膀胱软镜用于清除经皮肾镜术后残留结石疗效分析

杨剑辉，周酉枫，翁锡君，张曙伟，翁国斌

膀胱软镜用于清除经皮肾镜术后残留结石疗效分析

杨剑辉，周酉枫，翁锡君，张曙伟，翁国斌

目的探讨膀胱软镜在治疗经皮肾镜取石术（PNL）后残留结石的临床疗效及患者耐受。方法回顾性分析23例采用膀胱软镜清除PNL术后残留结石患者的临床资料。结果所有患者手术均获成功，手术时间23～76 min。8例患者术中一次取尽残留结石，留置双“J”管，封闭肾造瘘口；11例术后第二天复查腹部平片未见4 mm及以上结石，判定无残石，拔出肾造瘘管；3例联合体外冲击波碎石，复查结石排出；1例肾上盏结石术中未找到，仍残留。一次性取出残石率83.6%（19/23），总有效率95.7%（22/23）。术中、术后无明显出血、疼痛及不良反应，术后无需卧床休息。结论膀胱软镜治疗PNL术后残留结石具有安全、清出残石率高、患者耐受性好及经济方便等优点，值得临床推广。

膀胱软镜；经皮肾镜；肾结石

随着科学技术的发展，经皮肾镜碎石取石术（PNL）逐渐成为治疗肾结石的主要方法，PNL治疗上尿路结石具有清石率高、微创及恢复快的特点，但该手术方式存在一定的结石残留率［1］，这与结石的复杂性、解剖异常等因素相关，也因肾镜前端不可弯曲，视野及摆动幅度有限，与通道平行的肾盏结石不易处理有关，因此需要另外的设备来弥补这一缺陷。本研究采用膀胱软镜用于清除PNL术后残留结石，疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集宁波市泌尿肾病医院2009年10月至2014年1月收治的肾结石患者23例，其中男18例，女5例；年龄24～67岁，平均47岁。1例为双肾多发结石，5例术前合并感染，3例因一期PNL术中出血较多，视野不清，终止手术；23例均PNL术后复查腹部平片初步评估残石位置、形状、大小及数目等，并复查尿常规、血常规、肾功能及凝血功能，其中5例行肾盂顺行造影进一步评估残石情况。常规认为＜4 mm结石为碎片，被认为是可以排除的结石，≥4 mm为残留结石。

1.2方法术前肌肉注射哌替啶针50mg。患者取俯卧位，腹部下方垫一薄枕使腰背成一平面，常规消毒铺巾，造口周围皮肤采用1%利多卡因局部麻醉，沿经皮肾造瘘管（F18减去头、尾端的双腔导尿管）置入斑马导丝至肾集合系统，拔出肾造瘘管，沿斑马导丝筋膜扩张器扩张通道至F20，并放入F20Peel-away鞘至肾集合系统，膀胱软镜从鞘内进入肾盂肾盏，并逐一检查，重点为术前腹部平片提示有结石位置，观察结石位置、大小、形状、数目，用取石篮取出残石，若结石偏大或取石篮取出困难者，经膀胱软镜导入200 m钬激光光纤，行钬激光碎石术（功率20～30 W，能量0.5～1.2 J，频率6～12Hz）将结石击碎后再取出或配合灌注泵的脉冲水流冲出碎石。常规顺行放置F5-6双“J”管，视取石情况放或不放置F18减去头、尾端的双腔导尿管作为肾造瘘管，术后留置尿管1 d。

2　结果

23例患者中，8例患者一次取尽结石，留置双“J”管，封闭肾造瘘口，11例术后第二天复查腹部平片未见4 mm及以上结石，认为无残石，无需取石，拔出肾造瘘管，一次性取石率83.6%（19/23），19例均2周后拔出双“J”管；3例联合体外冲击波碎石，复查结石排出并拔出双“J”管；1例肾上盏结石术中未找到，仍残留，有效率95.7%（22/23）。手术时间23 ～76 min，平均38 min，术中、术后无明显出血、疼痛及并发症，术后无需卧床休息，患者耐受性好。

3　讨论

目前治疗肾结石的方法有体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石取石术（PNL）、传统开放手术、输尿管软镜碎石术，对于多发、复杂肾结石的治疗，PCNL仍是临床最优选择［2］，但其不良反应仍不容忽视［3］，尤其出血及结石残留。孙友文等［4］研究认为残石的原因有结石的复杂性、自身解剖异常因素、术中出血影响视野；操作者经验、技巧及腔内手术本身的局限有关。残石可导致结石增大、术后梗阻，感染、再发和肾功能严重损害［5］，而残留的结石被认为是结石复发的首要原因［6］。单通道经皮肾镜由于角度问题，有时很难达到结石位置，特别是肾盏结石，如果强行过度摆动工作通道取石，易引起通道肾实质及肾盏颈部位撕裂，造成大出血［7］，影响手术视野，严重者危及生命，所以有时需要介入治疗肾血管栓塞或肾切除，造成有效肾单位减少或肾功能丢失。因结石多发、分支多或分布分散，杨增悦等［8］采用双通道或多通道PNL以提高结石清除率。但是多次穿刺、扩张增加肾实质、肾血管的损伤，增加了出血风险。Akman等［9］研究认为多通道的出血风险是单通道组的2.77倍，樊胜海等［10］研究亦显示多通道组出血风险是单通道组等2.87倍。多通道 PNL同时增加了手术难度和患者经济负担。

膀胱软镜应用于肾结石的治疗，能减少PCNL穿刺通道的数目，减少出血及手术风险，可以弥补单通道的不足，膀胱软镜前可向前弯曲210°，向后弯曲120°，工作通道2.2 mm，可配以套石篮、异物钳、200m钬激光光纤，可以取石碎石。从解剖学角度讲，膀胱软镜经肾盂径路可到达各个肾盏，结合取石篮、钬激光能大大提高PNL术后残留结石的取尽率，笔者认为有以下优点：（1）膀胱软镜通道与F20经皮肾镜通道一致，无需另穿刺形成工作通道，减少肾实质损伤及术中、术后出血；（2）膀胱软镜末端可较大幅度弯曲，灵活转动，通过调节镜子前端角度及转动镜身就能轻易进入各个肾盏发现硬镜处理困难的结石，配以取石篮、200m钬激碎石取石术，无需压迫和暴力操作，极少损伤肾实质及肾盏颈，损伤小、出血少，视野清晰，操作安全、方便。（3）膀胱软镜比输尿管软镜视野宽，易发现结石，操作通道大，可以直接取石，缩短手术时间，内径大，冲水速度快，视野清楚，不增加肾盂内压［11］，减少灌注液外渗，并发症减少；对输尿管无损伤；（4）患者采用局部麻醉，降低麻醉风险；哌替啶肌注，患者几乎无痛，耐受性好，安全、有效，经济实惠。（5）二期手术可缩短单次手术的操作时间，可明显减少术中出血［12］。樊胜海等［10］研究认为二期取石与一期取石出血差异有统计学意义。术中笔者发现膀胱软镜不易控制和固定角度，操作时有时比较费时；钬激光碎石时可能移位造成损伤；对于无肾盂积水的肾结石，膀胱软镜操作空间较小，膀胱软镜转动时易损伤肾盂黏膜，造成渗血，影响术中视野，增加了手术难度。

总之，膀胱软镜治疗经皮肾镜术后残留结石安全、疗效好、患者耐受性好，既能弥补单通道PNL的不足，为PNL手术并发症诸多难题提供了一种可行的解决方案，也拓展了膀胱软镜的应用范围，减轻患者经济，值得临床推广。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.028

R693+.4

A

1671-0800（2016）07-0897-02

315100宁波，宁波市泌尿肾病医院

翁国斌，Email：ddwgb@aliyun.com

2015-01-16（本文编辑：吴迪汉）