腰椎间盘突出症微创治疗研究进展

徐　奎，覃正仕，赵　权

(广西防城港市中医医院，广西 防城港 538021)



腰椎间盘突出症微创治疗研究进展

徐奎，覃正仕，赵权

(广西防城港市中医医院，广西 防城港 538021)

[关键词]腰椎间盘突出症；微创治疗

腰椎间盘突出症手术治疗经过几十年的探索，治疗方法已经发生了翻天覆地的变化，尤其是近年来，腰椎间盘突出症微创治疗取得了很大的进展，不但治疗方式多种多样，而且治疗技术越来越成熟，微创治疗已成为目前治疗腰椎间盘突出症的主要治疗方法。本文就近几年来应用微创技术治疗腰椎间盘突出症作一综述。

1经皮穿刺微创技术

1.1胶原酶溶核术胶原酶可以特异性的溶解胶原蛋白，而对非胶原蛋白及细胞膜无影响，因而被用来溶解以胶原蛋白为主要成分的椎间盘突出物，从而达到治疗椎间盘突出的目的。岳新建[1]在CT 引导下分别向椎间盘突出物表面及内部注射胶原酶治疗椎间盘突出症患者58例，术后随访时间1～4年，每人随访1～3次，未出现过敏反应，无血管、神经损伤等并发症，优良率达93%。张学学等[2]回顾分析盘外注射与盘内外联合注射的腰椎间盘突出症患者各150例，2组近期疗效比较差异无统计学意义，但2组远期Macnab评估结果表明盘内外法优良率(83.1%)明显高于盘外法(70.7%)，术后影像学变化与疗效相关性分析发现，影像学改变与远期疗效呈正相关，临床疗效明显者往往突出物明显缩小甚至消失。但是，虽然胶原酶在治疗腰椎间盘突出症方面取得了较好的疗效，但对胶原酶治疗对象的选择至今尚无统一标准,如何选择病例,提高治疗效果,降低不良反应发生率,仍然是有待进一步探索和研究的课题[3]。

1.2臭氧消融术向椎间盘内注射臭氧，可促使髓核胶原纤维、原纤维基质脱水、衰退，使其“木乃伊化”，从而减小椎间盘容量，降低盘内外压力，解除突出物对动脉、脊髓及神经根的压迫，改善患者的临床体征及症状，达到治愈目的[4]。何泰[5]对经皮穿刺溶核术治疗腰椎间盘突出症95例患者进行3个月回访，优良率为92.6%。袁海胜[6]对比经皮医用臭氧注射术与小切口经椎板间开窗减压髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症，治疗结束后3，6，12个月随访，臭氧注射术组的疗果均优于椎板间开窗减压髓核摘除术组(P<0.05)。贾峰等[7]通过类似对比，也认为臭氧治疗组在总有效率、患者生活质量及并发症发生率等方面均优于传统手术治疗组。但是，臭氧消融的效果受年龄与突出类型影响较大，王宏权等[8]认为老年患者常常合并有椎管狭窄，黄韧带增厚等退行性改变，并非单纯椎间盘突出，治疗效果欠佳；纤维环完全破裂，髓核脱出于椎管内，臭氧不能完全与髓核组织相结合，氧化有限，治疗效果亦欠佳。

1.3等离子射频热凝术低温等离子射频消融髓核成形术是应用等离子体消融技术,将热凝与消融相结合以去除部分髓核,利用等离子体消融技术气化椎间盘的部分髓核组织,降低椎间盘内的压力,减小髓核体积,以达到减压治疗目的[9]。与其他微创手术相比较，本手术穿刺孔小，穿刺通道基本无渗血，本手术局部温度低(40～70 ℃)，热损伤小，疼痛轻微,达到了对椎间盘的容积性摘除，而又对周围组织没有显著的热和结构性损伤[10]。王泽茂等[11]采用牵引推拿，针灸配合中频、超声波物理和药物治疗与在此基础上采用低温等离子射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症，对住院时间、患者满意、临床疗效及视觉疼痛评分(VAS)、腰椎功能障碍指数(ODI)评分、症状体征积分、椎间隙高度R 值进行比较，结果显示，低温等离子射频消融髓核成形术组疗效明显优于保守治疗组，2组6，9 个月症状体征积分比较有显著差异。认为低温等离子射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、简单安全、恢复快、手术时间短、脊柱稳定性好等优点。但在选择靶点对疗效影响的问题上，目前仍存在较大分歧。陆生林等[12]认为双侧消融汽化的髓核体积可能成倍于传统的单侧成形，从而更能有效地降低椎间盘内压力，取得更好的临床疗效。聂会勇等[13]则认为只需对关键的椎间盘靶点进行射频热凝治疗就可以在短时间内起到良好的治疗作用，不仅使突出的髓核即时回缩，同时对周围的感受器去神经化。而如果不能穿刺到关键的靶点位置，那么对椎间盘进行多层次和多点位的射频治疗都是徒劳的，即便起到了预期的目的，也增加了患者的负担和发生并发症的概率。

1.4激光椎间盘减压术经皮激光椎间盘减压术(PLDD) 是指麻醉下在X 线、CT或者MRI 引导下穿刺针经皮肤刺入目的椎间盘，随后导入光导纤维，通过激光的汽化作用将部分髓核组织变性、汽化，降低椎间盘内的压力，从而达到解除或缓解神经根受压情况的一种微创介入手术。李辉等[14]采用经皮激光椎间盘减压术联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症286 例，按Macnab 标准评价术后3 个月及12 个月优良率分别为92.7%和90.2%。赵序利等[15]单独采用经皮靶点激光间盘汽化治疗脱出而非游离型腰椎间盘突出症25例，分别于术后第1，3，6 及12个月用改良的Macnab 标准评价临床效果，有效率分别为：80.0%，88.0%，92.0% 和92.0%。任龙喜等[16]侧认为经皮激光椎间盘减压术(PLDD)治疗腰椎间盘突出症进的中期疗效良好，术后3～6 年以上疗效稳定，是治疗腰椎间盘突出症较好的微创方法。苏寅等[17]将目标椎间盘于水平轴位划分为髓核区(A区)、椎间孔区(B区)和入盘点区(C区),采用分区汽化减压术与单独髓核区气化减压作对比，术后随访3～37(22.2±4.2)个月，按Macnab疗效评定标准，分区减压组优良率87%(36/41)，单区减压组优良率65% (13/20)，认为分区减压组疗效明显优于单区减压组。

1.5椎间盘切吸术椎间盘切吸术是20世纪90年代以来在我国发展起来的一项有效的新技术、新方法，是应用多种精巧器械进行的一种直视下微开窗手术，是传统技术与现代高科技完美结合的产物。苏达明等[18]采用经皮椎间盘切吸术治疗腰椎间盘突出症97 例，优78 例，良15 例，差4 例，优良率为95.8%，并与椎间盘镜术(MED)、经皮穿刺三氧消融术比较，椎间盘镜术103 例，优86 例，良12 例，差5 例，优良率95.1%；经皮穿刺三氧消融术101 例，优86 例，良10 例，差5例，优良率95.0%；3组均取得较好的临床疗效，但3组疗效无明显差异(P>0.05)。韦仁杰[19]对经皮椎间盘切吸术与椎间盘溶解术治疗腰椎间盘突出症作对比，术后1，2个月时的优良率经皮椎间盘切吸术组好于椎间盘溶解术组(P<0.05)，而术后5个月后2组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。李永刚等[20]对单节段中央型椎间盘突出症分别采用椎间盘镜下髓核摘除术和经皮椎间盘切吸术治疗，MED组随访时间为(5.1±0.6)年，PLD组随访期为(6.6±0.7)年；MED 组的远期ODI、Macnab 评分要显著好于PLD组。认为这可能与椎间盘切吸术是通过降低椎间盘内压，间接减轻椎间盘对硬脊膜、神经根的压力和刺激来达到缓解症状的目的。经皮椎间盘切吸术由于存在切吸死角(约占髓核组织的1/2,)，不能完全清除突出部位的髓核，因此不可能直接解除突出物对神经的压迫[21]。吴怀宝等[22]认为椎间盘突出类型对椎间盘切吸术的疗效有明显的影响，以局限膨隆型、后纵韧带完好者疗效最好(有效率99.1%)，周缘膨隆型次之(有效率98.5%)，后外侧、后纵韧带或软骨板钙化者最差(68.4%)。

2内镜微创手术

2.1辅助显微镜手术辅助显微镜微创腰椎间盘切除术是将传统的开放椎间盘摘除技术与内窥镜技术有机结合,是传统开窗法腰椎间盘摘除术的微创化和内镜化,是微创技术在骨科领域的又一大进展。刘颜华等[23]对60例腰椎间盘突出症伴有下肢疼痛症状的患者显微镜下微创手术疗效进行回顾性分析,60例患者手术前的JOA评分为(7.65±1.58)分,出院时为(18.83±1.13)分,出院时的功能评分改善平均11.18分,改善率为(52.15±6.38)%。经统计学分析, 术前与术后出院时的评分结果比较差异具有统计学意义(P<0.01),术后1年随访结果评分是(24.33±4.55)分,平均改善16.68分,改善率平均为(78.88±18.30)%。60例术后1年评分优40例(66.7%),良17例(28.3%),差3例(5%),优良率95%。表明显微镜下微创手术对腰椎间盘突出症术后具有良好的疗效。陆晓生等[25]采用显微镜辅助下髓核摘除术与传统后路开窗手术治疗腰椎间盘突出症，根据腰椎分会脊柱学组腰背痛手术评定标准(CSA)判断，优良率分别为92.9%和92.1%。但手术时间、术中出血量、手术切口长度等指标2组比较差异均有统计学意义。作者认为2种方法临床效果接近，但显微镜下手术具有创伤小，出血少、手术时间短，住院时间短，医疗费用少等优点，是治疗腰椎间盘突出症的一种理想微创手术。

2.2椎间盘镜下髓核摘除术椎间盘镜是20世纪90年代后期在美国开始发展起来的, 虽然在疗效上不能全面替代经典的开窗手术,因其具有椎旁肌肉受损轻、切口小、出血少、术后恢复快、不影响腰椎生物力学稳定性等优点,已被临床工作者和患者所青睐,在临床广泛应用起来[26]。吴志强等[27]对94例施行单节段微创MED和346例施行单节段传统椎板开窗手术作对比，微创MED手术组优良率为95.3%，传统椎板开窗组优良率为92.5%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组手术时间、并发症比较差异亦无统计学意义；但出血量、术后恢复时间比较差异有统计学意义。他们认为微创椎间盘镜具有手术创伤小、恢复快的优点，但其对手术技术要求较高，尤其适合于单纯腰椎间盘突出症患者；而传统椎板开窗创伤相对较大，术后恢复较慢，但其对手术技术要求较低，适应证广，更适合合并复杂椎管情况的腰椎间盘突出症患者。丁中华等[26]使用间盘镜治疗青壮年腰椎间盘突出症、李志强等[28]使用椎间盘镜治疗老年腰椎间盘突出症均取得良好的疗效，说明无论何种年龄患者，只要选择好合适的病例，采用MED治疗均能获得良好的疗效。

2.3椎间孔镜手术经皮椎间孔镜技术(PTED)是目前创伤最小的脊柱外科手术技术，通过该技术行椎间盘摘除被国外脊柱专家称为椎间盘突出症的终极疗法。崔维等[29]对78例单节段腰椎间盘突出症患者采用经皮椎间孔镜与开放手术治疗作对比，手术效果按照视觉疼痛模拟评分(VAS)、JOA评分、0swestry功能障碍指数(ODI) 和改良Macnab标准进行评定。结果显示经皮椎间孔镜与开放性手术治疗单节段腰椎间盘突出症均可取得满意的近期临床疗效，但PTED组和FD组的切口长度、出血量、手术时间、住院天数组间比较差异均有统计学意义(P<0.01)。崔长信等[30]回顾性研究57 例腰椎间盘突出症患者应用Target Wang椎间孔镜治疗的临床资料，发现采用椎间孔镜微创治疗腰椎间盘突出症损伤小、恢复快、痛苦轻,可满足椎间盘手术的微创化要求。张西峰[31]认为椎间孔镜具有手术适应证宽、局部创伤小、患者痛苦小、疗效见效快、术后康复时间短、复发补救方法简单等优点，但与其他小切口手术、通道手术、融合手术等外科手术一样，也存在着疗效不满意、可能发生各种并发症等情况。此项技术符合脊柱微创理念,但要求术者有熟练的开放手术经验和内镜操作技术,学习曲线陡直,术者必须具备丰富的经皮穿刺技术和三维空间想象能力[32]。

3微创技术组合治疗

临床上采用2 种或2种以上的微创方法联合治疗效果往往优于使用单一微创治疗，故微创技术联合治疗越来越多的被应用于腰椎间盘突出症治疗。窦瑜贵等[33]对射频热凝联合臭氧治疗腰椎间盘突出症的Meta分析后发现与单独臭氧组比较，射频热凝联合臭氧治疗后1周、3个月、6个月的优良率、有效率、目测类比评分差异有显著性意义，联合治疗后腰椎间盘突出症患者疼痛缓解程度高，见效快，远期疗效好，是临床治疗腰椎间盘突出症的较为安全可行的方法。李魁章等[34]根据腰椎间盘突出部位和程度的不同，有选择的组合应用经皮髓核摘除术、射频热凝靶点消融术、臭氧溶核术治疗腰椎间盘突出症268例，随访3～10 个月，优良率88.1%，未出现感染和其他严重并发症，故认为选择性组合应用经皮髓核摘除术、射频热凝靶点消融术、臭氧溶核术治疗腰椎间盘突出症是选择性的个体化治疗，具有创伤小、痛苦少、安全性高、治疗效果可靠等优点，是微创治疗腰椎间盘突出症的有效方法，三种作用机制截然不同的方法相互补充和有机组合，其效果比单一方法治疗更佳。银和平等[35]回顾性分析自采用介入手术治疗的腰椎间盘突出症219 例,其中经皮椎间盘切吸加臭氧氧化术55 例(A 组)，经皮椎间盘切吸加等离子低温射频术71例(B 组)，单纯经皮椎间盘切吸术93 例(C组),随访1～7 年，平均4年，采用VAS评分、Oswestry 功能障碍指数(ODI)评定疗效，A、B 组间差异无统计学意义，C组与A、B 组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。3 组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，说明经皮穿刺椎间盘切吸术与臭氧氧化或等离子射频消融术组合使用可提高疗效。

4结语

由开放手术治疗向微创治疗发展是腰椎间盘突出症治疗的必然趋势，随着微创设备的不断改进，微创技术的不断提高，其适应证将不断扩大，微创手术治疗将获得更为广泛的接受和推广。临床医师不管采用何种微创技术治疗腰椎间盘突出症，都应将自己掌握的微创技术与腰椎间盘突出的特点紧密结合，通过最小的损伤的方式换取最佳的临床疗效。

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[收稿日期]2015-07-31

[中图分类号]R681.53

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)01-0109-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.041