轻，风止则痰停，疼痛加重，故常加入僵蚕风痰同治，用量常达15～30 g。

5 逐瘀灵脂乳没与虫药

邓教授指出膝关节炎离不开“痛”“拘”“肿”“畸”四大主症，而“痛”始终贯穿在整个病理演变过程中。中医学认为，痛之所以发生，原因在于经络不通，气血不行，不能荣养而引起疼痛，气行则血行，气停则血停，血停则积，积则成瘀，因此瘀是贯穿整个疼痛期的最重要因素。《类证治裁·痹证论治》谓之“痹久必有痰湿败血瘀滞经络”，后期瘀可作为单独致病原因或和浊痰相互勾结形成痰瘀互结，阻滞络脉，深入骨骱，胶结难愈，即叶天士所谓“久病入络”。

治疗上早期瘀滞病情轻且性质简单，通常桃红、四物之辈即可见效。然后期瘀滞入络，则非植物药类所能胜任，此时瘀滞成胶痼之态，必用辛香走窜之猛药方能通瘀于络脉之中，因此常乳香没药相须为用，二者为树脂，气味芳香走窜，能直达络脉，前者善于活血舒筋，后者长于活血散瘀，可通利关节，舒缓拘挛，化瘀定痛，用量10～15 g。灵脂为鼯鼠粪便，味咸主入血分，功善通脉散瘀，邓教授谓其能活血止血而不留瘀，是治疗瘀阻入络疼痛的要药，然其味大，量大则臭，往往令人难以下咽，故用量常在10 g以内。对于“久病入络”“久痛入络”之患者，邓教授还常加入虫类药物以搜风逐瘀通络，如蕲蛇、白花蛇、乌稍蛇、蜈蚣、全蝎、露蜂房、穿山甲、地鳖虫、蜣螂虫等。他指出虫类药物多具有飞升走窜之性，善于搜剔宣通经络，其药性猛而效专，但多有毒性，所以临床应用应注意配伍和用量，做到邪去而不伤正，中病即止，以免产生不良反应。单味药量不足时，可采用两味或三味虫药配合使用，如蜈蚣配全蝎即是典范。全蝎，味辛、咸，性平，能搜风开瘀通络止痛。蜈蚣味辛，性温走窜之力最速，内入脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处皆能开之。两者配伍，走窜之力更胜，擅入络脉，搜邪剔络，无血者走气，有血者走血，通络止痛之力倍增。蜂房，走窜散结通阳，能深入隧络，攻剔痼结之痰瘀，对关节僵肿和屈伸不利者有效。地龙，性味偏寒，有通经活络，清热利水之功，对膝关节瘀热疼痛者最宜。对于瘀久夹风之患者，通常加入蛇类血肉之品以搜风化瘀通络，特别是蕲蛇，《本草纲目》记载其能“透骨搜风，内走脏腑，外彻皮肤，无处不到也”。虫类药物因其芳香辛燥，容易耗血动血，因此阴虚者少用，或加入养阴活血药物当归、白芍、熟地黄等以缓和。全蝎常用量为10 g，蜈蚣为2条，蛇类10～30 g，地龙15～20 g，蜂房10～15 g。

6 解挛善用芍桂草木瓜

对于关节拘挛者，邓教授在早期加入活血化瘀，中后期加入虫蛇类药物的同时，常以木瓜、白芍、甘草和桂枝组方进行治疗。木瓜常用量为30～60 g，白芍40～60 g，甘草20～30 g，桂枝15～30 g，其谓木瓜酸温，入肝，功专下行柔筋缓急，白芍味酸主入肝经，肝藏血主筋，大量白芍能补血柔肝，缓急止痛，加入桂枝温通经脉，通阳化气，加入甘草缓急止痛，四药合用能很好缓解关节拘挛疼痛。

7 益肝肾兼入有情之品

邓教授指出肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚是膝关节炎的主要病机，根据辨证可分为阳虚和阴虚，故处方用药时常将补肾助阳和滋阴补肾作为治疗重点。其助阳者，轻症者多用巴戟天、淫羊藿，重症者则加仙茅。巴戟天、淫羊藿性味均辛甘温，辛以滋肾，甘温益气，能补肾阳而不灼肾水，为补肾助阳之轻剂，常用量为15～20 g；仙茅常用量为15～20 g，为补肾温阳之专药，功效强于前两者，与前两味合用则为补肾助阳之重剂。如兼阴虚证，则宜用滋润厚重之肉苁蓉和血肉有情之鹿角霜养精血而通阳气，阴阳双补。需要注意的是，上述药物具为温补之性，有燥伤阴津之弊，因此可配伍熟地黄、山茱萸、何首乌、阿胶等阴柔之品予以制约。其滋阴者，多用熟地黄、萸肉、当归、淮山、麦冬、玉竹、石斛、女贞子、枸杞子、知母、黄柏，同时加入龟板、鳖甲或河车等血肉有情之品以及少量附子和肉桂，此即“善补阴阳者，必于阳中求阴或阴中求阳”之意。邓教授常根据患者具体情况，或轻剂、或重剂、或助阳、或滋阴、或阴阳双补，目的在于补肾填精，鼓舞肾气，令气血流行，则筋骨强劲，经络自通。正如《类证治裁》所谓“总以补肾助真元，宣通经络，使气血流通，痹自已”。

8 善用引经助药达病所

由于膝关节炎致病原因复杂，邓教授通常加入一些引经药物令治疗药物能够直达病所，所选药物皆性善下行，能直入膝部产生良好疗效。如湿重常加入防己、木瓜、独活、萆薢；热重常加入黄柏、地龙、泽泻、忍冬藤、络石藤；瘀重常加入牛膝、走马箭；虚者加入五加皮、怀牛膝；骨赘多者常加入威灵仙；血虚者加入鸡血藤；关节拘挛者加入宽筋藤等。

9 综合以治功效宏

邓教授论治疾病强调任何一种治疗方法都有其自身局限性，并不总能一箭中的，因此特别重视综合治疗，如《素问·异法方宜论》所说“圣人杂合以治，各得其所宜”。膝关节炎病情复杂，致病因素多样，病变部位深浅不一，采用单纯中药内服方法往往不能迅速缓解症状，难以取得满意效果，因此在内服基础上常参以多种治疗方法，如膏散剂、外洗、推拿、理疗、中药注射、心理疏导等。

如药膏散剂，邓教授常用本院名方或自拟方对膝关节进行外敷治疗，效果良好。热者处以金黄膏、四黄散、双柏膏等外敷，可以收到良好的清热消肿止痛作用；寒者予以丁桂散(自拟主药丁香、桂皮、桂枝)、四子散(自拟主药吴茱萸、苏子、莱菔子、白芥子、粗盐)、南星膏等外敷，可以温阳散寒，消肿止痛；瘀痛明显者，处以活血止痛膏或驳骨油外敷，可起到良好的活血化瘀，通络止痛作用。

如外洗方剂，邓教授根据中医辨证，以寒热为主要指导思想，制定了两首治疗膝关节炎外洗方，其外洗方之一为：大黄、生川乌、生草乌、鸡骨香、海桐皮、紫苏、花椒、豆鼓姜、透骨草，用于治疗膝关节炎之寒盛者；外洗方之二为：半枫荷、两面针、大黄、毛冬青、忍冬藤、海风藤、海桐皮、透骨草、生白术，用于热盛肿胀者。这两方经过多年临床实践，显示出非常良好的临床效果。

如推拿治疗，邓教授认为手法治疗能降低异常全血黏度，减轻静脉瘀滞，降低骨内高压，提高痛阈值，纠正不良应力，改善关节囊及韧带系统功能，阻断病情进一步发展，以及促进关节软骨功能性愈合，还可扩大关节间隙，使部分积液扩散，起到引流作用，极大限度减少关节积液，从而减少滑膜炎和关节粘连等后遗症。他指出手法疗效有时能超过单纯药物治疗，在进行治疗时，主要处以局部痛点按压、膝周围软组织松解、提拿揉髌、拉伸关节等手法为主，同时经常应用本院外用名方酸痛油辅助进行按摩治疗。

如中药关节腔注射治疗，邓教授认为此法可以将药物直达病所，有改善组织代谢，清除炎症介质，抑制滑膜反应作用。他认为膝关节内滑液属中医“液”的范畴，对关节起着滋润濡养，减少摩擦的作用。“液”为阴，为阳气蒸腾津液所化生，今“液”亏而不能速生，可以予以人工外源性补充以缓解之。他经常使用中药方参麦液提纯液进行关节腔内注射，并以5次为1疗程，在临床中取得了良好效果，患者经过关节腔内注射后，关节疼痛和涩滞感明显得到缓解。他认为参麦液提纯液益气滋阴生津，能鼓动血脉，减少瘀血，促进阴血滋生而减少疼痛，即所谓气行则血行，血行则瘀去，瘀去则新生，新生则筋骨荣，荣则痛减。

其它如理疗，应用更为广泛，包括红外线、药蜡、砭石等，邓教授认为通过理疗可以达到温经通络，活血化瘀，行气消痰的作用，从而减轻疼痛。更有一些老年患者，邓教授认为单纯药物治疗尚不能全面，应更加注意情志作用对这类患者的影响，他指出该类患者以中老年女性多见，七七任脉虚，太冲脉衰少，肝肾亏虚，天癸由盛转为枯竭，导致筋骨枯萎加速。而由于肝主情志之怒，此期患者多肝阴亏损，肝气郁结、疏泄不利，多数患者不仅膝关节症状加重，疼痛明显，而且会出现“郁”的症状。因此在治疗中除却常规方法之外，还要加入疏肝理气、养肝滋阴之品，如柴胡、郁金、白芍、川楝子、青皮、佛手、熟地黄等；如患者阴虚明显，可重用紫河车、龟板、鳖甲之类。还常常需要对患者进行一定的心理疏导，缓解焦虑情绪，正确对待关节炎病变，使患者学会做到与疾病共生存，提高生活质量。

总之邓教授对于膝关节炎的治疗，遵从《内经》经义，但不盲从，不泥古，在几十年临床实践中对其有诸多发挥，逐渐形成了自己独特的风格，凡临症必从整体出发，从实际出发，针对发病季节、居处环境、当地气候、患者劳作性质、性别年龄和情志状态等加以考虑和斟酌，处方遣药合于法度，兼纳个人心得，以复法论治，每收良效。

（责任编辑：骆欢欢）

R684.3；R249

A

0256-7415（2016）06-0214-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.094

2015-12-30

王君鳌（1972-），男，副主任医师，研究方向：骨与关节退变。