冠状动脉粥样硬化性心脏病中医病机研究进展

杜　蕊,陈　民，李文杰

(辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)



冠状动脉粥样硬化性心脏病中医病机研究进展

杜蕊,陈民，李文杰

(辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

冠状动脉粥样硬化性心脏病；中医病机

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞和/或因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的临床综合征。20世纪50年代以后，冠心病已成为除脑血管疾病及恶性肿瘤以外的人类三大死亡原因之一。冠心病心绞痛归为中医“胸痹”“心痛”“心悸”等范畴，“阳微阴弦”是冠心病发病病机的基本概括，但其病机复杂，从古至今，对于冠心病发病的病理机制众说纷纭，百家争鸣，有从气滞论者，有从血瘀论者，有从痰浊论者，有从肝论者，有从肾论者，有从络论者……冠心病病机一直是医学研究领域中的重点和难点。目前中医对冠心病病机认识已取得了很大进展。本文就冠心病古今中医病机加以梳理并深入挖掘，为冠心病病机本质研究开拓新思路，为中医诊治冠心病提供新途径和新方法。

1　古代冠心病病机挖掘

1.1古代冠心病实证病机《素问·痹论篇》曰“心痹者，脉不通”，“痹……在于脉则血凝而不流”，对心痛的血瘀病机即“血凝而不流”作了深刻的描述；《脉经》中说“厥心痛者，乃寒气客于心包络也”，认为胸痹与寒凝有关；何梦瑶在《医碥》中所云“须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多(实亦滞，虚亦滞)，气滞则痰饮亦停”，认为气滞可引发胸痹；宋《太平惠民圣方》中记载“胸痹疼痛痰逆于胸心隔不利”，认为冠心病从痰论治；《证治汇补》曰“气郁痰火，忧患则发”，指出胸痹心痛是由于痰火而发；曹仁伯在《继志堂医案·痹气门》中指出“胸痛彻背，是名胸痹……此不惟痰浊，且有瘀血，交阻隔间”，认为痰瘀是胸痹的重要病机；隋代巢元方《诸病源候论》曰“其久心痛者，是心之别络，为风邪冷热所乘痛也”，并提出“因邪气迫于阳气，不得宣畅，雍瘀生热”的病机转归；杨士瀛《仁斋直指方附遗·方论》提出 “气血痰水所犯”可致真心痛，可见与气血痰密切相关。

1.2古代冠心病虚证病机《玉机微义·心痛》有“然亦有病久气血虚损及素劳作羸弱之人患心痛者，皆虚痛也”之说，提出本病属于虚证；《诸病源候论》认为“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹”，阐述了本病由阳虚感寒而发作；《医门法律·中寒门》云“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之”，《类证治裁·胸痹》亦云“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也”，均强调了阳气不足而致胸痹的观点。

1.3古代冠心病本虚标实证病机张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇云“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，提出“阳微阴弦”为胸痹病因病机总的概括，原文中“阳微”寸脉微，上焦阳气不足虚于上为本虚；“阴弦”尺脉弦，下焦阴寒之邪盛于下为邪实，认为冠心病病机关键为本虚标实之证[1]；《胸痹门》中描述本病“胸膺两乳间刺痛，甚则引背胛”的发生与“从于外风，中脏既虚，邪气客之，痞而不散，不通而塞”有关；《济生方》亦曰“体虚之人，寒气客之，气结在胸，郁而不散，故为胸痹”，均说明胸痹心痛发病由于先有内虚，后受外邪所客，病因病机多归为脏腑虚弱，风邪冷热之气所客而致；《医林改错》曰“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀。为百病之始，心脉瘀阻，心失其所养，痹阻血脉，不通则痛，故为心痹”，认为元气亏虚、瘀阻心脉为冠心病心绞痛的致病之本。

1.4古代冠心病病机与五脏《灵枢·厥病篇》有“肺心痛、肝心痛、脾心痛、肾心痛”之称[2]，说明心与五脏关系密切；《灵枢·本藏篇》云“肺大多饮，善病胸痹”，说明胸痹与肺密切相关；《素问·藏气法时论》曰“心痛者，胸中痛，支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”，提示冠心病心绞痛发作部位多在前胸、两胁、心下、左臂等部位，这些部位多为少阳经循行之处，故冠心病发作与厥阴肝、少阳胆关系密切；《诸病源候论》曰“肾气不足，则厥，腰背冷，胸内痛，耳鸣耳聋”，《病机机要》亦曰：“诸心痛者，皆少阴厥气上冲也”，均强调冠心病发病中肾的重要性；《诸病源候论》指出:“心为诸脏主而藏神，其心经不可伤，伤之而痛为真心痛”，指出心在冠心病的发病机理上起着很大的作用，同时与他脏密不可分，他脏功能失调可致本病。

综上所述，古代冠心病病机不外虚实两端，或以实证为主，或以虚证为主，或本虚标实，正如张仲景认为其病机为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，为本虚标实之证，实为寒凝、气滞、血瘀、痰饮等阻痹胸中，终致经脉闭阻而发病，虚乃脏腑虚损，气血阴阳不足，终致心失所养而发病。同时，中医强调脏腑辨证为辨证论治核心，冠心病发病与五脏互相关联，心为君主之官，与肺脾肝肾无不密切相关，生理上相互联系，病理上亦相互影响，他脏功能失调都会影响到心主血脉等功能，导致气血运行不畅而致冠心病。

2　现代冠心病病机挖掘

2.1现代冠心病实证病机林金华[3]认为寒凝为冠心病发病的主要病因病机，心为君火，血为阴质，得温则行，因寒凝脉络而致冠心病；顾勇清等[4]认为由于现代生活节奏的加快，冠心病合并抑郁症的患者临床多见，抑郁症是冠心病发病的独立危险因素，肝气郁结是现代人冠心病发病的重要病机；周景想等[5]认为由于现代饮食结构的变化，痰浊成为冠心病的主要证候要素，血脂代谢异常为冠心病常见的危险因素，痰浊与脂质代谢紊乱和高凝状态相对应；顾仁樾亦指出冠心病病机痰浊的重要性，痰邪是冠心病的一个重要的独立危险因素，痰浊与冠心病直接发病和其他易致冠心病的因素如肥胖、高脂血症等密切相关[6]；赵秋红等[7]认为气滞血瘀患者多见，气滞血瘀为冠心病发病过程的重要病机；赵昕[8]认为环境、饮食、作息的巨大变化，导致阳气有余，郁火渐增，气机不畅，血瘀热结，闭阻心脉而发冠心病；李锋[9]认为胸痹中医病机三要素：气滞等同于冠脉痉挛，血瘀等同于血液流变学异常，痰浊等同于冠脉管壁斑块形成，冠心病中医病理变化由气滞、血瘀、痰浊、痰瘀互结自轻而重发展，与西医冠脉病变程度、心肌梗死、心功能异常存在一定程度的一致性；梅琼等[10]认为络病基本病理是络脉郁滞，伴瘀血、痰、湿、毒等邪气聚集，痰湿是导致痰湿阻络的病理机制，瘀血是造成瘀阻脉络的病理特征，痰、瘀、络三者相互影响，互相作用，痰瘀络阻是冠心病的重要病机；丁书文认为冠心病多发生于糖尿病、高脂血症、高黏血症等病变基础上，这些均为生成热毒的因素而致热毒内蕴，邪客络脉[11]；范砚超等[12]认为在动脉粥样硬化和冠心病的炎症学说中提及的各种病因和炎症介质，均可归于中医毒邪学说的内毒或外毒导致动脉粥样硬化和急性冠脉综合征；陈可冀等认为瘀毒在心脑血管疾病过程中的互结从化，毒邪煎熬血液、血凝成瘀，毒邪伤络、血溢成瘀，毒邪伤津耗阴、阴伤血滞为瘀，毒壅气机、血脉凝滞，毒邪致病后，脏腑气机失调，津凝为痰，血聚为瘀，毒痰瘀三者相互促生，毒邪损脏、血行失司，瘀久不消、蕴化成毒[13]；于俊生等[14]认为动脉粥样硬化性疾病从痰瘀毒论治，痰浊、瘀血、毒邪密切相关，三者与动脉粥样硬化具有明显相关性，津血同源，痰瘀相关，痰瘀互结，缠绵难愈，蕴久成毒，形成痰瘀毒相互交夹的病理状态。

2.2现代冠心病虚证病机常艳鹏等[15]认为心阴不足可直接导致心血不足，心肌缺血失于濡养而致胸痹心痛，心阴虚贯穿冠心病病变过程的始终；陈可翼等[16]认为冠心病阴虚证不少见，冠心病患者年龄多在40岁以上，阴气自半加之饮食不节、情绪激动均可化热伤阴；马晟[17]认为阳气衰微是形成胸痹心痛的主要病因，其病机关键在于“阳气不用”，心阳缺乏活力而致病；肖香群等[18]亦认为冠心病多源于机体阳气亏虚、心阳不振所生的内寒；路志正[19]认为脾胃功能失调是形成胸痹的病理机理，饮食无度、情志不调、劳逸失常，均可致脾胃损伤，脾胃与心关系密切，脾胃损伤而致胸痹；郭文勤教授结合中医古籍经典，提出冠心病“表现于心，根源于肾”的理论，认为肾气虚衰而逐渐衰老是老年人的重要生理特点，冠心病是老年病的常见病、多发病，肾气随着年龄增长而日益衰弱是导致冠心病的根本[20]；任耀龙等[21]从“心本乎肾”，心与肾两脏密切相关出发，认为胸痹心痛的病机关键在于肾虚，溯本追源，虽责之于心阳不足，但根本在于肾之阴阳虚损。

2.3现代冠心病本虚标实证病机李飞在“气为百病之长，血为百病之始”的理论上，认为气血失常而致冠心病，气虚是冠心病的病理基础，气虚血瘀是冠心病的病机关键[22]；唐蜀华认为年过四十，阴气自半，阴血不足，瘀血内生，久病入络，脏腑蓄热，瘀热内生，故冠心病的发病病机为阴虚为本，瘀热为标[23]；张治祥认为冠心病以脏气亏损、气阴两虚为其本，以瘀热内阻、心神被扰、虚风内动为其标，其病机为本虚标实，虚实夹杂[24]；戴国华[25]认为冠心病的发病机制是心肾阳虚、气血失调为本，心之脉络瘀滞、风阻为标；邓宝澄[26]认为该病本虚多为心肾两虚、胸阳不振，标实常见痰瘀互结，心肾同源，水火相济，痰瘀互结，痹阻胸阳，心脉不通或心脉挛急而致病；张晓文[27]认为冠心病属本虚标实证，本虚以心气虚为主，并与肝、脾、肾有关，标实主要是瘀血、痰浊；陈黎明[28]认为现代生活节奏多致劳神，而劳神过多过久而致气阴两虚，气阴两虚是冠心病发病的主要病因，痰浊瘀血是冠心病发病的病理基础; 邓铁涛教授提出冠心病“心脾相关”、“痰瘀相关”学说，提出了气血痰瘀理论，认为心阳心阴亏损内虚是冠心病的内因——为本，痰与瘀构成冠心病的继续发展——为标[29]；阮士怡认为胸痹基本病机为本虚标实，脾肾虚损为本，因虚而致气滞、血瘀、痰凝为标，气滞、血瘀、痰凝内结，心脉不通，发为胸痹[30]；汤艳莉等[31]通过冠心病中医证候规律文献分析，认为其证候要素应证组合是以气虚、血瘀为中心，阴虚、痰浊为次中心，气滞、阳虚、热蕴为外围所组成的多层次的证候体系组合方式；王新东[32]提出冠心痛伏毒损脉病机假说，认为社会环境、自然环境、饮食结构、人群体质等较以往有很大不同，脏腑功能失调酿生伏毒之邪(包括脂毒、糖毒、痰毒、瘀毒、热毒)，具有虚实夹杂、病变复杂、骤发性烈、凶险善变等致病特点；赵地等[33]认为本虚标实为冠心病基本病机，本虚为气阴两虚，标实多为血瘀、热毒，病位在心，与肝、脾、肾相关，主要病机为阴虚毒瘀；王永刚等[34]认为冠心病发病基础是虚证，冠心病发病始动因素是郁证,冠心病发病关键环节是瘀阻脉络,冠心病反复发作的重要因素是痰浊黏凝，冠心病加重的内在因素是内毒致损，强调“虚、郁、瘀、痰、毒”在冠心病的发病中并非单独存在，经常相互影响，交杂反复。

2.4现代冠心病病机与五脏李锡光教授认为胸痹心痛病位在心，心主血，赖心气以推动，气血以流通为贵，心气不足，帅血无力，血行不畅，瘀血内伏而致心病[35]；吴以岭[36-37]在叶天士久病入络、络脉瘀阻的基础上，提出中医络病学说，认为冠心病病机关键在于心气虚亏，病变部位在于心之络脉，与心密切相关，络脉瘀阻绌急是其重要病理机制，与冠脉痉挛、内皮功能紊乱之间关系密切；胡世云等[38]认为肝胆为气机之枢，虽血瘀为胸痹之根本病机，但“气为血之帅”“气行则血行”，气机逆乱，血行不畅，造成心血瘀阻或肝不藏血而致胸痹；罗瑜[39]亦认为随着社会的发展，生活方式的改变，长期的情志刺激易扰乱心肝气机，肝气郁滞，气郁化热，痰瘀内生，耗伤正气，冠心病的发病与肝气郁结息息相关；王绵之教授认为冠心病宗气不足是根本，宗气来源于脾肺，故冠心病与脾肺相关[40]；郭文勤教授认为年老、饮食等损伤脾胃，运化失司，湿邪内停，聚湿成痰，上犯心胸，心脉痹阻，痰瘀互结，发为本病，重视脾胃功能[41]；孙兰军认为心肾之间关系密切，故治疗冠心病当治病求本，从肾论治[42]；刘津君等[43]亦认为治病必求于本，从肾出发，冠心病辨治须重视肾的作用；吴焕林等[44]从整体观念出发，以五脏为核心，以五脏相关学说为切入点，从肝、肾、脾胃、肺论治，详细阐述与其他四脏的生理病理联系。

综上,自张仲景《金匮要略》“胸痹心痛短气病脉证治”专篇中提出胸痹的病机为“阳微阴弦”，几乎成为后世医家论述冠心病的主要病机，随着医学模式的转变，社会环境、生活方式、体质特征均已发生巨大变化，冠心病病机较古代更加复杂，目前冠心病病机假说多在古代医经经典理论指导下，在既往研究成果基础上，运用现代生物学技术和现代科技手段，深入挖掘探讨并论证予以提出，病机内涵研究也取得了一些成绩。虽然各家冠心病病机观点不同，但总属本虚标实，与五脏密切相关，使冠心病病机得到不断延展、细化、升华。

3　小　　结

由于现代生活方式、饮食结构、环境因素、人群体质等较以往有很大不同，疾病谱较古代发生很大改变，冠心病病机复杂，通过对古今冠心病病机深入挖掘和梳理，发现现代冠心病病机较古代有延展和升华，但总属本虚标实，“阳微阴弦”为古今医家共同认同的基本病机，并与五脏密不可分。无论时代如何变迁，冠心病治疗须辨证论治，以病证和病机为关键，从具体的病证和病机出发。目前还需结合现代医学研究成果进一步深入探讨冠心病病机机理，系统地对冠心病中医病机假说进行多地域、大样本的调查研究和严格评价。在冠心病病机机制研究过程中，实验研究方面需深入挖掘其作用机制及确切的作用靶点，临床研究方面需系统化多中心大样本对照试验证实，不断构建中医冠心病病机规律，充分发挥中医药优势，以期开阔冠心病诊治临床思路，指导临床遣方用药实践，从而为冠心病临床诊疗提供科学依据。

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国家中医药管理局十二五重点学科项目(2012-32)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.039

R541.4

A

1008-8849(2016)16-1818-04

2016-01-25