TVT-ExactTM吊带治疗重度女性压力性尿失禁的疗效与安全性

贺 飞， 邬绍文， 陈宋林， 杨青山， 宋明哲， 陈 海， 张晓忠

(深圳市中山泌尿外科医院，广东深圳 518045)



·临床研究·

TVT-ExactTM吊带治疗重度女性压力性尿失禁的疗效与安全性

贺 飞， 邬绍文， 陈宋林， 杨青山， 宋明哲， 陈 海， 张晓忠

(深圳市中山泌尿外科医院，广东深圳 518045)

目的 探讨TVT-ExactTM吊带术治疗重度女性压力性尿失禁(SUI)的临床疗效及安全性。方法 2013年4月至2015年3月应用TVT-ExactTM治疗重度女性SUI患者66例，年龄50～72岁，平均58岁。病程2～5年，平均3.5年，术前尿动力学检查诊断为单纯性SUI，随访2～21个月，平均16.6个月。患者均填写国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(ICI-Q-SF)和尿失禁生活质量问卷(I-QOL)，分析TVT-ExactTM的疗效和安全性。结果 66例手术均顺利完成，手术时间(35.0±12.0)min；术中出血量(15.0±6.0)mL。66例尿失禁症状均消失，压力诱发试验阴性。手术前后ICI-Q-SF分别为16±2、0.5±1，I-QOL分别为18.5±10.2、78.4±8.6，手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。术中无1例发生膀胱穿孔、尿道损伤、髂血管损伤及大出血(失血量>300 mL)；术后3例出现排尿困难，延长留置尿管2周后好转；术后无盆腔血肿、吊带排斥、吊带调整、感染、长期疼痛等并发症发生。结论 TVT-ExactTM吊带术治疗重度女性压力性尿失禁操作简单、微创、并发症少、安全有效。

重度;压力性尿失禁；TVT-ExactTM；女性

尿道中段吊带术的问世对女性压力性尿失禁(stress urinary incontinence， SUI)的手术治疗起到了革命性的推动作用[1]， 到目前为止已有数十种尿道中段吊带手术方式报道，1996年ULMSTEN 等[2]首次报道采用经耻骨后途径的尿道中段无张力吊带术(tension-free vaginal tape， TVT)治疗女性压力性尿失禁，由于它安全、有效，受到广大临床医师的认可。随后，2001年DELORME等[3]报道了经闭孔途径的尿道中段无张力吊带术(trans-obturator tape,TOT)，由于它避开了盆腔重要器官，减少了膀胱穿孔的发生，术中无需膀胱镜检查，操作更加简单，学习曲线短等优点，越来越受到广大临床医师特别是妇科医师的青睐，但TOT对重度SUI疗效差[4-6]，我们率先采用TVT的换代产品——TVT-ExactTM治疗重度女性SUI 66例，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组66例，年龄50～72岁，平均58岁；病程2～5年，平均3.5年；经阴道分娩2～6次，平均3.4次；体重指数(body mass index，BMI)(25.8±4.4)kg/m2；手术前后对患者进行国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(International Consultation Committee on Incontinence Questionnaire Short Form，ICI-Q-SF)和尿失禁生活质量问卷(Incontinence Quality of Life Questionnaire，I-QOL)评分(表1)；尿动力学检查：膀胱逼尿肌的顺应性及稳定性良好，最大尿流率(maximum flow rate， Qmax)(32.1±13.4)mL/s，残余尿量(post-void residual， PVR)0～56 mL,平均18.6 mL,由于腹压漏尿点压(abdominal leakage point pressure， ALPP)在非生理情况下测量的精确性和可重复性较差，本组42例患者测腹压下尿道漏尿压力 (valsalva or abdominal leak-point pressure,VLPP)为(75.2±15.1)cm H2O。根据2011版SUI临床诊疗指南，按症状严重程度进行SUI临床分度：66例患者均起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及 社交活动，需长期佩戴尿垫生活，诊断为重度真性SUI。其中26例患者因子宫肌瘤行单纯子宫切除术后；18例患者合并有盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)：按POP-Q定量分级系统评定，Ⅰ级2例、Ⅱ级14例、Ⅲ级2例，其中1例TVT-O手术后失败、1例自体原位阴道前壁吊带术后失败、1例外院影像尿动力学检查诊断为尿道内括约肌缺陷(intrinsic sphincter deficiency， ISD)型 SUI。

1.2 手术材料及器械 TVT-ExactTM(tension-free vaginal tape)吊带系统，为美国强生公司产品，包括由单股大孔聚丙烯材质制造的网带和一次性使用穿刺杆。

1.3 手术方法 采用腰硬联合麻醉或静脉复合麻醉，截石位。排空膀胱，距尿道外口1 cm处阴道前壁与尿道之间注入1/1 000肾上腺素盐水有利于分离，纵行切开阴道前壁约1.5 cm，钝锐性结合分离阴道前壁与尿道旁间隙，直到可以清楚触及耻骨降支。于下腹壁、耻骨联合旁左右各两横指处分别做0.3 cm小切口。金属导尿管排空膀胱尿液，并向穿刺对侧推开尿道及膀胱，穿刺杆插入TVT-ExactTM穿刺鞘并固定，经阴道尿道侧窝穿破尿生殖膈后，紧贴耻骨后面向上穿刺，经腹部皮肤切口穿出；保留穿刺鞘，退出穿刺杆，同样方法穿刺对侧，膀胱镜观察无尿道膀胱损伤后，退出膀胱镜；向上拔出穿刺鞘并于吊带连接部剪断，拉紧吊带并调整松紧度，膀胱注水300 mL，按压膀胱区，有少许液体滴出为宜，拔除吊带外塑料套，剪去腹壁切口外多余吊带。可吸收缝线连续锁边缝合阴道壁。留置F18导尿管，阴道内碘伏纱布填塞。18例合并POP的患者同时给予腹腔镜下Mesh网片阴道骶骨前固定术，纠正盆腔器官脱垂，具体手术方法在这里不详述。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计分析软件，手术前后ICI-Q-SF及I-QOL评分的比较采用配对样本t检验，P<0.05为有统计学差异。

2 结 果

66例手术均顺利完成，单纯TVT-ExactTM手术时间(35.0±12.0)min；术中出血量(15.0±6.0)mL。术中无1例发生尿道、膀胱、肠管损伤、髂血管损伤及大出血(失血量>300 mL);术后第1天拔除阴道塞纱，第2天拔除尿管观察排尿情况，根据压力诱发试验无漏尿发生的SUI客观治愈标准：66例患者均治愈，患者对手术疗效满意。3例患者拔除尿管后出现排尿困难、分段排尿，延长留置尿管时间2周后症状消失。术后第6周返院复查ICI-Q-SF和I-QOL评分(表1)，手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后Qmax(18.6±7.8)mL/s，PVR 0～48 mL、平均22.6 mL。术后随访2～21个月，平均16.6个月，无尿失禁复发，无盆腔血肿、吊带排斥、吊带调整、感染、长期疼痛等并发症发生。

表1 手术前后 ICI-Q-SF及I-QOL评分比较 (分)

3 讨 论

无张力经阴道尿道中段吊带术为SUI的治疗带来了全新的革命，目前主要有经耻骨后和经闭孔两种途径，很多尿道中段吊带手术方式都是在这两种途径基础上进行改进和革新。TVT是经耻骨后途径的经典术式，需要经尿道旁和膀胱耻骨后间隙穿刺放置吊带，对尿道产生“U”型悬吊。 TOT是经闭孔途径的经典术式，需要经闭孔穿刺放置吊带，避开了盆腔重要器官，对尿道产生“H”型悬吊。由于经闭孔途径穿刺避开了盆腔重要器官，避免了尿道、膀胱、肠管及髂血管等结构的损伤，无需术中膀胱镜检查，操作简便，学习曲线短，有逐渐成为女性SUI外科治疗金标准的趋势[7]。但近年来越来越多的报道认为：对于重度SUI，经耻骨后途径吊带术的近期和远期疗效要优于经闭孔途径吊带术[4-6]，我们的临床观察也发现，对于临床分度为重度的SUI患者，早期采用TVT-O吊带术治疗，临床疗效远低于TVT吊带术，尤其对于肥胖(BMI>28)的重度SUI患者，TVT-O疗效更差，但缺乏临床随机对照研究证据。尽管也有报道认为TVT和TVT-O治疗女性SUI的中远期疗效无明显差异[8-9]，可能与列入研究队列的患者大多数是轻、中度SUI有关，没有按临床分度进行手术疗效的对比研究。

为进一步提高手术疗效，自2013年4月开始，我院对收治的女性SUI患者进行严格的临床分度和BMI评估，对于BMI>28和重度SUI患者全部采用TVT-ExactTM吊带术治疗，取得了良好效果。TVT-ExactTM悬吊系统是TVT的改良，仍然需要经尿道旁及耻骨后穿刺，但穿刺杆明显减细，直径约5 mm，弧度更加合理，更有利于保护盆腔重要器官，由于穿刺杆及穿刺鞘直径变细，可以两侧穿刺成功后只进行一次膀胱镜检查，明显缩短了手术时间；TVT-ExactTM网带采用大孔、单股编织工艺，有利于细胞组织通过，降低感染机会，网带周缘激光切割修整后更具延展及柔韧性，最大限度地避免了术后吊带侵蚀和吊带调整的发生。

本组资料显示：TVT-ExactTM保持了TVT原有的经耻骨后穿刺路径，对尿道产生强有力的“U” 型悬吊，对重度SUI、尿道内括约肌缺陷型SUI及以往尿失禁手术失败者均有效，对穿刺杆和吊带的技术革新，明显降低了手术风险和手术时间，本组66例患者，无1例发生术中盆腔器官损伤及髂血管损伤大出血。尽管也有肠管损伤导致患者死亡的个案报道，我们认为：抗压力性尿失禁手术属于改善患者生活质量的手术治疗，手术安全是第一位的，病例选择尤为重要，对于有盆腔手术史、盆腔粘连、盆腔放疗后的患者，经耻骨后途径的抗压力性尿失禁手术要慎重或避免，严格的病例选择重大的手术并发症可以完全避免。T-ExactTM不仅适应证广泛、疗效确切，而且避免了经闭孔穿刺后引起的顽固性大腿根部疼痛，虽然有报道TVT-O的革新产品TVT-AbbrevoTM可以明显减少术后大腿根部疼痛的发生[10]，但远期疗效尚需观察。

最近有学者回顾性研究比较T-ExactTM和TVT的疗效和安全性，认为两种手术的成功率和膀胱损伤的并发症发生率(8%和6%)没有明显差别，但手术时间T-ExactTM明显缩短，术后耻骨后疼痛发生率也明显少于TVT[11]。综上所述，TVT-ExactTM作为TVT的改良术式，既保持了原有的技术优势：适应证广、疗效确切、无术后大腿根部顽固性疼痛；又明显降低了手术风险，缩短了手术时间。该法值得临床推广，尤其对于重度SUI患者和过于肥胖的患者更加适用， 操作更加简单、微创、并发症少、安全有效。

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(编辑 王 玮)

Efficacy and safety of TVT-ExactTMprocedure in the treatment of severe female stress urinary incontinence

HE Fei,WU Shao-wen,CHEN Song-lin,YANG Qing-shan,SONG Ming-zhe,CHEN Hai,ZHANG Xiao-zhong

(Zhong-shan Urological Hospital of Shenzhen City, Shenzhen 518045, China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of TVT-ExactTMfor the treatment of severe female stress urinary incontinence (SUI). Methods A total of 66 patients with severe SUI underwent TVT-Exact surgery during April 2013 and March 2015. The patients aged 50～72 years (mean 58 years), and duration of SUI was 2～5 years (mean 3.5 years). All patients were followed up for 2～21 months (mean 16.6 months). All patient’s ICI-Q-SF score and I-QOL score were collected to evaluate the efficacy and safety of TVT-Exact treatment. Results All operations were successful. The operation time was (35.0±12.0) min and intraoperative blood loss was (15.0±6.0)mL. All cases were cured, and the results of pressure induced tests were negative. The pre-operative, post-operative ICI-Q-SF and I-QOL scores were 16.0±2.0,0.5±1.0 and 18.5±10.2,8.4±8.6, respectively. The difference was statically significant (P<0.05). During the operation, no bladder, urethra, or iliac vessels were injured. Three cases suffering postoperative dysuria received catheter indwelling for 2 weeks and then recovered. No postoperative complications such as pelvic hematoma, sling rejection, sling adjustment, infection, long-term pain occurred. Conclusions The TVT-ExactTMsling is a safe, simple, min-invasive and effective surgery for female severe stress urinary incontinence.

severe;stress urinary incontinence;TVT-ExactTM; female

2016-07-13

2016-09-12

深圳市卫生计生系统重点学科建设资助项目(No.201506097)

贺飞(1973-)，男(汉族)，硕士，副主任医师.研究方向：女性泌尿(压力性尿失禁、盆底重建)及尿控.E-mail:szhefei@sohu.com

R695.1

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.11.006