外科实习教学面临的挑战及对策

艾　飞，刘　霞，李忠礼（贵阳中医学院：．第二临床医学院外科教研室；．基础医学院，贵州贵阳55000）

外科实习教学面临的挑战及对策

艾飞1，刘霞2，李忠礼1
（贵阳中医学院：1．第二临床医学院外科教研室；2．基础医学院，贵州贵阳550002）

【提要】高校教育规模的扩大及医学专业的细化对传统通科轮转实习教学带来了很大挑战。在外科实习教学中调整教学方式、制订切实有效的措施保证实习教学质量是迫切需要解决的问题。近年来，在外科实习教学中强调带教教师专业和教学能力的培养，采用以导师制为主线，以“以问题为基础的学习”教学模式不仅让学生贯通知识和拓宽知识面，而且使外科实习生临床教学质量得到较大提高。

外科学/教育；临床实习；教学

外科学是医学生的一门重要临床学科，在实习中培养良好的外科临床思维能力和熟练的基本操作技能对医学生的成长和成功至关重要［1］。然而随高校教育规模不断扩大，近十余年来临床实习生数量始终处于一个高水平状态，临床实习教学负荷明显增大。而同时每年毕业生人数不断递增、严峻的就业形势也导致实习生精力投放发生了变化；另一方面随医学科学技术水平的提高、治疗理念的不断革新，“专病专治”已成为新的治疗模式，外科学也向自己的亚专业不断分科、分组，专业的细化对传统通科轮转实习带来了很大影响。面对这些挑战，在外科实习教学中如何调整教学方式、制订切实有效的措施保证实习教学质量成为迫切需要解决的问题。为此，本文就目前外科临床实习教学面临的挑战，结合本院的一些教学改革进行初步探讨，进而寻找解决对策。

1　外科实习教学面临的挑战

1.1教学资源的相对匮乏近十余年来各地医学院校每年扩招，而具备临床教学资质的医院却无明显增加，庞大的实习生数量明显增加了临床教学的压力。每名带教教师由原来的一轮带教1～2名学生变化到一轮带教3～4名学生或更多，实习生跟随教师参与实际操作的机会相对减少，容易打击实习生的学习积极性。造成有些学生理论知识讲得头头是道，实际操作却很生疏，甚至连无菌操作、打结、剪线等基本操作技能均不能较好地掌握；另一部分实习生在主动性上则受到挫败感，每天只粗糙地完成病历、病程记录，毫不关心其他的临床工作，这样的外科实习质量是可想而知的［2］。

1.2实习生精力分散实习1年后即将面临就业，面对就业的严峻形势部分实习生不得不早早联系用人单位，频繁请假考试、面试，使本来就短暂的实习时间更加缺乏；另一部分实习生选择了继续读研深造，实习的大部分时间和精力均花在看书复习中，将临床实践放到一个很次要的位置。而纵观其效果不难发现一部分住院医师、研究生根本不能较好地胜任临床工作，从而可知临床实践的重要性。

1.3外科学的亚专业分化对实习教学的影响继外科学三级学科分化后各专科依据病种又进行了亚专业分化。以普通外科为例，普外科是外科学基础，而今按病种又分化为肝胆外科、胃肠外科、甲状腺外科及乳腺外科等，很多专科还在科内施行了进一步的专业分组。这种模式的形成对实习教学带来了较大的难题。实习生进入临床后由教学秘书进行随机分组，进入胃肠外科、甲状腺外科或肝胆外科等，科内再次分配，进入不同的亚专业组。由于实习时间的局限，实习生不可能在所有科室进行轮转，在外科实习的3个月中只能选择科室进行实习，导致实习生不得不顾此失彼，即便在同一个科室里实习也可能因为亚专业组的不同，跟随带教教师面对的仅限于该亚专业组的知识，对其他亚专业组知识知之甚少或一无所知，一个科室轮转结束后仅能熟悉一两种疾病，对外科其他常见、多发病甚至还未开始了解就已结束了该科室的实习，知识的掌握受到了明显局限，教学质量自然难以达到预期要求。学科的专业分化对传统的实习教习模式带来了严峻挑战［3-4］。

2　教学方式的改革与对策

2.1加强教师队伍的教学能力和与学生的沟通能力教师在教学环节中占有主体地位，在临床教学中身教重于言教，要求学生做到的教师首先应该做到，这样学生才能学有榜样、学有目标［5］。近年来，本院先后派送多名教师到贵州师范大学进行培训，只有经过学习、通过考试、有带教意识的教师才能参与带教。同时注重沟通能力的培养，包括两方面：（1）教师与学生的沟通能力，带教教师要善于了解学生的内心动态，激发其主动性，让学生感受到应成为与教师站在一条医疗工作线上的共同体；（2）培养实习生与患者的沟通能力，实习带教中除对患者生理方面的检查、治疗外还有责任教会学生全方位了解患者的疾苦，探索患者内心深处的需求与矛盾，进而从深层次提升其理解能力，沟通能力，以达到为患者提供高质量医疗服务的目的。这也是其职业道德观形成的重要阶段。

2.2实习生导师制的引导与监督外科学是一个理论和操作性突显的学科，外科学习培养需要一个循序渐进的过程，从简单的临床基本操作技能，如换药、拆线、拔管、胃肠减压等到手术设计、手术操作及微创手术，学生只有从简单的操作开始才能逐步向相对困难的操作过渡［6］。随着外科亚专业的不断分化，临床科室逐渐增多，实习生进入临床后频繁地在各科室轮转，面对的知识众多，每个专科实习时间又相对减少，致使很多知识来不及消化且不易抓住重点，学生得不到足够的动手实践机会，对外科疾病也是管中窥豹，几个月的外科临床实践往往难以收到满意效果。作者所在外科教研室自2007年起试行了本科实习生导师制。由对外科感兴趣的学生选择外科导师。导师的职责是引导实习生的兴趣、制定学习计划、督促学习进展、与学生在学习和思想动态上进行交流及引导学生参与一些科研课题的实施。导师制的实施让导师可以与学生长期交流沟通，增加对手术解剖、技能操作的认识，增加外科实践机会，能更多地激发学生的兴趣，培养专长，收获更多的知识［7］。

2.3以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）教学模式在临床带教中的实施有别于传统的说教式教学，PBL教学模式，即“基于问题的学习”在促进实习生的学习兴趣、发挥主观能动性、提高临床综合素质等方面具有较大的优越性。近年来，作者所在的普通外科在对实习生的临床教学中引入该模式。对每期轮转的实习生定期进行小讲座和教学查房。小讲座由教师承担，讲述外科常见病的诊治，温习及强调知识要点。而教学查房则采取PBL模式，每次就具体的一个常见、多发病例让实习生通过查阅资料、体格检查、现场讨论的方式提出问题、分析问题、解决问题。最后由教师根据学生讨论、分析情况归纳总结，整个教学环节以学生为中心［8］。对同一知识反复的灌输未必能收到良好的效果，因为教师不能充分了解实习生对该知识能理解多少、有何疑问、在临床中实践碰到什么困难？采用PBL教学模式，可使实习生在综合应用所学知识解决实际问题的过程中更好地发挥主动性、积极性和创造性，加深对基本知识的理解，拓宽了知识面和思维空间，有利于临床思维能力的锻炼和思维逻辑性的培养，也反映了对该知识的把握度和实用度；而教师的归纳总结能起到画龙点睛的作用，事半功倍［9］。特别针对普外科急腹症的诊断与鉴别诊断、诊疗计划的制订具有良好效果。

总之，在近几年的外科实习教学中强调带教教师专业和教学能力的培养，采用以导师制为主线，以PBL教学模式让学生贯通知识、拓宽知识面，使外科实习生的临床教学质量得到了较大提高。然而教育模式和医学在不断发展，在不同的新形势下如何因时制宜、因校制宜地调整教学模式仍需要不断地探索和总结。

［1］何宋兵.PBL教学在培养外科实习生临床思维中的作用［J］．中国医药科学，2012，2（11）：128.

［2］刘浩，高琴，陈进才，等．临床五年制医学生普通外科实习的现状和思考［J］．西北医学教育，2007，15（4）：732-734．

［3］刘洪彬，文灿．外科手术学基础教学方法探讨［J］．局解手术学杂志，2009，18（3）：152．

［4］唐波，彭志红，余佩武，等.普通外科亚专业分组对实习教学的影响及对策［J］．局解手术学杂志，2010，19（2）：138．

［5］王槐志，别平，王曙光，等.如何培养外科实习生的临床思维能力［J］．重庆高教，2009，22（1）：65-66.

［6］殷自振．普通外科实习带教体会［J］．中国现代医生，2011，49（20）：122-123.

［7］李凡，张安平，童卫东，等.胃肠外科临床实习生导师制的初步实践和探索［J］．局解手术学杂志，2013，22（3）：329-330．

［8］王莲香．PBL教学模式在外科学实验教学中的应用［J］．中国高等医学教育，2008（6）：23-24．

［9］黄华兴，沈历宗，肇毅，等．PBL与LBL相结合在基础外科学实践教学中的应用［J］．南京医科大学学报：社会科学版，2011，11（3）：227-229．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.06.058

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1009-5519（2016）06-0943-02

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