努力提高消化道早癌的检出与诊断水平

丁小云，蒋海忠

努力提高消化道早癌的检出与诊断水平

丁小云，蒋海忠

1　我国消化道癌的发病现状

我国是消化道肿瘤的高发国家，胃癌、食管癌、结直肠癌是我国发病率位列前 5位的肿瘤。我国2015年胃癌新发病例约67.9万，死亡约49.8万，虽然其发病率有所下降，但新发和死亡病例均占全世界的40%，降低胃癌的发病率和病死率仍然是目前亟待解决的重大问题。食管癌的发病率在世界范围内居恶性肿瘤第8位，在我国则居第4位，2015年新病例约47.8万，死亡约37.5万。结直肠癌在西方国家是最常见的癌症，也是癌症死亡的主要原因之一。随着我国生活水平的改善和饮食结构的改变，近年来结直肠癌的发病率呈明显上升趋势，我国的大肠癌发病率以4.71%的速度逐年递增，远超2%的国际水平，2015年新发病例37.6万，死亡19.1万。除了当前我国消化道癌的高发状态，另一重要问题是我国发现诊断的消化道癌大多是中晚期癌，治疗预后往往较差，患者5年生存率不高，如进展期胃癌即使接受了以外科手术为主的综合治疗，5年生存率仍只有30%～40%，而进展期食管癌5年生存率则更低。

2　当前我国消化道早癌检出率低的原因

我国的消化道早癌的诊断率明显低于日本、韩国及美国等一些发达国家。日本的早期胃癌诊断率达到70%以上，韩国也达到了50%，而我国早期胃癌诊断率，根据不完全资料统计，虽然近年来有所提高，但可能也只有15%不到。而早期食管癌和结直肠癌的诊断率可能还要低一些。造成目前我国消化道早癌诊断率低的原因有多方面，如患者的原因、医生的因素，甚至国家经济、人口以及政府财政和政策的问题。

2.1缺乏系统的消化道癌筛查体系具有系统的消化道癌筛查体系是先进国家消化道早癌诊断率高的主要原因，这些国家都实施了政府层面的全国范围筛查计划。日本和韩国早在二十世纪60年代和90年代就开展和建立了全国范围的早期胃癌的筛查项目，主要采用上消化道气钡造影和内镜检查，取得了很好的成效。日本每年普查人数达（300～500）万，每年发现胃癌3 000～6 000例，发现率约为0.12%，其中早期胃癌近年来达到70%以上。韩国2009年筛查目标人群包括40岁以上6842209人，2328715接受胃镜或上消化道钡餐造影，其中胃镜筛查者达56.3%。

2.2大众消化道癌防治知识缺乏及主动内镜检查意识薄弱有症状才就诊、找医生检查的传统观念在我国仍然十分牢固，特别是对内窥镜检查，很少有患者没有相关症状和检查提示而来进行内镜检查。由于早期消化道癌缺乏特异的症状和体征，一旦出现症状才进行内镜检查诊断出的消化道癌大多数属中晚期。虽然随着我国经济生活水平的提高，人们对健康的认识和健康检查的意识有所提高，定期体检人群逐步增多，但大多数仍然只愿意接受常规血液、体液、彩超及CT等无创检查，对胃肠镜检查还有一种恐惧心理，导致体检中胃肠镜检查率低。但是，目前消化道肿瘤诊查尚缺乏理想的标志物，内镜检查是发现消化道肿瘤的唯一直接手段。

2.3医生内镜检查还不够规范，对消化道早癌诊断水平及经验有待提高由于我国缺乏系统的内镜医生培养体系，国内内镜医师培养基本采用以“师傅带徒弟”的模式，且缺乏可遵循的统一规范的内镜检查标准，因此内镜医生在内镜检查及操作水平方面参差不齐。由于国内内镜检查大多集中在二、三级医院，单位时间内检查患者人数多，内镜检查术前准备欠充分，检查时间往往较短，导致检查不够细致，其次内镜医师对消化道早癌的认识和重视不足，检查过程中消化道早癌漏诊潜在的可能性较高。有报道即使在日本，胃镜检查操作经验＜10年的内镜医师胃癌漏诊率达25.8%；操作＞10年内镜医师胃癌漏诊率仍达10%～20%。

3　提高消化道早癌检出率的对策

3.1逐步开展多种模式相结合的消化道早癌筛查工作消化道肿瘤的筛查包括普查、高危人群筛查及机会性筛查等。目前在我国要开展系统的消化道癌普查工作，受人口因素和经济条件的制约尚不可行，也不现实。当前首先还需做好机会性筛查工作，机会性筛查属于一种被动性筛查，即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查结合起来。在患者就医过程中，对具有高危因素的人群根据患者高危因素、症状及相关检查的阳性提示进行筛查。吴云林报道，通过加强早期胃癌临床诊断工作，2005年上海10家医院早期胃癌检出率9.05%，2007年上海12家医院为14.06%，2010年上海瑞金医院早期胃癌检出率达22.6%。在发展中国家，机会性筛查是提高消化道肿瘤检出率切实可行的方法，经济效益比、顺从性好，是开展筛查的初步阶段，适合我国目前国情。但是它是被动性筛查，漏诊率高，对于总体人群的早期肿瘤检出率提高有限。

针对消化道肿瘤高风险人群进行筛查，即高危人群筛查，是提高早癌检出率的可行方法。目前可以根据问卷法、血清学检查及大便隐血检查筛选出消化道癌高危人群，然后进行进一步内镜检查。胃癌的血清学检查主要根据幽门螺杆菌、血清胃蛋白酶原和胃泌素 G-17检测来筛查出高危人群。但是对于我国庞大的人口基数，即使是针对高危人群进行筛查，要大规模开展，我们医疗资源仍无法负担；而且目前世界上尚缺乏简便、有效的筛查消化道癌高危人群的指标和手段。根据我国指南，胃癌高危人群包括以下几点：年龄40岁以上，男女不限；胃癌高发地区人群；幽门螺杆菌感染者；既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎及恶性贫血等胃癌前疾病；胃癌患者一级亲属；存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟及重度饮酒等）。结直肠高危人群包括：大便潜血阳性，一级亲属有结直肠癌病史，以往有肠道腺瘤史，本人有癌症史，有大便习惯的改变；符合以下任意2项者：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑、有报警信号。高危人群筛查是一种可以在我国局部范围内逐步开展的筛查模式。

3.2加强消化道癌早诊早治健康宣教要在全社会推广普及消化道癌防治知识，特别是消化道癌早诊断、早治疗的意义，各级医院、社区服务中心的医生积极主动向患者宣教胃肠镜检查重要性及内镜检查相关知识，消除人群对内镜检查恐惧心理，并通过多种媒体形式普及消化道早癌相关知识，提高人群对消化道癌早期诊断的意识。总之，要全社会，特别是医务人员，重视消化道癌早诊早治工作。

3.3规范化的内镜检查对提高消化道早癌检出的必要性

3.3.1良好术前准备充分的术前准备是进行安全有效的内镜检查的前提。内镜检查前先了解病史及检查目的等。检查前给予必要的祛泡剂如二甲硅油、西甲硅油，有条件口服链酶蛋白酶等去黏液剂。术前给予丁溴东莨菪碱等减轻胃肠痉挛，也对检查有益，而地西泮注射也可减少患者检查反应。内镜检查反应大或明显恐惧者可选择在麻醉师配合下使用静脉镇静或麻醉，以提高受检者对内镜检查的接受度，而且检查过程中内镜医师也可以从容细致地观察。肠镜检查患者肠道准备非常重要，肠道准备清洁是内镜检查发现早期肿瘤病变，减少漏诊的必要条件。

3.3.2规范化的内镜检查上消化道内镜检查在内镜直视下观察咽部，进入食管后开始循腔进镜，食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部、直至十二指肠降段。然后退镜，依次从十二指肠降段、十二指肠球部、幽门、胃窦、胃角、胃底、胃体逐步细致观察，同时留取清晰图片。一次胃镜检查要拍摄到每个部位，一般至少要留取24张照片，目前国内专家多推荐保留40张图片。下消化道检查在良好肠道准备情况下进境至回肠末端后缓慢边退镜边观察，注意观察肠瓣后面区域，尽可能保持无死角观察。对于直肠近肛门处不易观察者可予以反转镜身观察。国内外研究认为延长退镜时间可以增加结直肠息肉的检出率，目前推荐结肠镜检查时退镜观察时间不低于6 min，有研究认为退镜观察超过8 min可显著提高息肉检出率。检查过程中不仅可以观察消化道全貌，还需重点观察如黏膜色泽改变、表面血管分布状态变化、黏膜隆起及凹陷改变，要注意消化道蠕动及内腔的形状等。如发现病变应描述病变部位、大体类型及大小范围等，必要时予喷洒化学染色剂、电子染色以及放大内镜等进一步检查观察。对可疑病变应进行病理活检。

4　内镜新技术及新方法的应用可提高消化道早癌检出和诊断率

4.1色素内镜它是一种通过内镜下对病灶喷洒染料观察消化道黏膜病变的一种方法。常用染料有亚甲蓝、卢戈氏液、靛胭脂、刚果红、甲苯胺蓝及醋酸等。亚甲蓝是一种可以被消化道黏膜吸收的深蓝色染料，可使肠化生组织着色深染。卢戈氏液可与正常上皮内的糖原起反应变为棕色而肿瘤组织不着色，可以清楚地显示出病变的大小和范围，一般用于食管的检查。靛胭脂是一种不被消化道黏膜着色的深蓝色染料，可沉积于黏膜皱襞和凹窝之间，清楚地对比出黏膜的凹凸变化及其立体结构。甲苯胺蓝是一种可与肿瘤细胞DNA结合的蓝色染料，肿瘤细胞的细胞核物质数倍于正常细胞，因此可被深染。色素染色后可在病变与正常黏膜形成鲜明对比，更清晰地显示病灶的轮廓和范围。因此色素内镜可以提高病变的检出率及内镜活检阳性率。当单一色素染色观察病灶不满意时可考虑双重或多重染色，有研究发现在胃内予靛胭脂和醋酸的混合物染色后显示出色泽发红病灶常提示早期胃癌。

4.2电子染色内镜内镜窄带成像技术（NBI）是一种非侵入性的光学技术。在普通白光内镜前端安装特定的滤光片，通过滤光片留下窄带光波。其中415nm的蓝光穿透力弱，对黏膜层的腺体微细结构和表浅血管显示较好，540 nm的绿光穿透力稍强，对黏膜下层的血管显示较好。这样能增强黏膜表面的血管和其他结构的可见度，它的视觉效果具有获得内镜下染色同等效果。有研究表明，NBI对于食管病变的检出率明显高于白光内镜。FICE技术允许在400 ～600 nm波长范围内设定5 nm间隔的任意波长，将已获取的图像分解为多个单一波长下的分光图像，可以选用不同波长的红绿蓝三色光的组合显示黏膜不同的深度的解剖结构，有利于分析和判断病变的范围及性质。

4.3放大内镜（ME） ME指光学放大内镜，通过下压放大内镜操作杆移动内镜先端部的镜片，实现光学放大观察（一般放大50～80倍）。实际操作中在内镜先端安装一个柔软的黑帽能达到更好的聚焦。临床应用中ME常常联合NBI技术，可以清晰地显示消化道黏膜表面微结构和浅表微血管的变化。通过观察黏膜表面微结构和微血管的改变，对诊断消化道早癌有很大价值。ME-NBI观察食管黏膜IPCL分型，对诊断食管早期肿瘤病变以及病变浸润深度都有较高的敏感性和特异性。在诊断早期胃癌中多应用VS分型系统，该系统强调观察病变边界、微血管及微结构改变，对诊断早期胃癌准确性高。

4.4超声内镜超声内镜（EUS）是高频超声探头和内镜装置的组合。其结合了胃镜和超声检查的双重功能。目前有两种模式的超声探头装置：一种是探头固定于内镜先端，注入无气水后可直接探查；另一类微探头可从内镜活检钳道伸至探查部位。EUS可清洗显示消化道管壁五层结构，肿瘤组织则表现为不均质的低回声区改变，伴有正常消化道管壁层次结构的破坏。EUS可根据最深破坏层次判断胃癌浸润深度，研究显示EUS对胃癌浸润深度判断准确率达63%～88%。除了判断肿瘤浸润深度，EUS尚能显示胃癌周围淋巴结肿大情况。目前 EUS常用于早期消化道肿瘤内镜下治疗评估病灶的可切除性。

4.5共聚焦激光显微内镜共聚焦激光显微内镜是共聚焦激光扫描显微镜和传统电子胃镜的结合体，

不仅可以肉眼观察消化道黏膜病变，亦可获得消化道黏膜放大1000倍的横切面图像，使得内镜医师对可疑病灶进行实时模拟组织学诊断，实时获取消化道黏膜表面及表面下结构的组织学图像。它对于消化道疾病尤其是早期胃癌等的诊断有重要价值。山东齐鲁医院应用共聚焦激光显微内镜分析早期胃癌的表面结构和深部血管，对胃癌分型诊断的敏感性为93.3%，特异性为96.1%。但其观察范围仅至黏膜固有层，有一定的局限性，因而无法判断早期胃癌的浸润深度；其次就是价格昂贵，无法普及，目前国内主要用于科学研究。

略，读者需要可向编辑部索取）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.002

R735

C

1671-0800（2016）07-0844-04

315010宁波，宁波市第一医院

丁小云，男，博士，主任医师；宁波大学医学院硕士生导师，浙江大学医学院兼职硕士生导师；宁波市医学会消化分会主任委员，浙江省医学会消化分会常务委员、中国医师协会消化分会委员；承担课题7项，发表论文40余篇。Email：dyyyding@126.com

2016-07-01（本文编辑：姜晓庆）