胃神经内分泌癌5例报告并文献复习

刘芸，朱励民，陈力

胃神经内分泌癌5例报告并文献复习

刘芸，朱励民，陈力

目的分析胃神经内分泌癌的临床特点，提高对该病的认识。方法回顾性分析5例胃神经内分泌癌的临床资料、大体观察、病理及免疫组化结果并结合文献进行回顾性分析。结果胃神经内分泌癌临床表现不典型，术前诊断困难，确诊主要依靠术后病理及免疫组化，治疗是以手术治疗为主的综合治疗。本组病例均顺利渡过围手术期，无严重并发症发生。其中3例患者出现肝转移，分别于术后5个月、7个月、10个月死于消化道出血及全身多脏器功能衰竭，1例患者随访47个月，身体良好无复发，1例患者于7个月后失访。结论胃神经内分泌癌罕见，术前诊断困难，病理免疫组化具有重要诊断价值，治疗以手术为主，辅以放化疗及生物治疗，病理类型决定其恶性程度和预后。

胃肿瘤；胃神经内分泌癌；诊断；病理免疫组化

胃神经内分泌癌是比较少见的胃肠道恶性肿瘤，因发病率低，缺乏典型的临床特点，对该病的认识不足，术前确诊率较低。笔者对2005年1月至2014年1月收治的胃神经内分泌癌5例患者的临床进行回顾性分析，并结合文献进行，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组胃神经内分泌癌患者5例，其中男3例，女2例；年龄31～73岁，平均（56±3）岁，无并存疾病。

1.2临床表现5例患者表现为中上腹疼痛3例，腹胀1例，右上腹包块1例。发病时间3～14个月。体检：4例患者中上腹存压痛，1例患者右上腹可及5cm×6cm的包块，质硬，轻压痛。

1.3实验室检查除1例患者糖类抗原CA199（CA199）水平稍升高外，其余患者肿瘤标记物甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原CA125和CA199水平均在正常范围。

1.4辅助检查5例患者均行全腹 CT检查：胃窦部肿块1例，胃体小弯侧肿块2例，肿块位于胃体并与周围结肠分界不清1例，仅提示小弯侧胃壁增厚1例。肿块直径大小在1.5～6 cm。其中4例行超声胃镜检查：拟诊胃间质瘤。术前4例患者行胃镜检查，1例考虑胃恶性淋巴瘤，2例考虑良性胃间质瘤，1例见小弯侧溃疡伴坏死样组织。

1.5治疗方法本组 5例均行手术治疗，术中探查发现病变与术前辅助检查相符。2例侵出浆膜，3例胃周可及肿大淋巴结。肝脾未见占位，腹膜、肠系膜及盆腔未见转移结节。根据术中探查情况，2例行远端胃大部切除+毕Ⅰ式吻合术，3例行全胃切除+食管空肠Roux-en-y吻合。其中1例术后行卡铂加多西他赛化疗6个周期，其余病例都未行放化疗。

1.6术后病理均为胃神经内分泌癌，其中低度恶性1例，中度恶性2例，高度恶性2例，淋巴结转移4例。免疫组化：嗜铬蛋白A（CgA）（+）5例，突触素（Syn）（+）5例，神经元特异性烯醇化酶（NSE）（+）5例，CK（+）3例。TNM分期：II期2例，III期3例。

1.7结果本组病例均顺利渡过围手术期，无严重并发症发生。其中3例患者出现肝转移，分别于术后5个月、7个月、10个月死于消化道出血及全身多脏器功能衰竭，1例患者随访47个月，身体良好无复发，1例患者于7个月后失访。

2　讨论

胃肠道神经内分泌癌源自消化道鞍前体摄取脱羧系统细胞肠嗜铬细胞，具有复发转移的潜能，好发于胃肠道，占胃肠道恶性肿瘤的0.4%～1.5%［1］。神经内分泌癌也称为类癌或嗜银细胞瘤，属APUD肿瘤，具有分泌生物活性多肽类激素和神经介质的功能。随着对本病认识的提高及一些现代诊断程式如内镜、免疫组化等的运用和普及，胃神经内分泌癌在消化道神经内分泌癌所占比例从 2.25%增至5.85%［2］，占胃恶性肿瘤的0.2%。

胃神经内分泌癌临床表现主要包括肿块、内分泌表现和恶性肿瘤转移征象等3个方面。一般早期无症状或仅有非特异性上消化道症状。随着病情的进展，可出现上腹部不适、隐痛、食欲减退和呕血等症状，如侵犯食管下端还可出现吞咽梗阻感。神经内分泌癌的术前诊断主要依赖于典型的类癌综合征---皮肤潮红、腹痛、腹泻及哮喘等症状。文献报道与神经内分泌癌相关的类癌综合征的发生率为0～2%，出现此类症状者往往提示有类癌的扩散，如肝转移［3］。本组患者仅表现为上腹部肿块伴中上腹疼痛，这可能与肿瘤细胞中内分泌颗粒生物活性低或无功能有关，属于非功能性APUD肿瘤。

术前胃镜检查是早期诊断胃神经内分泌癌的重要手段，但由于胃镜活检组织取材小且肿瘤组织常有异质性，胃镜检查阳性率低。镜下形态和低分化腺癌或恶性淋巴瘤等有时难于区分，易被误诊［4］。为提高早期胃镜检查的准确率，对临床怀疑胃神经内分泌癌的患者，取活检标本时需注意标本量要取准、取够并够大，深度要达到黏膜肌层［5］。

近年来，超声内镜、螺旋CT、PET和生长抑素受体闪烁扫描等先进检查方法在临床的广泛应用，显著提高了诊断水平，尤其是超声内镜能够观察消化道管壁各层次的组织学影像特征、确定术前肿瘤浸润的深度、周围邻近脏器有无侵犯以及周围有无肿大淋巴结，可以为临床治疗方式的选择提供很好的指导作用［6］。但超声胃镜不能取材活检，不能获得临床病理诊断，本组4例术前均提示胃间质瘤。

胃神经内分泌癌确诊依靠病理检查尤其是免疫组化，根据其组织结构、细胞形态及分化程度，结合核分裂象，坏死情况以及生物学行为将其分为类癌（低度恶性）、非典型类癌（中度恶性）和小细胞癌（高度恶性）三型［7］。免疫组化为神经内分泌标记，如NSE、CgA、Syn、IEU7，蛋白基因产物9.5（PGP9.5）和蛙皮素等可成阳性反应，目前应用最广泛的神经内分泌标记物有CgA、NSE、Syn，其中CgA及Syn特异性高，NSE敏感性高，但特异性不及前两者。临床上常将CgA、NSE及Syn的联合检测来协助诊断胃肠道神经内分泌癌［8］。有报道认为，在胃神经内分泌癌中，NSE阳性率为100%［9］，本组CgA、Syn、NSE均阳性。

根治性手术是治疗胃神经内分泌癌最理想的方法。术式选择依据肿瘤的大小、部位、浸润深度、有无淋巴结和远处转移等情况而定。以往认为，直径≥2.0 cm者行肿瘤根治性切除术，而直径＜2.0 cm者由于很少发生转移，仅予以局部切除已足够［10］。本组2例行远端胃大部切除+毕Ⅰ式吻合术，3例行全胃切除+食管空肠Roux-en-y吻合。术后辅助化疗是控制和消灭残存及微小转移灶的重要措施。辅助化疗可用替吉奥（S-1）为主的方案，如S-1+奥沙利铂和S-1+紫杉醇，或者选用紫杉醇（或多西他赛）+卡铂，或直接EP（顺铂+VP16），放射治疗和化学治疗对低分化胃神经内分泌癌效果明显，对于中、高分化的胃神经内分泌癌未发现有明显的生存益处。生物治疗能够有效改善GNEC症状，主要包括生长抑素类似物治疗和干扰素治疗。放射性核素标记生长抑素类似物治疗是利用其与肿瘤表面特异性受体结合，进行定向治疗的新方法［11］。胃神经内分泌癌预后与类型相关，类癌预后最好，文献报道5年生存率可达70%，不典型类癌次之，小细胞癌预后最差，平均生存期不足1年［12］。

胃低分化神经内分泌癌即使手术联合化疗，90%以上的患者5年内死于肿瘤复发或转移。Namikawa等［13］综合文献报道的 107例胃低分化神经内分泌癌，仅33.6%能存活超过1年。患者预后差的原因可能是早期病例很少见、肿瘤本身生物学行为恶性程度高、增殖活跃、常伴脉管浸润和神经浸润、在诊断时即伴有肿瘤转移。对于该疾病的早期诊断和最佳的治疗方案还需进一步探索和研究。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.008

R735.2

A

1671-0800（2016）07-0859-02

315200宁波，宁波市镇海龙赛医院（刘芸、朱励民）；浙江大学医学院附属第二医院（陈力）

刘芸，Email：liuyun0774@ 163.com

2015-07-12（本文编辑：姜晓庆）