国内全膀胱切除术后不同尿流改道术式临床疗效的Meta分析

何 俊，王海峰，王剑松

(昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，云南昆明 650101)



·临床研究·

国内全膀胱切除术后不同尿流改道术式临床疗效的Meta分析

何 俊，王海峰，王剑松

(昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，云南昆明 650101)

目的 应用Meta分析方法系统评价国内全膀胱切除术后不同尿流改道术式的临床疗效。方法 计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普期刊资源整合服务平台、中国生物医学文献数据库搜集膀胱癌的患者进行全膀胱切除术联合不同尿流改道术式，检索时限均为从建库至2016年3月。制定纳入和排出标准，查找文献，客观评价偏倚风险，提取最终纳入的文献的数据，使用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果 本项研究共有1 115例进行全膀胱切除术不同尿流改道术式入选，通过Meta分析结果显示，与原位回肠新膀胱组相比，回肠流出道术组手术时间[MD= -27.67,95%CI:-48.69～-6.65,P=0.010)、肠胃功能恢复时间[MD=-2.62, 95%CI(-4.30～-0.94),P=0.002]、住院时间(MD=-3.19, 95%CI:-4.97～-1.41,P=0.000 5)均较短。但在术中出血量和早期并发症发生率差异无统计学意义。结论 回肠流出道术组在肠胃功能恢复时间、住院时间、手术时间几个方面要优于原位回肠新膀胱组，同时期望更多高质量研究来验证上述结论。

尿流改道；全膀胱切除术；回肠流出道术；原位回肠新膀胱术；Meta分析

膀胱癌是泌尿系统十分常见的恶性肿瘤，以男性居多，女性只有男性的1/4～1/3。膀胱移行细胞癌占据了组织类型的90%以上，为最常见的组织类型。在全球范围内，每年因膀胱尿路上皮癌死亡的人数约有15万。迄今为止，还没有分子靶向药物被批准用于治疗该病[1]。目前，根治性全膀胱切除已经作为治疗膀胱多发肿瘤和肌层浸润性肿瘤的首要选择，膀胱全切术后一般需要进行尿流改道方式。三种尿流改道方式依次是膀胱全切术后行回肠流出道术、原位回肠代膀胱术及输尿管皮肤造口术，尿流改道方式有自己的优点，缺点也同样突出。就循证医学的角度而言，目前发表的主流文献还不足以得出尿流改道的优先术式，还缺乏大样本的临床对照研究[2]。在国内开展原位回肠新膀胱术10多年的时间里，缺乏与回肠流出道术比较的临床报道。同时，功能和生存质量(Health-Related Quality of Life，HRQOL)的结果成为评估尿流改道术后的重要方面，最近已使用更完善的方法开发出一些特定疾病的HRQOL问卷，并应用于结果评估的早期阶段，最终这些评估数据可为决策过程中提供帮助。尽管问卷有所改进，然而到目前为止，在比较包括回肠流出道术和原位回肠新膀胱术在内的不同尿道改道术的调查数据中并没有表现出显著的差异[3]。因此，本研究采用Meta分析方法，对国内全膀胱切除术后回肠流出道术和原位回肠代膀胱术在膀胱癌治疗中的临床疗效给予分析评价，期望能作为膀胱癌合理治疗的参考循证依据。

1 材料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入研究对象：确诊为膀胱癌，进行全膀胱切除术后尿流改道术的患者。排除标准：①非全膀胱切除术；②两种以上干预措施；③无对照组的研究；④数据缺失过多或不全，能提供的数据量不够；⑤已重复发表的文献；⑥非中文文献；⑦统计学分析违反处理意向原则。干预措施：全膀胱切除术联合回肠流出道术式为试验组；全膀胱切除术联合原位回肠新膀胱术式为对照组；且两组患者在年龄、性别、病理类型等方面无统计学差异(P>0.05)，使试验组和对照组具有可比性。结局指标：术中出血量、手术时间、肠胃功能恢复时间、住院时间及早期并发症发生率。

1.2 文献检索策略 计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普期刊资源整合服务平台、中国生物医学文献数据库，搜集国内膀胱癌的患者进行全膀胱切除术联合不同尿流改道术式，检索时限均为从建库至2016年3月。此外，补充获取相关文献，最大限度增加样本量。以“回肠流出道术”、“原位回肠新膀胱术”、“临床疗效”、“全膀胱切除术”、“尿流改道术”为检索词，第1、2、3个检索词采用“or”的检索策略，得到的结果与第4、5个检索词采用“and”的检索策略，分别从上述数据库初步筛选出的文献。

1.3 文献筛选和资料提取 2名评价者按照事前制定纳入和排出标准，筛选文献和提取资料的工作独立进行，交叉核对信息，缺乏的资料尽量利用图书馆资源补全，如有必要联系作者。意见不一致的地方，可向第3位研究者咨询意见或者请相关专家裁决。提取资料的内容有：①包括题目、第一作者及文献发表时间在内的基本信息；② 研究对象的基本特征：回肠流出道术组和原位回肠新膀胱术组的患者数、平均年龄、男女数量；③所有研究的结局指标：肠胃功能恢复时间、住院时间、手术时间、术中出血量以及早期并发症发生率。

1.4 纳入研究的文献质量评价 按照最新版Jadad量表以4项标准对筛选过后的文献进行评分，它们分别是：①随机序列的产生；②随机化隐藏；③盲法；④撤出与退出。前三项以恰当、不清楚、不恰当评价，并分别以相应的2分、1分、0分计算分数，第四项以1分和0分计算分数。

1.5 统计学分析 本次采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料则采用均数差(mean difference，MD)进行统计分析，计数资料采用相对危险度(rate ratios，RR)或比值比(odds ratio，OR)进行统计分析，各效应量均用95%可信区间(confidence interval，CI)。若各个研究结果的效应具有同质性(I2<50%)，采用固定效应模型进行分析；若不具有同质性(I2>50%)或者研究背景无法用确定性模型进行解释，则采用随机效应模型进行分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果 最初检出文献651篇，维普期刊资源整合服务平台检出15篇，中国知网数据库检出336篇，万方数据知识服务平台检出203篇，中国生物医学文献数据库检出97篇。剔重后不相关文献、综述和病例报道527篇，阅读文题和摘要后初筛得到124篇，再进一步筛选，排除重复文章、动物实验和不符合纳入标准的文献后，最终有15篇文献纳入。

2.2 纳入研究的基本特征与Jadad评分 见表1、表2。

表1 纳入研究的基本特征

纳入研究例数TC年龄(岁)TC性别男女住院时间(d)TC结局指标周晓波,2015[4]303063.3±5.263.5±5.151936.21±2.3140.26±2.71①②③④杨金辉,2010[5]352260.557.25162539②吕志勇,2012[6]4111596459142924①②邓春红,2014[7]333062±660±7471632.62±3.5440.26±4.17①②④高 峰,2014[8]5894 59.3±15.7 58.9±12.41153736.22±2.3040.25±2.70①②③④郁华亮,2008[9]14195626111720①②马立强,2012[10]333563.4±5.8491920.2±4.825.4±5.2①②

续表1

纳入研究例数TC年龄(岁)TC性别男女住院时间(d)TC结局指标周 浩,2013[11]242658.1±5.9655.2±5.2941933.79±3.6736.62±4.27①②④罗福敏,2013[12]3636————20.1±4.725.3±5.1①②何卫阳,2012[13]458162±1969±1110719——①②黄俊波,2015[14]494956.3±3.8623638.9±2.339.4±3.2①②④薛 胜,2011[15]212361.2±10.357.4±9.336814.5±1.812.5±1.5②杨 磊,2014[16]323564.00±7.66 63.25±7.79589 23±6.89 28±6.55①②③④焦守阔,2015[17]163466.00±3.01 62.71±2.4844632.00±1.3232.08±2.98①②④张巍巍,2014[18]655845.92±11.7 44.19±14.4715228.95±4.8432.68±6.25①②④

T:回肠流出道术组；C:原位回肠新膀胱术组；①术中出血量；②手术时间；③肠胃功能恢复时间；④早期并发症；“-”:缺少数据。

表2 纳入研究的Jadad评分

纳入研究随机序列的产生随机化隐藏盲法撤退和退出总分周晓波,2015[4]11114杨金辉,2010[5]11114吕志勇,2012[6]11114邓春红,2014[7]11103高 峰,2014[8]11103郁华亮,2008[9]11103马立强,2012[10]11114周 浩,2013[11]11114罗福敏,2013[12]21115何卫阳,2012[13]11114黄俊波,2015[14]21115薛 胜,2011[15]21115杨 磊,2014[16]11114焦守阔,2015[17]21115张巍巍,2014[18]21115

2.3Meta分析结果

2.3.1 术中出血量 共有13篇文献纳入[4,6-14,16-18]，根据随机效应模型Meta分析结果显示，术中出血量在回肠膀胱组和原位回肠新膀胱组中差异无统计学意义(MD=15.87,95%CI:-36.65～68.40,P=0.55)(图1)。

2.3.2 手术时间 共有15篇文献纳入[4-18]，根据随机效应模型Meta分析结果显示，手术时间在回肠膀胱组和原位回肠新膀胱组中差异有统计学意义(MD=-27.67,95%CI:-48.69～-6.65,P=0.010)，回肠膀胱组的手术时间短于原位回肠新膀胱组(图2)。

2.3.3 肠胃功能恢复时间 共有3篇文献纳入[4,8,16]，根据随机效应模型Meta分析结果显示，肠胃功能恢复时间在回肠膀胱组和原位回肠新膀胱组中差异有统计学意义(MD=-2.62,95%CI:-4.30～-0.94,P=0.002)，回肠膀胱组的肠胃功能恢复时间短于原位回肠新膀胱组(图3)。

图1 回肠膀胱组和原位回肠新膀胱组术中出血量的Meta分析森林图

2.3.4 住院时间 共有11篇文献纳入[4,7,8,10-12,14-18]，根据随机效应模型Meta分析结果显示，住院时间在回肠膀胱组和原位回肠新膀胱组中差异有统计学意义(MD=-3.19,95%CI:-4.97～-1.41,P=0.000 5)，回肠膀胱组的住院时间短于原位回肠新膀胱组(图4)。

2.3.5 早期并发症 共有13篇文献纳入[4,7,8,11,14,16-18]，根据固定效应模型Meta分析结果显示，早期并发症发生率在回肠膀胱组和原位回肠新膀胱组中差异无统计学意义(MD=0.77,95%CI:0.55～1.06,P=0.11)，见图5。

图2 回肠膀胱组和原位回肠新膀胱组手术时间的Meta分析森林图

图3 回肠膀胱组和原位回肠新膀胱组肠胃功能恢复时间的Meta分析森林图

图4 回肠膀胱组和原位回肠新膀胱组肠胃功能住院时间的Meta分析森林图

图5 回肠膀胱组和原位回肠新膀胱组早期并发症发生率的Meta分析森林图

3 讨 论

两组手术时间、肠胃功能恢复时间、住院时间差异均有统计学意义。与原位回肠新膀胱组相比，回肠流出道术组肠胃功能恢复时间、住院时间、手术时间几个方面均较短。这与手术复杂程度有直接的关系，回肠流出道术组与原位回肠新膀胱术组都需要切取回肠做人工膀胱，这不仅增加了手术时间和术中出血量，也延长了肠道功能恢复时间和住院时间。而原位回肠新膀胱术还需在原膀胱位置做人工新膀胱与自身原有尿道吻合，其手术程度更加复杂，增加了手术时间和住院时间。对上尿路影响小、适应范围较广是回肠流出道术所具有的优点，但患者需要携带储尿袋给生活带来了不便，自控排尿的效果仍不令人满意。原位新膀胱术是目前主流的术式，腹壁无造瘘口，对患者性功能影响小，术后可以恢复正常排尿习惯，但手术难度大，手术指征范围狭窄，尿道有浸润者、远处转移者等情况均不适合。综上所述，原位新回肠流出道术最显著优点是术后生活质量高于回肠流出道术[19]，但该手术相对复杂、创伤大、住院时间长，回肠流出道术次之，术后功能恢复及生活质量仍不理想。

国外有文献报道，全膀胱切除术后可控性和不可控性尿道改道均可用于尿路重建。然而，原位新膀胱术的患者必须得到充分的指导，并致力于劳动密集型康复过程，他们在必要时还必须能够进行自己导尿[20]。当肿瘤梗阻泌尿系流出道时，则不允许使用原位新膀胱术。对于不适合进行可控性尿道改道的患者，回肠袢仍然是一个可接受且可靠的选择。原位新膀胱术是可使患者保持最佳身体形象的尿流改道术，但是回肠流出道术是最快且最常用的尿流改道术。CODY等[21]纳入了5个研究，共355符合入选标准。他们的结论是，该研究没有发现“全膀胱切除术后膀胱替代(原位回肠新膀胱术)比回肠流出道术效果更好，也没有数据表明膀胱重建比回肠流出道术尿流改道更好”的任何证据。最后分析了因为只有5个研究符合纳入标准，证据十分受限，也期待协同的多中心研究和随机化的研究。这也表明在国外全膀胱切除术后不同尿流改道术式临床效果也需要进一步深入研究。

自1811年HAYES首次对膀胱全切患者予以尿流改道后，尿流改道术不断发展创新，手术理念也由最初单纯的尿流改道解决排尿问题更新到现在的尽可能地在功能和解剖上恢复到术前状态。1950年BRICKER等学者应用回肠代膀胱术获得的成功，成为经典的BRICKER术[22]。近20年来，随着原位回肠新膀胱术发展迅速，膀胱全切后行原位新膀胱术的比例有所增加。但是鉴于60岁以上膀胱癌的患者外科疗法是极其痛苦的选择[23]，泌尿外科医生应考虑患者肿瘤的性质及位置、浸润转移情况、手术的适应证，还应该告知患者和家属有哪些手术方式可供选择以及术后可能带来的手术并发症，一定要得到他们的同意，依据患者个人意愿等作出个性化的选择，以满足术后生活质量不同期望值及不同病情患者。对于一些特殊的患者，比如神经衰弱、精神病、预期寿命短、肝或肾功能受损的患者手术耐受低应，简单的尿流改道是比较可行的选择[24]。

本次Meta分析纳入研究间存在一定的异质性，分析其原因可能为：①术中出血量和住院时间的测量指标与手术者的水平、熟练程度、主观愿望以及患者肿瘤的性质和位置有很大关系，这些不可避免带来了偏倚；②不同医院在术后治疗方案有所差异，从而对住院时间造成影响；③不同医院计量手术切口出血量所采用的方法可能存在差异不同；④由于在手术之前必须知情同意，患者在术前知道了自己要进行何种术式，实施手术者也知道要进行何种手术，很难做到双盲和随机化分组。本研究存在的局限性：①纳入本次Meta分析的患者资料均来自中国，结论对其他国家可能不适用，外推性有一定的影响；②本次Meta分析无法获取医院临床数据、会议记录等文献，可能会有发表偏倚。与国外相比，国内多数采用住院期间的指标，缺乏长期随访的数据，对于术后远期的临床效果、存活时间等缺乏证据支撑，影响了远期的临床效果的观察。因此术后应进行随访，随访频度开始的3个月为每月1次，此后每3月1次，共进行3次。第2年开始每6个月进行1次，往后可每年随访1次。

综上所述，回肠流出道术组在肠胃功能恢复时间、住院时间、手术时间几个方面要优于原位回肠新膀胱组，但是原位新回肠流出道术最显著优点是术后生活质量高于回肠流出道术，虽然术后功能恢复及生活质量仍不令人满意。上述结论，仍需要大样本、高质量研究加入进来，进一步加以验证。

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(编辑 何宏灵)

Clinical efficacy of ileal conduit vs. orthotropic ileal neobladder:A Meta-analysis

HE Jun, WANG Hai-feng, WANG Jian-song

(Department of Urology, Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Yunnan Institute of Urology, Kunming 650101, China)

Objective To systematically review the clinical efficacy of ileal conduit and orthotropic ileal neobladder usingMeta-analysis.Methods CNKI, Wanfang, VIP and Chinese Biomedical Literature Database were searched to collect clinical trials about urinary diversion in bladder cancer from the inception of databases to Jan. 2016. The literatures were screened, data were extracted, and the risk of bias was assessed.Meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software.Results A total of 1 115 patients were included. The results ofMeta-analysis showed that compared with the orthotropic ileal neobladder group, the ileal conduit group needed significantly shorter operation time (MD=-27.67, 95%CI:-48.69—-6.65,P=0.010), recovery time of gastrointestinal function (MD=-2.62, 95%CI:-4.30—-0.94,P=0.002), and hospital stay (MD=-3.19, 95%CI:-4.97—-1.41,P=0.000 5). However, no significant differences were found in blood loss and early complication rate between the two groups.Conclusion Ileal conduit is better than orthotopic ileal neobladder in terms of operation time, recovery time of gastrointestinal function and hospital stay. More high quality studies are needed to verify the above conclusion.KEY WORDS:urinary diversion; radical cystectomy; ileal conduit; orthotropic ileal neobladder;Meta-analysis

2016-04-05

2016-08-25

国家自然科学基金(No.81260374,81460384)；云南省教育厅基金(No.2014Z072)；云南省科技厅面上项目(No.2015FB196)；云南省科技厅-昆明医科大学联合专项(No.2014FA015,2014FZ031)；云南省卫生厅内设机构项目(No.2014NS081)

王剑松，主任医师，博士生导师，教授.E-mail：jiansongwang@yahoo.com

何俊(1989-)，男(布依族)，硕士研究生，研究方向:泌尿系统肿瘤的诊断和治疗.E-mail：262493750@qq.com

R737. 14

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.11.003