急诊冠状动脉搭桥术36例临床分析

徐国栋，邵国丰，史信宝，孙乐波，周青云，郑大为，石活顺

急诊冠状动脉搭桥术36例临床分析

徐国栋，邵国丰，史信宝，孙乐波，周青云，郑大为，石活顺

目的探讨急诊冠状动脉搭桥术（ECABG）的手术指征、手术时机、手术方式及主动脉内球囊反搏（IABP）的应用。方法回顾性分析36例ECABG治疗冠心病患者的临床资料。结果围手术期死亡5例，占13.9%，康复出院31例。患者术后心绞痛症状均消失，复查超声心动图示左室收缩功能多有不同程度的改善。结论ECABG是挽救生命、缓解症状和提高生活质量的有效手段。只要适应证选择得当，对冠脉严重狭窄和介入治疗失败的患者行ECABG是安全、有效的，正确的围术期处理是提高ECABG手术成功率的关键。

急诊；冠脉搭桥术；围手术期

1　资料与方法

1.1一般资料选取2010年1月至2014年12月宁波市医疗中心李惠利医院收治ECABG患者36例，其中男28例，女8例；年龄38～73岁，平均（58.7± 11.6）岁。患者术前均经过冠状动脉造影检查确诊，其中急性心肌梗死15例，难以纠正的不稳定心绞痛15例，介入治疗失败后手术6例。患者术前均有不同程度的心绞痛症状，超声心动图检查示心脏射血分数（EF）30%～74%，平均（47.6±16.2）%，且患者术前大多伴有冠脉搭桥术的高危因素，其中合并糖尿病15例，高血压22例，高脂血症24例，脑血管意外2例，陈旧性心肌梗死病史21例，急性心肌梗死15例，心源性休克6例，术前肌酐异常12例。冠脉病变数中合并左主干病变19例，前降支系统32例，回旋支系统30例，右冠系统28例。排除需同期行左室室壁瘤、二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣手术的患者。根据纽约心脏病学会（NYHA）标准评定心功能Ⅲ级及以上33例。

1.2手术方法10例患者在体外循环支持下进行ECABG（其中2例是在常温体外并行循环心脏不停跳下，进行冠脉搭桥术；8例是建立体外循环后，在心脏停跳，并间断顺行灌注4︰1冷血心脏停搏液情况下，进行冠脉搭桥术）。另有26例是在非体外循环下，进行ECABG（术中常规使用cell-saver型自体血液回收机）。围术期使用主动脉内球囊反搏（IABP）16例，其中术前放置8例，术中放置6例，术后放置2例。

1.3观察指标 （1）术前资料：性别、年龄、身高、体质量及病史等；（2）术中资料：手术时间、体外循环和升主动脉阻断时间、心率、血压、血管活性药物用量等；（3）术后资料：监测有创动脉压、中心静脉压、心率、末梢氧饱和度、动脉血气分析、监测心肌酶谱指标，还包括血管活性药物使用情况、胸液引流情况、呼吸机及CCU治疗时间，低心排综合征、肾功能不全、其他并发症和术后EF等。

1.4统计方法采用SPSS18.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本组26例患者是在非体外循环下冠状动脉搭桥术（off-pump CABG），2例患者在体外循环下心脏不停跳冠状动脉搭桥术（on-pump-beating CABG）；另外8例患者在体外循环下冠状动脉搭桥术（on-pump CABG），其体外循环时间为83～566min，平均（150.8±89.9）min；升主动脉阻断时间为34～190 min，平均（65.7±35.6）min。远端吻合口数目2～5个，平均（3.22±0.56）个。总搭桥支数为116支，其中使用乳内动脉桥的患者为23支，大隐静脉桥93支。

围术期并发症：术后发生低心排8例，围术期心肌梗死2例，新发心房颤动9例，新发房室传导阻滞2例，心跳骤停或心室颤动4例，肢体切口感染1例，胸部切口感染3例，气管切开2例，辅助通气超过24 h 20例，肺炎9例，肾功能衰竭11例，多脏器功能衰竭4例。

围术期死亡5例，占13.9%，其中低心排综合征2例、围术期心肌梗死1例、多脏器功能衰竭2例。患者康复出院31例，出院时患者心绞痛症状均消失。术后复查超声心动图示EF35%～78%，平均（54.6±13.3）%，较术前有明显提高（=2.257，P=0.029）。

3　讨论

冠状动脉搭桥是一种有效治疗冠心病的外科方法，择期冠状动脉搭桥手术病死率已降到3%以下［1］。而急诊冠脉搭桥患者因术前准备仓促，患者病情危重，术前心功能较差，抗凝药物应用等，手术风险要比择期冠脉搭桥手术高，围术期病死率高达3%～20%［2］。

3.1手术的适应证主要：（1）内科治疗不能控制的不稳定心绞痛和非ST抬高的急性冠脉综合征患者，伴有左主干或相当于左主干明显狭窄；（2）ST抬高的急性冠脉综合征患者，其血管病变符合CABG并反复心绞痛发作、或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）失败并反复心绞痛发作；（3）合并室壁瘤、室间隔穿孔及腱索断裂出现心源性休克；（4）PCI失败并伴有心功能不全或急性冠脉综合征的高危患者［1］。本组康复出院31例，取得了较好的效果，笔者认为对此类患者应积极采取急诊手术治疗。死亡5例，其中有2例为大面积心梗合并心源性休克的患者，病死率高达50%，因此对于大面积心肌梗死并发心源性休克一般不考虑手术。

3.2手术时机的选择急性心肌梗死发生6 h以内一直被认为是ECABG的最佳时间，早期手术干预可限制心肌梗死范围的扩大和心室重构，限制室壁瘤形成。多项研究表明，24 h内手术病死率明显升高［3-4］。本文死亡的5例患者中有3例为急性心肌梗死发生的24h内手术，病死率高达20%。因此，对于急性心梗的患者，如缺乏ECABG手术的绝对适应证，如心脏结构性并发症或持续加重的心肌缺血，尽量维持至3d后行冠脉搭桥术，对于提高手术成功率是有利的。

3.3手术方式的选择越来越多的研究表明，off-pumpCABG疗效良好，患者病死率和并发症发生率低于 on-pump CABG［5-6］。本组5例死亡的患者中有1例是在非体外循环下手术，另有4例是在体外循环下手术，其中1例病情较重的患者，开始选择了非体外循环的方式，由于手术中间突发室颤而紧急转为体外循环下手术，术后患者因低心排导致死亡；其余患者都选择了合理的手术方式。因此，只要病情和条件允许，应首选offpump CABG，对于病情较严重的患者，患者心功能差，病死率较高［7］，应果断选择体外循环技术。

3.4IABP的应用IABP被认为能提供冠脉搭桥患者在术前和围术期有效的血流动力学支持［8］。本文16例患者中应用了IABP辅助，取得良好效果。目前认为应及时和适时使用IABP，特别是对于急性心肌梗死的患者，使用IABP的指征更应放宽，一旦出现心功能不全或早期心源性休克表现，应尽早使用IABP。综上所述，急诊冠脉搭桥术是挽救内科无法控制的急性心肌缺血、梗死和冠脉损伤的有效方法，及时并选择有效的手术方式是保证手术成功的关键。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.014

R541.4

A

1671-0800（2016）07-0870-03

315041宁波，宁波市医疗中心李惠利医院通信作者： 徐国栋，Email：xuguodong5306750@qq.com

近年来，我国冠心病发病率呈逐年上升趋势，作为危重冠心病患者的重要抢救措施，急诊冠状动脉旁路移植手术（ECABG）得到越来越多的应用。本文回顾性分析36例ECABG患者的临床资料，报道如下。

2015-10-10（本文编辑：孙海儿）