双极射频靶点热凝术治疗侧方型腰椎间盘突出症观察

李展振，张海存，黄升峰，吴沧陆，周建明

(1.舟山市定海广华医院，浙江 舟山　316000；2.江西中医药大学硕士研究生，江西 南昌　330004；3.浙江康慈医疗科技有限公司，浙江 杭州　324113)



双极射频靶点热凝术治疗侧方型腰椎间盘突出症观察

李展振1，张海存1，黄升峰2，吴沧陆1，周建明3

(1.舟山市定海广华医院，浙江 舟山316000；2.江西中医药大学硕士研究生，江西 南昌330004；3.浙江康慈医疗科技有限公司，浙江 杭州324113)

目的：观察单侧椎板间隙置针双极射频靶点热凝术治疗侧方型腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：回顾性分析2013年1月至2014年1月间的侧方型腰椎间盘突出症163例，其中L4～5突出68例，L5S1突出53例，L4～5、L5S1突出42例，采用单侧椎板间隙行双极射频消融治疗；在C型臂X线机下用穿刺导针确定入针位置，穿刺到位后，进行感觉、运动电刺激测试，经测试无误后，一般给予55 ℃ 180 s、65 ℃ 180 s、75 ℃ 180 s各一次连续射频治疗；术后去枕平卧6 h，绝对卧床休息1 d，给予常规脱水机预防感染等治疗，术后24 h开始行直腿抬高等康复训练。结果：163例中146例完成随访，随访时间9～12个月，平均10个月。参照改良Macnab方法评价标准判定：优73例，良56例，可10例，差7例；有效率95.21%，优良率88.36%。结论：经单侧椎板间隙置针双极射频靶点热凝治疗侧方型腰椎间盘突出症，是一种简捷、安全、有效的微创方法，可以提高临床疗效，减少并发症，值得推广应用。

单侧椎板间隙置针；双极射频靶点热凝术；侧方型腰椎间盘突出症；临床研究

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation， LDH)是临床常见病和多发病，目前尚无统一、明确的分型标准，DePalma和Rothman[1]根据髓核组织突出的部位将腰椎间盘突出症分为3型：后外侧方突出、神经孔内突出及中央型突出，因纤维环的后方最弱的部位即在椎间盘中线两侧，此处纤维环本身薄弱，同时缺乏后纵韧带强力的中部纤维的加强，因此腰椎间盘突出的最常见部位是后外侧方突出。随着髓核组织突出的增大，不但可致神经根紧张，还可压迫神经根。我们根据DePalma-Rothman分型，把后侧方突出中引起同侧肢体坐骨神经症状者称为侧方型腰椎间盘突出症。目前，对侧方型腰椎间盘突出症采用单侧椎板间隙置针双极射频靶点热凝治疗的报道少见。我们对2013年1月至2014年1月的163例侧方型腰椎间盘突出症患者采用单侧椎板间隙置针双极射频靶点热凝治疗，取得了良好的临床治疗效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组163例，其中：男89例，女74例；年龄22～71岁，平均42.8岁；腰腿痛病史3个月至12年，平均37个月；L4～5突出68例，L5S1突出53例，L4～5、L5S1突出42例。所有患者经保守治疗6周后无效，愿意行微创手术治疗，均有典型的单侧下肢坐骨神经症状，伴有或不伴有腰部疼痛，在CT或者MRI片上见对侧神经根均无受压征象，排除突出髓核钙化、游离及椎管狭窄、椎体滑脱和心肺等重要脏器功能不全等异常患者。

1.2方法

1.2.1器械采用加拿大Baylis(PMG-230型)射频疼痛治疗系统；C型臂X线机和常规腰椎间盘微创介入手术包。

1.2.2临床方法穿刺点的定位：术前根据临床症状及体征，仔细阅读DR、CT或MRI片，测量突出椎间盘顶点在椎体间上下左右的位置，以确定穿刺针尖到靶点的位置；在C型臂X线机下用穿刺导针确定入针位置，在X线监视下，正侧位上观察入针情况，证实准确刺入靶点，在穿刺过程中如果神经刺激症状明显，则需重新调整穿刺方向。在单侧椎板间隙皮肤上两穿刺点的具体距离没有要求但进入椎间盘内两针工作端的距离保持约4～8 mm。

手术操作步骤：患者采取俯卧位，腹下垫枕，透视下定位并标记，皮肤消毒，铺巾，局麻后，采用单侧椎板间隙进针，使两针针尖距离约5 mm，穿刺到位后，拔出针芯插入射频电极针，接好导线后打开射频机，显示阻抗150～250 Ω之间，先分别以50 Hz(高频)、3 Hz(低频)电刺激，如果高频可以复制出疼痛或产生神经分布区感觉异常，同时低频电刺激又不产生明显的运动神经反射，则表明电极处于良好位置，否则需调整深度、方向；经感觉、运动测试无误后，一般给予55 ℃ 180 s、65 ℃ 180 s、75 ℃ 180 s各一次连续射频治疗。治疗过程中一般可诱发患者原有疼痛，如果患者出现明显刺痛及发热感，应立即停止加温，调回升温之前的温度完成治疗。术后去枕平卧6 h，绝对卧床休息1 d，给予常规脱水及预防感染等治疗，术后24 h开始行直腿抬高训练，以患者最大耐受度为宜，逐渐加大角度，可有效缓解腰部肌肉痉挛，促进炎症吸收、消散，防止神经根粘连；2～3 d后出院，3个月内避免负重和腰部的过度活动，半年内加强腰背部的适应性康复训练。

1.2.3评价指标疗效评定参照改良的Macnab[2]方法，对患者术后9～12个月时通过门诊复诊和电话方式进行随访。疗效判定标准：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常的工作和活动为优；偶有腰痛或腿痛，不影响工作生活，与术前相比明显改善，患者满意为良；功能有明显改善，但有时有间歇性疼痛，可以忍受，对工作和生活稍有影响，比较满意为可；症状及体征无明显改善，不满意为差。

2　结　　果

所有病例均穿刺成功，未出现射频针头断裂、神经根损伤、椎间隙感染等并发症，5例术后出现轻微头痛，考虑脑脊液外渗，采用头低足高卧床休息、补液等处理、对症处理后全部缓解。146例术后完成随访，随访时间9～12个月，平均10个月。根据改良的Macnab方法评价标准，优73例，良56例，可10例，差7例；有效率95.21%，优良率88.36%。差的7例中有3例侧隐窝狭窄，神经根受卡压；4例因椎间盘脱出物过大，神经根长时间受压迫。已详细告知患者这是射频微创手术的相对禁忌证，术后不适症状可能改善不明显，患者表示理解要求行射频靶点热凝治疗，治疗后部分症状稍有改善但总体效果并不满意，其中3例患者同意再行经椎板间开窗髓核摘除及神经根管减压手术治疗。

本次研究设计纳入对象以时间为节点，纳入2013年全年的病例，并未设置对照组，但参照广泛使用的改良的Macnab方法评价标准，通过回顾文献，采用此方法治疗较国内双侧进针双极射频报道的有效率和优良率均有一定的提高。

3　讨　　论

近年来，微创治疗因其创伤小、恢复期短、疗效好等优点已成为腰椎间盘突出症治疗的发展方向，如胶原酶椎间盘化学溶解术、椎间盘内电热纤维环成形术、经皮椎间盘切吸术、经皮激光椎间盘减压术、经皮穿刺椎间盘臭氧溶核术、椎间盘内电热凝疗法等微创手术，上述几种微创治疗方法或是通过修补纤维环或是通过减少髓核体积，以达到减压的作用，但是这些方法都没有直接针对突出压迫神经根的髓核组织进行治疗，且伴有诸多的并发症如出血、感染、椎间隙变窄、神经损伤发生率较高等。

如何既减少并发症又取得更好的疗效呢？目前，双极射频髓核成形术在临床逐渐推广，该技术是采用两根射频针在双侧椎板间隙置针进行射频治疗。体外双极射频实验[3]观察表明单电极模式下热量会向射频的各个方向播散，而在双电极模式中，电流变化先在两个电极针之间传导，从而形成高电流，一侧电极的热量被另一侧电极挡回，是热量集聚在两个电极之间传导，形成“电磁场”，从而在两电极工作端之间形成线性毁损灶，产生比单极射频更高、更集中的热量。双极射频髓核成形术可使致病部分的髓核变性、凝固、收缩，很少伤及正常的髓核组织，从而使胶原蛋白最大限度地固缩，盘内压力明显减小，突出物对神经根压力明显减轻，同时使伸入纤维环内层的伤害感受器消融更彻底[4-5]，成为微创治疗腰椎间盘突出症的潮流。

根据侧方型腰椎间盘突出症突出物所处的解剖结构特点，单侧椎板间隙置针可以更直接、准确、有效地到达压迫神经根的髓核组织，减少在穿刺过程中对肌肉、硬膜、椎旁神经根、终板等损伤，从而大大减轻术后腰痛、神经根炎症及水肿、感染等并发症，极大地提高对侧方型腰椎间盘突出的治疗效果。根据改良的Macnab评定标准评定，比国内文献[6]报道的优良率59.38%显著提高，这也与病历选入标准、术者操作技术因素有关，还与采用双极消融范围术、术后康复有很大关系。我科在鸡蛋清实验中发现双极射频电极针工作端的最佳距离保持约4～8 mm，可以形成明显连续性的毁损带，避免了椎间盘进行多层次和多点位的射频治疗，这与林建等[7]研究发现双针间距在2～6 mm之间时对双电极之间形成带状损毁相似。术后以卧床休息为主，有利于让突出的髓核组织回纳，指导患者床上轴向翻身法，侧身起床方法，避免脊柱的弯曲，下床时佩戴腰围，术后24 h开始做直腿抬高训练，角度逐渐加大，以患者最大受耐度为宜，同时指导患者出院后进行腰背肌及腹肌锻炼，要循序渐进地增加，据余佳等[8]报道，术后的康复训练有利于解决残余的干性疼痛、丛性疼痛及软组织疼痛，减少疾病的复发或避免加重残余疼痛，从而提高治疗效果。

因此，我们选择使用经单侧椎板间隙置针双极射频靶点热凝治疗侧方型腰椎间盘突出症，充分利用这种微创治疗手段上的优势，达到提高临床疗效、减少并发症的目的，方法简便、安全、有效，值得推广应用。尽管目前回访的效果很好，但由于病例少、随访时间短，还缺少更远期的、全面的观察，我们将在前期研究的基础上，开展更深入的研究，对远期临床疗效进行长期跟踪随访。

[1]DE PALMA A F， Rothman R H. The intervertebral dise[Z]， 1970.

[2]SCHMID U D. Microsurgery of lumbar disc prolapse. Superior results of microsurgery as compared to standard and percutaneous procedures (review of literature)[J]. Nervenarzt， 2000， 71(4)： 265-274.

[3]朱玲，陈磊，胡兵.新型双极射频消融的体外实验观察[J].声学技术，2004，23(z4)：82-83.

[4]廖东平，于金龙，魏涛，等.射频热凝靶点术治疗腰椎间盘突出症靶点入路选择[J].颈腰痛杂志，2009，30(3)：251-253.

[5]李智海，林坚，陶高见，等.射频热凝术治疗颈腰椎间盘突出症566例探讨[J].颈腰痛杂志，2010，31(1)：76-77.

[6]韩影，李静，林建，等.双极射频髓核成形术治疗腰椎间盘突出症[J].临床麻醉学杂志，2010，26(6)：488-490.

[7]林建，樊碧发，槐洪波，等.三种口径电极双针射频蛋清热凝物形态分析[J].中国疼痛医学杂志，2009，15(5)：280-282.

[8]余佳，赵桂华.系统化康复训练对腰椎间盘突出症患者治疗效果的影响[J].当代护士：学术版，2013，旬刊(10)：51-53.

Bipolar Radiofrequency Target Thermocoagulation in Treatment of Lateral Lumbar Disc Herniation

LI Zhanzhen1， ZHANG Haicun1， HUANG Shengfeng2， WU Canglu1， ZHOU Jianming3

(1.Guanghua Hospital of Dinghai District， Zhoushan， Zhejiang 316000，China;2.Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang， Jiangxi 330004，China;3.Kangci Medical Technology Co.， Ltd. of Zhejiang，Hangzhou， Zhejiang 324113，China)

Objective:To observe the therapeutic effect of bipolar radiofrequency target thermocoagulation via unilateral translaminar needle placement on lateral lumbar disc herniation(LDH). Methods: The data of 163 patients with lateral LDH in our department from January 2013 to January 2014 was retrospectively analyzed. Of them， there were L4-5herniation in 68 cases， L5S1herniation in 53 cases， L4-5and L5S1in 42 cases. All patients underwent bipolar radiofrequency target thermocoagulation via unilateral translaminar needle placement. Under C-arm X-ray machine， puncture-guided needle was used to identify the needle position. Sensory and motor electric stimulation test were performed after the needle was at targeted position. If all tests were correct， 55 ℃ 180 s，65 ℃ 180 s and 75 ℃ 180 s of radiofrequency treatment were given continuously， each once. Patients lied in horizontal position without pillow for 6 hours after operation， and had absolute bed rest for 1 day. They began to have rehabilitation excise such as straight leg raising since 24 hours after operation. Routine dehydration and infection prevention were also given. Results: Of 163 cases， 146 cases were followed up for 9-12 months with 10 months on average. According to the evaluation criteria of modified Macnab method， there were excellent in 73 cases， good in 56 cases， fair in 10 cases， poor in 7 cases; the effective rate was 95.21%， and the excellent and good rate were 88.36%. Conclusion: Bipolar radiofrequency target thermocoagulation via unilateral translaminar needle placement is a simple， safe， effective minimally invasive method for lateral LDH. It can improve the clinical efficacy， reduce complications， and is worthy of promotion and application.

unilateral translaminar needle; bipolar radiofrequency target thermocoagulation; lateral lumbar disc herniation; clinical research.

浙江省舟山市医药卫生科技计划项目

张海存，120775015@qq.com

R681.5+3

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.05.010

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160912.1018.018.html

2015-11-05)