骨折内固定术后感染原因分析及治疗策略

胡建锋，王彩霞，谢培钧，王春晓天水市中医医院，甘肃 天水 7400；天水市卫生学校

骨折内固定术后感染原因分析及治疗策略

胡建锋1，王彩霞2，谢培钧1，王春晓1
1天水市中医医院，甘肃 天水 741020；2天水市卫生学校

目的：查阅近年相关文献，总结骨折术后感染原因，归纳具体治疗措施。方法：分析近年骨折内固定术后感染患者相关文献，总结骨折内固定术后感染的原因及对策。结果：骨折内固定术后感染原因是多方面的，通过各方面原因分析为骨折术后感染的控制和预防提供参考依据。结论：对骨折内固定术后感染干预的关键是做到早发现、早治疗，通过合理使用敏感抗生素，严格遵循无菌操作技术，规范侵入性操作，提高机体抵抗力，可减少骨折术后感染发生率，提高患者的预后。

骨折内固定；感染；原因分析；外科治疗

近年来，骨折内固定技术临床应用广泛，虽然在操作过程中目前已具备先进的手术设备和所必备的无菌条件，但骨折术后感染作为严重的并发症，在临床中仍具有较高发病率，其发病率为5%～20%［1］，严重影响患者术后康复效果［2］，因此，骨折术后感染的早期诊断显得尤为重要，一旦感染，治疗棘手，成为临床难题［3］，据报道［4］，血清降钙素原及C反应蛋白均可诊断骨折术后感染，现通过对骨折内固定术后感染原因的分析，提出具体的临床外科治疗建议。

1　原因分析

耿琳等［5］研究认为骨折内固定术后感染是由多种原因导致的，包括手术操作技巧、创口大小及污染程度、手术室无菌环境、手术时间长短、患者自身健康状况：如是否合并其他部位感染、慢性疾病营养状况、年龄、肥胖、糖尿病等均可增加感染风险。陈慧华等［6］研究认为骨折术后切口感染是多方面原因造成的，但最主要为患者及医源性两方面。为此，在临床上，当患者发生骨折术后感染，要正确分析其具体原因。现就患者和医源性两方面做进一步的阐述。

1.1患者自身因素

1.1.1严重的合并伤直接的高能量损伤可造成肢体软组织广泛损伤，合并闭合或开放骨折。若伤口开放，骨与软组织坏死概率显著升高，致病菌污染的风险也会相应升高。骨与周围组织的损伤程度越高，在进行固定时局部骨坏死和细菌污染的风险越大。程天民等［7］研究认为：源于创伤或创伤合并感染者占72.20%，说明严重的组织挫伤坏死或污染严重而导致感染率明显增加，其原因是当局部发生严重创伤时，伴有局部皮肤、软组织挤压，局部软组织损伤严重，在感染的临床风险因素中，其中就包括严重的软组织损伤［8］。合并其他基础疾病：如内分泌、血液系统疾病等，使得机体的抵抗力下降，增加了患者术后切口感染的机会［9］。翁红妹等［10］认为机体抗感染能力下降，容易致骨折术后感染的发生。

1.1.2开放性骨折在开放性骨折中，60%～70%的会被细菌污染，容易诱发感染［11］，其常见于车祸伤、重物压砸伤。继发于感染的风险与软组织的损伤程度有较大关系［8］，受损的软组织吸收大量能量，开放性骨折形成的瞬间，患者往往因保护反应，使得已伸出伤口外的骨组织在受到污染后回缩入伤口，又因伤口部位的瞬间负压，使更多细菌进入伤口，细菌侵入伤口后，经过一定时间，开始繁殖，产生毒素，使局部组织由污染转化为感染，任何污染均可导致感染发生，并沿着内固定物表面和暴露的骨折散放［11］。软组织损伤广泛或高速能量所致的损伤造成局部抵抗力下降是引起感染的主要原因，尤其是开放、粉碎性骨折和多发骨折［12］。

1.2医源性因素邢红英等［13］研究表明，骨折术后医院感染率为3.5%，其中手术部位感染占首位，骨折术后感染在骨科患者中易出现，是多因素所致。感染预防管理、病区环境、手术消毒措施、术者操作的熟练程度，手术时间长短、合理应用抗生素均是防治医源性感染的重要环节。

1.2.1手术时机把握不严格对于开放性骨折，原则上8小时内处理时间最佳［14］。王洽君等［15］认为损伤至手术时间8小时，在调查394例患者中感染率为12.4%，损伤至手术时间小于8小时，在调查498例中感染率为5.2%。陈慧华等［6］研究认为手术时间小于90分钟，343例患者中感染率为1.75%；90～180分钟，80例患者中感染率为3.68%；大于180分钟，288例中感染率为5.21%。说明手术时机把握不严格，手术时间长，术后感染率加大，其原因是患者携带细菌的可能性变大。

1.2.2清创不彻底伤口内异物或失活组织残留，软组织严重损伤，术者在手术部位不能准确判断失活组织、或深部伤口未进行彻底清创等原因所致术后发生组织坏死，成为细菌繁殖的培养基，早期彻底的清创对于感染的预防较单纯应用抗生素更有效。彻底清创后创口的细菌培养阳性率明显降低［16］。因此，对于骨折合并伤口内异物及严重软组织损伤，应积极争取时间，及时清创，可有效降低术后感染率。

1.2.3骨折固定方式选择不正确或骨折端缺乏有效固定近年来，由于不合理的骨折内固定，直接导致骨折内固定术后感染不断升高［17］。因此，必须熟练掌握内固定技术，选择正确的固定方式，术中尽量采用微创手术方法。相反不合理的内固定的使用，直接导致病菌侵袭引起的感染是发病的主要因素［18］。即使正确的钢板并保留骨膜，仍会在钢板和骨组织之间的接口上形成没有血管的区域，加之骨折部位的软组织处理不当，骨膜不必要的剥离，会产生额外的骨坏死。骨折端缺乏有效的内固定，但只要内固定物能够提供稳定固定，即使有感染和金属异物留体内，骨折仍可发生愈合。即使外露的钢板也可暂时留置，待骨桥形成后再予取出。但若内固定物松动，骨折端缺有效固定，则应将之取出，改用其他固定方式，如外固定架，以提供骨折和软组织愈合所必需的稳定性，

1.2.4未及时应用抗生素骨折术后手术部位的感染是开放性骨折的常见并发症，如果一旦发生感染，可造成骨折延迟愈合或不愈合及骨髓炎，严重者可致肢体残废，甚至危及生命。为此，为减少骨折术后感染发生率，对于骨折术后尤其开放性骨折术后应及时、有效使用抗生素。相反，如对那些开放性骨折患者未及时有效足量应用抗生素，可能发生术后感染，对开放性骨折使用抗生素药物，减少耐药菌株产生，及时检测细菌耐药情况，做好药物不良反应监测，提高用药合理性。

2　治疗方法

通过以上对骨折内固定术后感染病因的分析，说明骨折内固定术后感染是目前医疗过程中不可回避的问题，仅在感染发生之后，根据感染程度不同，采取相应措施，予以正确处理，使感染得到尽早的控制，以使骨折顺利愈合，才能最大限度地减轻患者的痛苦，节约卫生资源［19］。避免骨折术后骨髓炎、肢体残缺等严重后遗症的出现［20-21］。2.1正确的使用抗生素邢红英等［13］研究表明合理应用抗生素是防治院内感染的重要环节。但由于近年来抗菌药物的滥用，甚至盲目应用，越来越多的细菌产生了耐药性，耿琳等［5］研究认为655株病原菌革兰氏阴性杆菌为主，以不动杆菌属、铜绿假单胞菌，大肠埃希菌对头孢菌素等常见抗菌药物耐药率均较高，且存在严重多重耐药现象。根据国内资料统计［22］，手术切口感染中，革兰氏阴性菌感染率58.4%，革兰氏阳性菌感染率41.6%，金黄色葡萄球菌占据首位，表皮葡萄球菌次之。王洽君等［15］研究表明：抗菌药物合理使用者598例，29例发生感染，其感染率4.8%。而294例不合理使用抗生素中49例发生感染，感染率为15.6%。因此，在临床工作中，合理使用抗菌药物，重视病原学检查，根据细菌培养和药敏试验制定治疗方案，慎用可能会诱导细菌产生耐药，缩短抗菌药物的使用时间［23-24］。

2.2严格遵循无菌操作技术及规范侵入性操作严格执行无菌性原则，手术器械严格消毒灭菌，清创彻底，尽量减少侵入性操作的机会和时间［25］。有研究［26］认为，由于手术作为侵入性操作，可导致患者组织损伤而且由于患者抵抗力降低等继而增加了患者切口感染的风险。王洽君等［15］研究表明有侵入性操作的224例患者中感染例数为39例，感染率17.4%；无侵入性操作的668例患者中，感染例数为36例，感染率5.4%，说明术中有无侵入性操作，对术后是否发生感染具有重要的临床指导意义。因此，在临床中应当严格要求医护人员在骨折的手术中严格、熟练及规范地进行手术操作，严格控制无菌操作，并熟练对手术视野以及切口进行保护，以降低感染率。

2.3提高机体抵抗力针对老年患者要积极治疗相关基础疾病，提高免疫力［27］。任宝［28］研究表明在473例患者中合并基础疾病85例，其感染率为17.97%，419例患者中合并基础疾病30例，感染率7.16%。因此，应尽快改善高龄患者的基础疾病，加速骨折及早愈合，最终改善患者生活质量。高龄骨科患者感染率明显高于青壮年，因其免疫功能较差，多伴有严重的心脑血管基础疾病，并发感染概率更高，严重影响患者的康复预后，对老年或体弱者给以营养支持，改善患者营养状况，提高患者的免疫力，降低术后感染率。

总之，近年来由于骨折内固定器械的广泛使用导致了骨折内固定术后感染率不断升高［29］。而内固定切口感染可以造成内固定失用、骨折不愈合、慢性骨髓炎等严重并发症，如何控制术后切口感染已经成为人们越来越关注的问题［30］。总之，在临床工作中应认真分析骨折术后感染原因，重视具体环节操作，以预防为主，具备处理骨折术后感染这一复杂问题的技术，可有效减少术后感染的发生。

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Therapeutic Strategiesand Postoperative In fection Causesof Fracture Internal Fixation

HU Jianfeng1，WANG Caixia2，XIE Peijun1，WANG Chunxiao1
1 TianshuiMunicipality TCM Hospital，Tianshui741020，China；2 TianshuiMunicipality Medical School

Objective：To sum up specific therapeuticmeasures by consulting the related literature in recent yearsand summarizing postoperative infection causesafter internal fixation.Methods：The reasonsand strategiesof postoperative infection after fracture internal fixation were summarized by analyzing the related literature of the patients in recent years.Results：The reasons of postoperative infection after internal fixation was extensive，and it could provide the reference for the control and prevention of fracture postoperative infection in clinic by analyzing the reasons.Conclusion：The key pointof postoperative infection after internal fixation is to find early and treatearly，rationaluse ofantibiotics，strictly follow ing the ordersof aseptic technique，regulating invasive technique and improving body resistance could reduce the incidence of postoperative infection and raise the prognosisof the patients.

fracture internal fixation；infection；cause analysis；the treatmentof surgery department

R274.1

A

1004-6852（2016）07-0137-03

2015-05-19

胡建锋（1978—），男，硕士学位，主治医师。研究方向：骨与关节损伤的中西医结合诊治。