B超引导下肾穿刺引流治疗上尿路结石合并肾积脓

李 翔，王 雯，路慧茹，侯 瑾，陈兴发

(西安交通大学第一附属医院：1：泌尿外科, 2：门诊部，陕西西安 710061)



·临床研究·

B超引导下肾穿刺引流治疗上尿路结石合并肾积脓

李 翔1，王 雯2，路慧茹1，侯 瑾1，陈兴发1

(西安交通大学第一附属医院：1：泌尿外科, 2：门诊部，陕西西安 710061)

目的 尿路结石合并肾积脓是临床急症，急诊引流脓液是唯一安全有效的治疗选择。本文旨在探讨B超引导下经皮肾穿刺引流术治疗上尿路结石合并肾积脓的安全性及有效性。方法 回顾性分析2011年4月至2016年5月共86例肾、输尿管上段结石合并肾积脓患者接受B超引导下肾穿刺引流术。术前、术后分别检测体温、血常规，降钙素原，尿常规及尿培养。采用局麻下B超引导一体化肾穿刺套件实施穿刺引流。结果 肾穿刺引流术后1周内，多数患者体温、血及尿白细胞计数，血降钙素原等感染指标恢复正常，所有尿培养阳性病例(17例)术后2周尿培养均转阴。仅2例(2%)患者出现肾穿刺出血，经过内科保守治疗均成功止血。结论 B超引导经皮肾穿刺外引流能够快速有效的引流脓液，控制感染，且操作简便、安全。

肾积脓；经皮肾穿刺引流；超声引导；上尿路结石

肾或输尿管上段结石合并肾盂感染是泌尿外科常见急症，通常伴有剧烈腰背部疼痛、高热、腹膜后刺激等症状[1]。没有充分引流，单纯抗感染治疗效果不佳[2]，无论体外冲击波还是输尿管镜腔内治疗或经皮肾镜碎石均可能导致感染加剧甚至引起感染性休克等严重并发症[3]。充分引流感染尿液是治疗关键，双J管置入内引流是有效方案，然而对于崁顿结石，双J管很难通过，强行操作，可能穿透输尿管壁，导致输尿管损伤、穿孔甚至尿外渗[4]。此外双J管很容易被浑浊脓性尿液堵塞，导致引流不畅。因此对于这类患者，经皮肾穿刺外引流是一种安全、有效的治疗手段。得益于拥有独立泌尿超声中心，我们使用超声引导肾穿刺引流急诊治疗了大量结石合并肾积脓的病例，积累了丰富经验。本研究回顾性分析这类病例的治疗过程及治疗效果，旨在探讨这种治疗的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 患者资料 回顾性分析2011年4月至2016年5月在我科治疗的肾或输尿管上段结石合并肾积脓患者。诊断标准：B超或CT检查明确证实输尿管上段及肾盂结石合并肾集合系统扩张；尿常规检查:尿细菌数大于1×108/L,尿沉渣涂片:白细胞数大于5/HP；血常规检查:白细胞总数大于10×109，或小于3.5×109。所有患者治疗前均测体温(每2 h测1次，至少测3次)，留取血样本检测血常规，降钙素原(Procalcitonin，PCT)；留取中段尿检测尿常规，尿沉渣涂片，以及尿细菌培养。共86名符合标准的患者纳入研究：其中男性38例，女性48例，平均年龄(45.7±5.1)岁，59名患者术前体温高于38.0 ℃，27名体温低于38.0 ℃。17名患者尿培养结果阳性，其中大肠埃希菌7例，铜绿假单胞菌4例，屎肠球菌4例，白色念珠菌2例。12例患者置双J管失败，6名患者双J管堵塞。

1.2 B超引导下经皮肾穿刺引流 患者俯卧位，常规消毒铺巾，超声探头在背部扫描观察肾脏结石及积水情况，确定拟穿刺目标肾盏，86例患者共行101次穿刺，其中87次穿刺(86.1%)肾脏下盏，11次穿刺(10.9%)肾中盏，3次穿刺肾上盏(2.9%)。操作过程：利多卡因局部麻醉，尖刀片于选定穿刺点刺破皮肤，一体化F10穿刺套件(巴德，美国)在超声引导(BK, 美国)下直视进入目标肾盏，退出针芯，可见浑浊脓性尿液流出，将造瘘管留置于肾盂或肾盏内，收紧固定线，使造瘘管前端弯曲以固定造瘘管(图1)。

图1 B超引导下经皮肾穿刺引流

A、B: CT及B超检查发现肾盂结石合并肾积脓；C:肾穿刺引流后可见脓性尿液自引流管流出；D: 巴德一体化肾穿刺造瘘管套件，前端可弯曲用以固定肾造瘘管。

2 结 果

肾穿刺引流后3 d，52例(52/59，88%)体温高于38 ℃的患者降至正常(<37 ℃)，其他7例(7/59，11.9%)术后1周内降至正常。复查血常规：67例(67/86，77.9%)白细胞计数于术后3 d恢复正常，其余19例(19/86，22.1%)术后1周内恢复。术前49例患者PCT水平升高(>0.5 μg/L),术后3 d 43例(43/49，87.8%)降至正常，剩余6例(6/49，12.2%)于术后1周内恢复。术后3 d 55例(55/86，63.9%)患者尿细菌数及尿白细胞涂片降至正常，25例(25/86，29.1%)尿检于术后1周恢复，6例(6/86，6.9%)患者术后2周恢复正常。所有17例尿培养阳性病例术后2周尿培养均转阴。

2例患者(2/86，2.3%)出现穿刺后肾脏出血，表现为造瘘管引流出鲜红色血性液，给予卧床，止血等对症处理后均恢复正常。

3 讨 论

上尿路结石包括输尿管及肾盂、肾盏结石，常导致尿路梗阻引起肾积水，若同时伴发严重感染或合并糖尿病等情况，则可能加剧感染，导致肾积脓[5]。临床上这类患者多表现为高热，腰背部疼痛，也可伴有腹胀、腹痛等腹膜刺激症状，是泌尿外科急症之一。实验室检查可见明显感染征象，表现为血象明显升高，部分白细胞数下降，降钙素原升高，尿细菌计数及白细胞数升高，尿细菌培养阳性。影像学检查可见肾盂、输尿管扩张，扩张肾盂内密度稍高于水。对于这类合并肾积脓的上尿路结石，临床处理较为棘手，单纯抗感染治疗通常效果不佳，如果采用输尿管镜或经皮肾镜碎石，治疗过程中灌注液注入，肾盂压力增加，将导致感染扩散，严重者甚至引起尿脓毒血症危及生命[6-7]。而体外冲击波碎石也有导致肾盂破裂，感染播散至腹膜后的风险[8]。因此对于结石合并肾积脓，无论体外碎石还是输尿管镜等腔内微创都是手术禁忌，最合理的方案是充分引流脓性尿液[9]。双J管内引流简单易行，是解除梗阻的有效方案[10]。然而双J管引流的主要问题在于：①肾盂感染通常尿液浑浊，而双J管管径狭窄，脓性絮状物可能堵塞管道导致引流失败；②如果结石嵌顿于输尿管上段，双J管无法通过狭窄，如遇到阻力强行置管，可能导致输尿管壁损伤，引发尿外渗，甚至导致严重的腹膜后感染；③可能导致发热，腰背部疼痛及下尿路刺激征等双J管相关并发症[11,12]。本研究有12例患者既往因结石嵌顿于输尿管导致置管失败；6例双J管置入后，管道被脓性尿液堵塞，从而引流失败。此外我们的临床资料显示约10%的患者出现发热、腰疼、血尿、尿路刺激征等双J管相关并发症(数据未在本文显示)。

因此多数学者倾向于采用外引流以期安全、有效、充分的引流脓性尿液。经皮肾穿刺外引流目前已取代开放肾盂造瘘术，成为临床处理这类疾病的首选方案[13]。国际上通常由放射科医生在CT或X线引导下实施操作，但放射线引导穿刺需要特殊的装置，对医患均有辐射风险，且治疗费用较高[14,15]。因此国内一些单位采用B超引导下肾穿刺引流，绝大多数操作由B超医生实施。超声医生能够熟练操作B超，但缺乏肾脏解剖等相关知识，在穿刺目标肾盏的选择方面缺乏更深刻的理解。我们拥有自己的泌尿超声中心，由泌尿外科医生实施相关的超声介入工作已超过10年，积累了丰富的临床经验。

本研究中我们首先结合超声图像以及肋骨的位置，选择适合的目标肾盏，然后在超声引导下使用一体化的肾穿刺套件，一步到位，准确穿刺目标肾盏，对于多个肾盏梗阻引起多发肾盏积脓的患者，采用多通道穿刺，充分引流。由于泌尿外科医生对肾脏以及比邻器官的解剖更加熟悉，目标盏的选择相对于超声医生有着更加深刻的理解。我们的经验表明整个操作过程方便、快捷且安全。患者无需住院，门诊即可在局麻下实施，有经验的医生10 min左右即可完成手术，且治疗费用相对较低。研究显示：只要充分引流脓液，多数患者体温、血象、PCT等感染指标均在短期内恢复正常，所有术前尿培养阳性病例均于术后2周内培养转阴。由于穿刺目的在于引流脓液，控制感染，并不考虑后期使用此通道处理结石，因此我们多数选择穿刺肾下盏，穿刺点位于十二肋下，避免损伤胸膜等邻近器官，而且出血风险更小，更加安全。我们的病例中，2例肾脏出血均为肾上盏穿刺。即使出现出血也不用过于紧张，因为选择的通道通常仅为F10,很少引起严重肾实质出血，一旦出血，绝对卧床，给予止血药物等对症治疗即可，一般无需夹闭肾造瘘管，因为夹管导致肾盂内压力升高，可能加剧感染[16]。此外15例(17.4%)患者结石多发堵塞肾盏径口，单一肾盏穿刺只能引流单个肾盏脓液，因此选择双通道甚至多通道穿刺，可以起到良好的引流效果，我们的经验表明多个通道穿刺并没有增加出血等并发症发生的风险。

总之，肾或输尿管上段结石合并肾积脓是泌尿外科临床急症之一，患者表现为高热、腰疼及难以控制的感染。引流脓液是唯一合理的治疗选择。B超引导经皮肾穿刺外引流术能够快速、有效的引流脓液，控制感染，对于内引流失败的病例同样适用。且操作安全，便捷，患者无需住院，局麻下即可完成。当然术者应该具有相应的超声背景，我们的经验表明经过专门的超声介入培训将进一步提高操作的安全性及准确性。

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(编辑 王 玮)

Ultrasound-guided puncture drainage in the treatment of upper urinary calculi complicated with pyonephrosis

LI Xiang1,WANG Wen2,LU Hui-ru1,HOU Jin1,CHEN Xing-fa1

(1. Department of Urology，2.Department of Outpatient,the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China)

Objective To investigate the efficacy and safety of ultrasound-guided puncture drainage for treating urinary calculi complicated with pyonephrosis. Methods Clinical data of 86 cases of renal or upper ureteral calculi complicated with pyonephrosis whichunderwent ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy were retrospectively analyzed. The preoperative and postoperative body temperature, blood or urine routine test, blood procalcitonin and urine culture were examined.Results The infection markers including body temperature, blood and urine white cell count, and serum procalcitonin returned to normal in most patients within 1 week after percutaneous nephrolithotomy. All 17 cases withpositive urinary culture turned to negative 2 weeks after operation. Bleeding occurred in 2 cases, which was stopped after expectant treatment. Conclusion Ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy is an effective and safe therapy to drain pus and control serious infection.

pyonephrosis; percutaneous nephrostomy; ultrasound guidance;upper urinary tract calculi

2016-09-29

2016-10-11

李翔(1978-)，男(汉族)，主治医师，研究方向：泌尿系结石.

R69

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.11.012