经尿道前列腺切除术中气体爆炸4例分析

李哲勋，朴云情， 刘 伟， 范 帅，张春影

(1.哈尔滨医科大学第二附属医院泌尿外科， 黑龙江哈尔滨 150086;2.哈尔滨市朝鲜族第一中学化学组， 黑龙江哈尔滨 150030)



·短篇与个案·

经尿道前列腺切除术中气体爆炸4例分析

李哲勋1，朴云情2， 刘 伟1， 范 帅1，张春影1

(1.哈尔滨医科大学第二附属医院泌尿外科， 黑龙江哈尔滨 150086;2.哈尔滨市朝鲜族第一中学化学组， 黑龙江哈尔滨 150030)

前列腺增生症；经尿道前列腺切除术；气体爆炸；膀胱损伤；并发症

近年来经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate, TURP)的广泛应用，其罕见的并发症即膀胱内气体爆炸的报道逐渐增多，需引起泌尿外科医师的重视。

1 病例报告

4例病例都有渐进性排尿困难病史，排便正常。尿动力检查膀胱功能正常，前列腺特异抗原(prostate specific antigen, PSA)正常，无手术禁忌证。手术用奥林巴斯等离子电切镜,电切功率为280 W,电凝功率100 W,冲洗液用0.9%生理盐水。未行膀胱造瘘。手术近尾声时，用膀胱冲洗器(Ellik)冲洗膀胱内前列腺组织碎片后(当时未重视空气进入膀胱), 再次置入电切镜精细切除残余腺体组织，同时将前列腺窝地毯式电凝。在这个时段突然闻及异常闷响。

例1：70岁。有3次尿潴留病史，彩超检查前列腺80 g。于12点处操作时出现。经检查见膀胱顶部有约1 cm裂口，患者无明显不适反应，留置尿管。手术时间95 min，切除腺体33 g。术后10 d拔除尿管。术后排尿通畅。

例2：63岁。残余尿300 mL，彩超检查前列腺76 g。于膀胱出口靠11点处处理时出现。经检查见前壁膀胱黏膜浅表出血，用电刀止血。手术时间83 min，切除腺体31 g。

例3：62岁。有2次尿潴留病史，彩超检查前列腺50 g。于膀胱腔内汽化掉电刀上附着物时出现。检查膀胱内未见异常。手术时间66 min，切除腺体20 g。

例4：53岁。残余尿100 mL，彩超检查前列腺66 g。于膀胱出口靠1点处理时发生。

检查膀胱内未见异常。手术时间81 min，切除腺体26 g。

后3例患者于术后7 d拔除尿管，术后排尿通畅，恢复良好。

2 讨 论

TURP中发生膀胱内气体爆炸极为罕见。大家公认，TURP中发生膀胱内气体爆炸,主要原因是在冲洗膀胱时进入了一定量的空气,在与膀胱内可燃气体充分混合成一定比例后,因电火花引发爆炸[1]。术中灌洗液种类不是膀胱内气体爆炸的主要因素[2]。

2007～2014年，我院发生4例膀胱内气体爆炸。4例病例是在用Ellik冲洗膀胱后(当时未重视空气进入膀胱),再次操作时发生。4例中2例经检查膀胱内未见异常，患者腹部无异常，未予特殊处理；1例膀胱黏膜出血，用电刀止血；1例膀胱有约1 cm裂口，留置尿管10 d。4例患者预后良好，未影响手术效果。结合我们的病例和文献资料总结分析如下。

气体爆炸，要有4个必要因素：可燃气、氧气、可燃气和氧气的混合比例以及火种。NING等通过体外试验对组织电切后产生气体进行分析,发现氢气占 40%～50%,氧气不超过3%。DAVIS建立体外模型试验后发现电切后组织热分解产生的气体中含有高浓度的氢气和一氧化碳[3]。术中产生的气体，是前列腺组织在缺氧条件下，由于高温电灼、组织碳化、组织受热分解产生的[1,4]。所以认为电切中产生的气体基本上都是可燃气。

可燃气有爆炸极限。爆炸极限的定义是遇火种时会产生爆炸的空气中含有该种气体的体积比范围。氢气是4.0%～75.6%，一氧化碳是12.5%～74.2%[5]。在爆炸极限以外时只能燃烧，不能爆炸。从此可以推算出：能够引起氢气爆炸时，空气体积为氢气体积的约1/3～24倍；一氧化碳是约1/3～7倍。据我们专业人员的计算：假设电切过程中产生的可燃气中氢气的体积比为40%，要使单纯该氢气爆炸，需要11.4%～90.6%体积的空气。

TURP时易引起气体爆炸的常见的误区和弊端：①担心切除过深或出血，切的薄、切的慢。切除的组织块比较细碎。甚至切一刀，止血一次。导致手术时间长，相应产气增多。担心出血盲目地将前列腺窝地毯式电凝，且我们定的电切功率高，导致术中产生气体过多。另一方面造成严重烧伤影响创面的上皮化愈合。要严格进行动脉出血，小静脉或静脉窦出血只要留置导尿管5 min即可止血。②因为组织块比较细碎，所以不易堵塞尿管。从而冲洗不认真。据作者的观察，用玻璃瓶冲洗器时冲洗球不灌冲洗液，甚至冲洗瓶也不灌满冲洗液，进入空气可达150 mL。大多数文献中提出，膀胱内气体爆炸都出现在膀胱冲洗后或者手术近尾声时(估计为膀胱冲洗之后)，但都没有说明如何控制空气进入。③为了更加充分体现微创手术的优点，术者们往往不建议做膀胱造瘘。穿刺导致的损伤是微乎其微。建议50 g以上的前列腺尽量做膀胱造瘘。④TURP后期出血不多，甚至停止灌洗液，术野也较清晰，不太影响操作。这样容易忽略放出灌洗液和气体。又精细地切除残余组织，再加盲目地地毯式电凝，气体积累越来越多。

预防膀胱内气体爆炸:①重中之重是控制用Ellik冲洗时空气的进入。②缩短手术时间，有把握的地方大刀阔斧地切除。避免盲目地毯式电凝。③应及时排空膀胱(尤其是12点附近操作时)。必要时适当按压下腹部将气体排出。④50 g以上的前列腺术中要做膀胱造瘘。⑤将手术床倾斜以冲洗液使气体与电刀隔离。但是该方法有导致膀胱内积聚更多气体的隐患。

膀胱内气体爆炸膀胱损伤程度不一。在电切手术过程中一旦出现异常响声,应立即考虑到膀胱内气体爆炸的可能。膀胱损伤程度取决于参与爆炸性氧化反应的可燃气和氧气的量与膀胱充盈而膨胀的程度及膀胱壁的顺应性。膀胱内气体爆炸所引发的膀胱损伤,处理原则同膀胱损伤。

[1] 刘洪彬,臧运江,陈强军，等. TURP中膀胱爆炸2例报告[J].中华男科学杂志,2014,20(8):766-767.

[2] 姜红光.TURP术中膀胱内气体爆炸致膀胱破裂2例分析[J]. 中国现代药物应用,2013,7(20):179-180.

[3]张军,靳风烁,张勇，等. TURP中发生膀胱内爆炸5例分析[J]. 现代泌尿外科杂志,2011,16(2):112-113.

[4] 徐久平,余子强,华和园，等. TURP中膀胱爆炸1例报告[J].中华腔镜泌尿外科杂志,2015,9(2):141-142.

[5] 吕怡,凌云汉,马洁等. pd掺杂TIO2纳米管陈列的制备及氢敏感性能[J].无机化学学报,2010,26(4)：627-634.

(编辑 何宏灵)

2016-06-02

2016-08-30

张春影，主任医师.E-mail：cyzhanghl@qq.com

李哲勋(1963-)，男(朝鲜族)，硕士学位，副主任医师，主要研究前列腺病.E-mail:2632326397 lizhexun @qq.com.

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10.3969/j.issn.1009-8291.2016.11.023