Pilon骨折术后中医分期辨证治疗对骨折愈合及相关并发症的影响

席银辉

(北京市密云县中医医院，北京 101500)



Pilon骨折术后中医分期辨证治疗对骨折愈合及相关并发症的影响

席银辉

(北京市密云县中医医院，北京 101500)

[摘要]目的探讨Pilon骨折手术后中医分期辨证治疗对骨折愈合与并发症的改善效果。方法将住院治疗的88例Pilon骨折术后患者随机平均分为2组，对照组术后给予常规处理，观察组在对照组治疗基础上给予中医辨证分期治疗。观察2组临床疗效及并发症发生情况。结果术后8周，观察组优良率显著高于对照组(P<0.05)。2组术后VAS疼痛评分均明显降低(P<0.05)，且观察组降低更为显著(P<0.05)。观察组骨折愈合时间明显短于对照组(P<0.05)，术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论中医分期辨证疗法能够有效改善Pilon骨折手术患者的临床预后，缓解术后疼痛并缩短骨折愈合时间，还能有效减少并发症，具有较高的临床应用价值。

[关键词]Pilon骨折；中医分期辨证；愈合；并发症

Pilon骨折是损伤范围包括胫骨远端关节面的外伤性骨折，大多为爆发性外力所致。而相比通常情况的踝关节损伤，Pilon骨折在胫骨远端关节受损的同时，还有干骺端损伤的发生，而软组织与血液供应会受到影响，加上Pilon骨折特殊的生理与病理特点，容易影响术后愈合及导致并发症增多[1]。据统计，高能量Pilon骨折治疗中，术后并发症的发生率可能超过50%，术后预后不良是患者生存质量以及家庭负担的主要影响因素[2]。本研究观察了Pilon骨折术后给予中医分期辨证治疗对术后愈合与并发症发生情况的影响，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2010年3月—2013年8月在我院骨外科住院治疗的胫骨Pilon骨折患者88例，均在入院后经影像学检查以及常规诊断确诊并行有限内固定手术治疗，按照《坎贝尔骨科手术学》中的分型标准骨折类型为Ⅱ、Ⅲ型[3]。排除合并严重心脑血管疾病者，合并皮肤过敏以及精神疾病者，患者及其家属均签订知情同意书。以随机数字表法将患者平均分为2组：对照组44例，男30例，女14例；年龄18～58(34.62±5.13)岁；受伤至手术时间为1～10(6.4±1.6)d；致伤原因为交通事故29例，高处坠落10例，其他5例；开放骨折10例，闭合骨折34例；合并腓骨骨折35例；Ⅱ型骨折25例，Ⅲ型19例。观察组44例，男31例，女13例；年龄23～59(33.97±5.25)岁；受伤至手术时间为1～9(6.1±1.8)d；致伤原因为交通事故31例，高处坠落11例，其他2例；开放骨折12例，闭合骨折32例；合并腓骨骨折31例；Ⅱ型骨折27例，Ⅲ型17例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组均在入院确诊后行手术固定治疗。合并腓骨骨折者首先将腓骨固定，恢复小腿的正常长度，切口选择为腓骨后外侧，分别选择重建钢板、管型钢板、克氏针与螺钉进行固定。将胫骨干骺端以及关节面重建，之后将内踝、胫骨前外侧以及后侧骨折块进行复位固定，确保胫骨远端的关节面复位。对照组在术后行常规处理，以石膏托将踝关节固定为90°，将患侧下肢抬高10～15 cm，加速静脉回流。术后行抗生素预防感染治疗，患肢肿胀较为严重的患者给予七叶皂苷钠、甘露醇脱水治疗。术后2周拆除石膏，进行主动踝关节屈伸运动。出院后定期行X射线影像学复查，早期无负重双拐辅助活动，在2～3个月后根据康复情况选择负重训练时间。观察组在术后常规治疗基础上加用骨折三期辨证中医疗法：在术后至术后10 d之内选择消肿止痛、活血化瘀法，方药：红花6 g、桃仁10 g、赤芍12 g、当归12 g、防风10 g、川芎12 g、枳壳10 g、川萆薢12 g、生地黄12 g、乳香5 g、生甘草6 g。在术后11～20 d选择通络行气、化瘀生新、续筋接骨法，方药：赤芍12 g、当归12 g、威灵仙12 g、续断12 g、桑寄生30 g、生薏苡仁30 g、五加皮12 g、骨碎补12 g。21 d以后选择接骨续筋、补肝益肾法，方药：赤芍12 g、当归12 g、威灵仙12 g、续断12 g、骨碎补12 g、天花粉12 g、黄芪15 g、川木瓜12 g、熟地黄15 g、土鳖10 g以及先煎的煅自然铜10 g。每日1剂，早晚分2次服。在术后14 d左右切口愈合拆线之后予海桐皮汤熏洗治疗，组方：透骨草15 g、海桐皮30 g、苏木20 g、伸筋草15 g、川木瓜10 g、艾叶15 g、红花10 g、当归15 g、续断15 g、牛膝15 g。将熏洗药物装入无菌纱布袋中，煎水后加入50 mL黄酒，在熏洗患处。治疗8周后进行疗效评价。

1.3观察指标统计2组骨折愈合(X射线影像中骨折线模糊，持续性骨痂通过骨折线，可以在没有支撑的条件下自主行走3 min以上且不得低于30步)时间以及并发症发生情况；在入院时与治疗8周后采用VAS视觉模拟评分法评估患者疼痛情况， 0分为无痛，10分为剧烈疼痛，分值越高说明疼痛越严重。

1.4疗效评价标准参照中华医学会《临床诊疗指南:骨科分册》中的相关标准[4]。优：不存在局部疼痛与活动受限，能够自主行走，步行环境不受限制，步态恢复正常。良：偶尔存在局部轻度疼痛，能够日常生活，无法正常体育锻炼，不需要行走支撑，在楼梯、坡地上行走困难，步态存在轻度异常。可：每天都存在轻度局部疼痛，日常生活与体育锻炼均受到影响，需要拄拐行走，在楼梯、坡地行走较为困难，步态存在明显异常。差：存在严重局部疼痛，无法正常生活与锻炼，需要在支具、助行器或者轮椅支持下行走，在楼梯、坡地行走特别困难，步态存在严重异常。

2结果

2.12组临床疗效比较观察组优良率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.22组疼痛改善与愈合时间比较2组术前疼痛VAS评分相比差异无统计学意义(P>0.05)；术后8周2组疼痛VAS评分均明显降低(P<0.05)，且观察组VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。观察组术后骨折愈合时间明显短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后疼痛VAS评分与

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.3并发症发生情况对照组术后发生切口感染3例，经灌洗与局部换药治疗后愈合；骨折愈合不良2例，经对症处理后愈合，无严重并发症发生，并发症发生率为11%。观察组仅切口感染1例，症状轻微自行缓解，并发症发生率为2%。观察组并发症发生率显著低于对照组(2=3.655 0，P<0.05)。

3讨论

Pilon骨折是胫骨骨折中较为特殊的一种，大多是垂直暴力所致，在外部能量作用下经由距骨向胫骨远端传递，而多数患者的胫骨干骺端存在粉碎骨折。由于胫骨远端的解剖结构较为特殊，骨折发生的位置缺少软组织的保护，在损伤发生之后愈合较为困难，并发症较多，致残率较高[5]。随着现代医学技术的不断进步，Pilon骨折的手术路径与技术方法得到了长足的进步，但术后骨折愈合与感染并发症等问题依然存在，且对患者生活质量有较大影响[6]。我国医学界对骨折愈合过程的临床表现与证候特征进行研究，通过病理组织学的特征变化结合中医理论研究，提出了骨折三期分阶段治疗的理论，对骨折术后中医康复治疗方案进行了规范，实现了中医骨伤康复的标准化与规范化，已经成为现代中医骨伤科治疗的基本指导原则[7]。中医传统理论中对骨折愈合过程的解释为“瘀去、新生、骨合”，而《正体类要》中“机体损伤与外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不合”则对骨折愈合过程的病理变化进行阐述，将中医整体治疗的观念融合之中，为骨伤术后辩证治疗提供理论基础[8]。分期辨证施治将术后骨折损伤的病理发展分为早、中、后3个时期。骨折术后早期患者主要表现为血瘀气滞，需要活血祛瘀；而在中期经过祛瘀取得了良好效果，但清淤还不能做到，肿胀情况得到缓解但没有完全消退，所以需要止痛、生新、营生，进而有效调节气血；后期患者在长时间伤痛困扰下，体质虚弱，骨折有所愈合但还不够坚固，需要补益肝脾，通过内腑调理，实现强筋壮骨、接骨续筋的目标[9]。

本研究所选辨证治疗方剂中，术后早期给予桃红四物汤加减，将白芍更换为赤芍，增加活血化瘀的效果，仍然保持了止痛化瘀的作用；而川萆薢、防风、乳香则能够有效止痛散瘀、活血行气，可以作为臣药。佐药为枳壳，具有行气的效果，而气行能够自然促进血行，并且增强脾胃；甘草调和诸药，多种药物联合作用能够实现行气止痛、活血化瘀的目标[10]。而中期方剂中君药为桑寄生、骨碎补以及续断均具有补肾强骨、续筋接骨的功效；臣药则为赤芍、当归，取药物的活血化瘀效果；五加皮还具有威灵仙、生薏苡仁一致的止痛消肿、渗湿利水作用，一起作为佐药；多种药物相互作用，能够利水消肿、活血行气以及续筋接骨，适合骨折愈合中期的止痛、生新、合营以及续筋接骨的需要，还能够进一步对气血进行调和。后期辨证治疗药物中，熟地黄能够补肝益肾，当归、黄芪、赤芍则能够补益气血、滋养筋骨；威灵仙、木瓜、土鳖能够祛湿、除痹、通络；自然铜、骨碎补、续断能够强筋壮骨、续筋接骨；多种药物联合应用，能够滋肝养肾、补气益血、续筋接骨，对骨折后期恢复有良好的促进作用。

现代药理学研究证明，红花、桃仁、赤芍、当归、防风等药物均能够有效抑制血小板的凝聚作用，能够减少血栓的发生。防风还具有抗炎的作用，可提高巨噬细胞的吞噬能力。黄芪则能够有效促进免疫系统的功能恢复，抑制血小板的体外凝聚，降低血液黏稠度，提高肝糖原的水平。有临床研究报道，黄芪还可以促进胃肠蠕动，提高吸收效果。这些药物都能够有效促进骨折伤处的局部血液供应，利于软组织的修复，加速水肿的吸收[11]。枳壳能够加快胃肠蠕动，刺激消化道，帮助患者消化。土鳖虫能够加快骨折伤处的血管生成，提高成骨细胞以及破骨细胞的数量与活性，加速骨折的愈合过程。自然铜是以铜和铁为主要成分的天然合金，补铁能够增加血液中血红蛋白的含量，提高血液的供氧能力，铜能够激活酶类物质，从而激活成骨细胞，还能够将纤维细胞诱导成为成骨细胞，提高伤处局部的氧气供应量，对成骨细胞与骨胶原的增殖有重要作用，能够加速骨折愈合并提高坚固程度[12]。骨碎补以及续断等具有续筋接骨作用的药物能够加速骨折损伤的愈合，促进骨骼损伤的钙化，加快术后愈合的过程[13]。

本研究结果显示，术后8周，观察组优良率显著高于对照组，骨折愈合时间明显短于对照组，术后并发症发生率显著低于对照组；2组术后VAS疼痛评分均明显降低，且观察组降低更为显著。观察组仅出现1例切口感染，可能与患者受伤时间为夏季、体质偏弱有关。提示医辨证分期治疗能够提高Pilon骨折手术固定治疗的康复效果，减轻患者术后疼痛，加快骨折愈合，减少并发症的发生，具有较高的临床应用价值。

[参考文献]

[1]李志权,曾雄,陈家鸣，等. 分期切开复位内固定治疗胫骨pilon骨折的疗效分析[J]. 中华创伤骨科杂志,2012,14(7):640-642

[2]李进光. 中药分期辨证施治联合手术治疗Pilon骨折临床观察[J]. 湖北中医杂志,2014,13(7):55-56

[3]Canale ST. 坎贝尔骨科手术学[M]. 卢世壁,译. 10版. 济南:山东科学技术出版社,2005:26-32

[4]中华医学会. 临床诊疗指南:骨科分册[M]. 北京:人民卫生出版社,2009:31-32

[5]宋海波,刘宏,王剑锋，等. 中药熏洗联合踝关节功能锻炼在Pilon骨折术后康复中的应用[J]. 中医正骨,2013,25(10):31-34

[6]臧献辉,臧超群,晋继忠，等. 胫骨pilon骨折治疗中踝关节外侧结构恢复的重要性[J]. 中国中医药现代远程教育,2009,7(11):211-212

[7]温建民,徐颖鹏,孙永生，等. 中医骨折分期治疗对骨折愈合作用的X线与组织学研究[J]. 中国骨伤,2006,19(10):604-607

[8]王智生,王昭. 中医辨证分期加牵引治疗股骨干骨折400例[J]. 陕西中医,2014,33(6):704-706

[9]刘磊,吴浩锋. 中医分期辨证辅治骨质疏松性新鲜椎体压缩性骨折的临床观察[J]. 浙江中医杂志,2013,48(11):844-845

[10] 周明勇. 颌间牵引钉颌间牵引联合微型钛板坚固内固定治疗颌骨骨折的疗效评价[J]. 现代中西医结合杂志,2015,24(3):271-273

[11] 何少斌,刘平. 辨证分期配合手术治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效观察[J]. 陕西中医,2014,12(6):743-744

[12] 朱泳,胡柏松,郎永，等. 切开复位内固定术结合中医分期辨证治疗不稳定性骨盆骨折疗效观察[J]. 浙江创伤外科,2013,18(5):722-724

[13] 戴文涛,刘兴艳,齐咏梅，等. 中医辨证分期治疗与鹿瓜多肽注射液对促进四肢骨折愈合的临床观察[J]. 中国医药指南,2013,34(22):260-261

[收稿日期]2015-04-30

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)01-0066-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.024