三孔六步法经腹膜外途径腹腔镜下根治性前列腺切除术(附光盘)

张　骞，宋海峰，孟一森

(北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿、男性生殖系肿瘤研究中心，北京　100034)



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三孔六步法经腹膜外途径腹腔镜下根治性前列腺切除术(附光盘)

张骞，宋海峰，孟一森

(北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿、男性生殖系肿瘤研究中心，北京100034)

前列腺癌是男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。根治性前列腺切除术是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一。根治性前列腺切除的手术入路包括经会阴、经耻骨后、腹腔镜和机器人辅助的腹腔镜手术。随着外科技术的进步，腹腔镜和机器人辅助的腹腔镜根治性前列腺切除已经很大程度上取代了传统的开放性手术。我们在传统腹腔镜下根治性前列腺切除术的基础上，结合自身的手术经验与心得，对手术过程进行简化和调整，将其归纳为三孔六步法，本文将简要回顾前列腺癌的外科治疗并对三孔六步法的手术步骤及技术要点进行具体介绍。

前列腺癌；根治性前列腺切除术；腹腔镜；三孔法

前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，全世界范围内其发病率仅次于肺癌，位列男性恶性肿瘤的第2位。在欧美国家，前列腺癌已成为50岁以上男性最常见的恶性肿瘤，且病死率居第2位[1]。近年来，我国的前列腺癌发病率也逐渐提高。根治性前列腺切除术(radical prostatectomy, RP),经过不断完善与发展，目前已成为治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一。随着外科相关科技的突飞猛进，腹腔镜和机器人辅助的腹腔镜下根治性前列腺切除手术已经很大程度上取代了传统的开放性手术。但由于前列腺位于狭小的盆腔之内，且血供丰富、解剖关系复杂、需要进行精确的缝合技术重建尿道等原因，根治性前列腺切除术仍是泌尿科难度较高的手术。如何能够在尽可能保证良好手术效果的前提下缩短手术时间、减少手术创伤、促进患者术后恢复一直是泌尿外科医师面临的难题。本文将就前列腺癌的外科治疗及经作者改进后的三孔六步法经腹膜外途径腹腔镜根治性前列腺切除术进行介绍。

1　开放根治性前列腺切除术

传统的开放根治性前列腺切除术可以分为经会阴入路和经耻骨后入路。经会阴入路根治性前列腺切除(radical perineal prostatectomy，RPP)于1866年由KUCHLER创立，1904年YOUNG改进了这一手术方式并使之得到完善[2]，使之成为临床可行的手术方式，此后RPP还经历了一系列改进，如VEST提出了新的膀胱尿道吻合技术，JEWETT进一步将VEST简单的前后壁缝合法改变为四针缝合法，大大降低了术后尿失禁的发生[3]。到上世纪70年代末，RPP被认为是一种创伤小的手术方式而广泛接受[4]。1947年，MILLIN首次介绍了经耻骨后根治性前列腺切除术(radical retropubic prostatectomy,RRP)，由于耻骨后解剖更为广大泌尿外科医师所熟悉，因此该术式很快被广泛接受[5]。随着对前列腺周围解剖的更深入了解，1982年WALSH[6]报道了保留神经的RRP，使得术后大多数患者都能保留勃起功能。与RRP相比，RPP具有出血较少、手术时间短等优势，但是由于入路的局限，RPP不能行盆腔淋巴结清扫，且术中直肠损伤的几率更高，术后偶有大便失禁的发生。[7]

2　腹腔镜下根治性前列腺切除术

自1997年SCHUESSLER教授和同事[8]成功开展第1例腹腔镜下根治性前列腺切除术(laparoscopic radical prostatectomy, LRP)以来，随着专业手术器械、光学系统及相关影像设备的技术不断改进，LRP在手术安全性及肿瘤治疗效果上已经赶上、某些方面甚至优于传统的开放性手术。与RRP相比，LRP具有手术视野好、术中出血少、围术期输血率低，平均住院日短，术后疼痛轻等优势。根据文献报道，RRP术后12个月的尿控恢复率RRP为60%～93%，而LRP为66%～95%，LRP略优于RRP。在勃起功能恢复和切缘阳性率方面，二者则无明显差异[9]。LRP通常采用经腹膜外途径和经腹腔途径。与经腹腔途径的腹腔镜下根治性前列腺切除术(transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy, TLRP)相比，经腹膜外途径的腹腔镜下根治性前列腺切除术(extraperitoneal laparoscopic prostatectomy, ELRP)手术时间、术后尿管留置时间、平均住院时间更短，术后肠道功能恢复更快，在肿瘤控制方面二者则无显著差异[10-11]。虽然TLRP更易于淋巴结清扫，但却增加了肠道血管损伤、腹腔感染以及术后肠梗阻的风险。

3　机器人辅助的腹腔镜下根治性前列腺切除术

达芬奇机器人外科手术系统自2000年上市，2001年被美国食品药品管理局批准用于前列腺手术以来，得到了迅速的推广和发展[12]，由于舒适的3D手术视野以及更加容易的手术操作，机器人辅助的腹腔镜下根治性前列腺切除术(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALP)很快受到了广大泌尿外科医师的欢迎。在美国，目前绝大多数的根治性前列腺切除术是在机器人辅助下完成的，RALP正取代RRP成为治疗局限性前列腺癌的标准术式[13]，而欧洲和其他国家和地区这一手术方式也正方兴未艾。近来许多研究表明，与RRP相比，RALP并未在术后功能恢复和肿瘤学预后方面体现出优势[14-15]，且切口疝的发生率更低[16]，但是输血率和住院时间明显减少[17]。相较于LRP，RALP具有更短的学习曲线，减小了手术难度，且围手术期相关指标如手术时间、住院时间、术中出血量以及术后勃起功能恢复等方面具有优势，在术后尿控恢复上二者并无明显差异。但由于RALP术者更倾向于保留神经，扩大了保留神经的适应证，使得总体术后切缘阳性率较LRP增加[18]。

4　三孔六步法经腹膜外途径腹腔镜下根治性前列腺切除术

在我国，由于经济水平发展等诸多问题，机器人手术尚未全面开展。LRP目前仍然是绝大多数局限性前列腺癌的首选治疗方案。尽管LRP较开放手术有着多种优势，但要达到良好的手术效果，仍需要更长的学习曲线。研究发现，开放根治性前列腺切除术中术者累积250～350例手术后达到平台期，而LRP学习曲线上升更加缓慢[19]。

笔者在传统ELRP经验的基础上，对ELRP手术过程进行优化，将其简化为“三孔六步”法，在保证良好手术效果的基础上，可以缩短手术学习曲线，介绍如下：

4.1体位患者全麻成功后，取仰卧位，下腹部位置正对腰桥，略取折刀位。双腿略分开，髋关节稍外展，膝关节稍屈曲，双膝下垫起予以保护。术者立于患者左侧，扶镜手立于患者头侧，监视器置于患者腿侧。

4.2手术空间的建立取脐下3 cm纵行小切口，切开至腹直肌前鞘，横行切开腹直肌前鞘，手指于腹直肌下方扩张，置入气囊扩张Retizus间隙，放置10 mm套管，置入30°腹腔镜，8字缝合固定。于脐下两指水平左右腹直肌两侧做2个小切口，分别置入5 mm、12 mm套管。

4.3六步法

4.3.1“第一步”——打盆底，缝静脉切开盆底筋膜，缝扎背深静脉。清除前列腺前表面的脂肪组织。将前列腺压向右侧，靠近骨盆侧壁切开盆筋膜。同法打开右侧盆筋膜。打开盆筋膜的过程中应远离前列腺，避免出血。切开盆筋膜至耻骨后方时可观察到尿道外括约肌与前列腺尖部有一潜在凹陷，从此处进针可确切缝合背深静脉复合体(dorsal vein complex,DVC)。切断耻骨前列腺韧带，缝扎DVC。缝扎DVC后，待前列腺其他部位游离完成后再切断，以免不必要的出血影响术野和后续的操作[20]。

4.3.2“第二步”——膀胱颈沿前列腺与膀胱颈之间无血管平面进行锐性钝性相结合分离，向两侧延伸。将膀胱颈两侧组织完全分离之后可观察到膀胱颈处尿道，切开尿道前壁，将尿管退出膀胱后贴紧前列腺切断膀胱颈后唇至完全离断膀胱颈处尿道。膀胱颈保留的关键在于膀胱颈前列腺间隙的确定，有以下几种方法：膀胱前表面脂肪组织的消失处大致代表了前列腺膀胱连接部位；通过反复前后移动尿管，通过尿管水囊的位置可以大致判断膀胱前列腺连接部；抓钳触碰质感的改变也有助于辨认膀胱前列腺连接部。若前列腺突入膀胱较重，可紧贴突入膀胱颈的前列腺中叶分离膀胱颈部黏膜，避免膀胱颈开口过大。如果膀胱颈切口较大，可与5、7点分别缝合缩窄膀胱颈口，以利于之后的尿道吻合。

4.3.3“第三步”——找精囊在膀胱颈后方寻找并游离精囊。从膀胱颈5～7点间位置切开膀胱前列腺肌(vesico-prostatic muscle，VPM)进入精囊后方的层面。延精囊后方向两侧钝性分离,找到输精管，钳夹并提起输精管，尽量贴近远端使用超声刀离断输精管，延输精管走形方向钝性游离出精囊。游离精囊时应注意精囊外下方的精囊动脉，在精囊外下方使用超声刀或者Hem-o-lok钳夹并切断精囊静脉，避免出血。双侧精囊均游离后，将输精管和精囊向对侧上方牵拉，即可观察到狄氏筋膜。

4.3.4“第四步”——断韧带切断前列腺侧韧带，切开狄氏筋膜。向上提起输精管和精囊向上方牵拉，显露狄氏筋膜，锐性水平切开后显露前列腺直肠前间隙，钝性向前游离至前列腺尖部。将精囊及前列腺向前方牵拉，暴露前列腺侧韧带。如不保留血管神经束，可采用血管闭合系统处理两侧前列腺韧带，可达到良好的止血效果。完全切断前列腺两侧韧带，直至前列腺尖部。血管神经束(neurovascular bundle, NVB)穿行在包裹前列腺的前列腺筋膜和肛提肌筋膜之间，游离精囊后可在精囊外上方前列腺侧方观察到类似脂肪样结构，若保留神经血管束，则应从此处分离进入前列腺包膜，紧贴前列腺包膜从筋膜内进行游离，可使用钛夹配合剪刀的方法，避免使用超声刀或电凝止血。

4.3.5“第五步”——分尖部，留尿道分离前列腺尖部，保留远端尿道。超声刀切断背深静脉复合体，可观察到尿道。若前列腺两侧分离足够充分，仅剩尿道处相连时，可将前列腺翻转180°，以便更完整的切除前列腺尖部。贴近前列腺用剪刀锐性切开尿道前壁，以显露尿道侧壁和后壁，并予以切断。将前列腺尖部钳夹后向头端和上方牵拉，显露腺体后方的尿道直肠肌，从侧面剪断，此处尿道距直肠较近，应观察清楚避免损伤后方直肠。前列腺远端尿道应尽量保留，以便重建尿道和术后控尿功能的恢复。

4.3.6“第六步”——吻尿道作者在张旭教授首创的单线连续吻合法的基础上进行改进，总结为“单线八针吻合法”[21]。使用3-0自固定可吸收线，长约20 cm，末端打3～4个线结。首先分别沿膀胱颈5点(正针)、6点(正针)、7点(反针)、9点(反针)方向，吻合膀胱颈后壁与尿道，共4针，之后将后壁吻合线收紧。然后继续在膀胱颈11点(反针)、1点(正针)、3点(正针)、5点(正针)方向与尿道进行吻合，收紧缝线，尿管球囊注水。共吻合8针。之后，作者常规进行膀胱前壁悬吊，具体方法为：尿道吻合完毕后，继续使用吻合尿道的针线靠近膀胱颈方向缝合1针，然后反针缝合原背深静脉复合体处，再次缝合膀胱颈前壁，线尾处使用生物夹固定。结束吻合。这种方法恢复了前列腺切除前膀胱颈的解剖尾椎，减轻吻合口张力，减少术后吻合口漏尿的发生几率。

4.4三孔六步法ELRP的优势笔者认为经过改进和简化的三孔六步法ELRP具有以下优势：①由于减少了穿刺孔，可以节省一部分手术时间，另外也可以一定程度上降低穿刺造成的出血、内脏损伤等不良事件发生几率。②由于手术操作由术者一人完成，从而避免了由于配合不佳和空间狭小导致的器械“打架”现象，进一步避免了手术过程中的无用功，减少了由于手术时间延长而给患者带来的不良后果。③由于三孔六步法ELRP对术者操作技术和解剖认识的要求较高，因而增加了手术的精细化程度，更加符合精准外科的要求，从而有利于手术效果。在本中心进行的一项研究中，我们将三孔六步法ELRP与四孔法ELRP进行了对比，研究证实在手术时间、术中出血量、病理切缘等方面三孔六步法ELRP更具有优势，而在近期生化复发和术后尿控恢复方面与四孔法LRP无显著差异[21]。

尽管三孔六步法ELRP减少了操作孔，对术者的要求更高，但并未明显增加手术难度。通过本中心对三孔六步法ELRP学习曲线的研究，作者认为具备丰富腹腔镜技术经验的外科医师通过进行一定数量的该手术，可以达到理想的手术效果[22]。三孔六步法ELRP的肿瘤近期控制效果较好，其远期疗效仍需未来更大样本的研究以明确。综合来看，三孔六步法ELRP具有潜在的应用推广价值。

[1] SIEGEL R, DESANTIS C, VIRGO K, et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2012 [J]. CA Cancer J Clin, 2012, 62(4): 220-241.

[2] YOUNG HH. The early diagnosis and radical cure of carcinoma of the prostate. Being a study of 40 cases and presentation of a radical operation which was carried out in four cases. (Reprinted from Bull Johns Hopkins University, Vol XVI,315-321, 1905) [J]. J Urol, 2002, 167(2): 939-946.

[3] 周志耀. 根治性前列腺切除术 [J]. 中华泌尿外科杂志, 1997, 18(4): 251-256.

[4] FRAZIER HA, ROBERTSON JE, PAULSON DF. Radical prostatectomy: the pros and cons of the perineal versus retropubic approach [J]. J Urol, 1992, 147(3 Pt 2): 888-890.

[5] LEPOR H. Radical retropubic prostatectomy [J]. Urologic Clinics of North America, 2001, 28(3): 509-519.

[6] WALSH PC, DONKER PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention [J]. J Urol, 1982, 128(3): 492-497.

[7] BISHOFF JT, MOTLEY G, OPTENBERG SA, et al. Incidence of fecal and urinary incontinence following radical perineal and retropubic prostatectomy in a national population [J]. J Urol, 1998, 160(2): 454-458.

[8] SCHUESSLER WW, SCHULAM PG, CLAYMAN RV, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience [J]. Urology, 1997, 50(6): 854-857.

[9] FICARRA V, NOVARA G, ARTIBANI W, et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies [J]. Eur Urol, 2009, 55(5): 1037-1063.

[10] 赵峥. 经腹和腹膜外腹腔镜根治性前列腺切除术的比较研究 [J]. 中华外科杂志, 2014, 02(52): 135-138.

[11] DE HONG C, LIANG REN L, QIANG W, et al. Comparison of efficacy and safety of conventional laparoscopic radical prostatectomy by the transperitoneal versus extraperitoneal procedure [J]. Sci Rep, 2015, 5:14442.

[12] THIEL D D, WINFIELD H N. Robotics in urology: past, present, and future [J]. J Endourol, 2008, 22(4): 825-830.

[13] HEIDENREICH A, BASTIAN PJ, BELLMUNT J, et al. EAU guidelines on prostate cancer. part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013 [J]. Eur Urol, 2014, 65(1): 124-137.

[14] PIERORAZIO PM, MULLINS JK, EIFLER JB, et al. Contemporaneous comparison of open vs minimally-invasive radical prostatectomy for high-risk prostate cancer [J]. BJU Int, 2013, 112(6): 751-757.

[15] SILBERSTEIN J L, SU D, GLICKMAN L, et al. A case-mix-adjusted comparison of early oncological outcomes of open and robotic prostatectomy performed by experienced high volume surgeons [J]. BJU Int, 2013, 111(2): 206-212.

[16] CARLSSON SV, EHDAIE B, ATORIA CL, et al. Risk of incisional hernia after minimally invasive and open radical prostatectomy [J].J Urol, 2013, 190(5): 1757-1762.

[17] BILL-AXELSON A, HOLMBERG L, GARMO H, et al. Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer [J]. N Engl J Med, 2014, 370(10): 932-942.

[18] PLOUSSARD G, DE LA TAILLE A, MOULIN M, et al. Comparisons of the perioperative, functional, and oncologic outcomes after robot-assisted versus pure extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy [J]. Eur Urol, 2014, 65(3): 610-619.

[19] SECIN FP, SAVAGE C, ABBOU C, et al. The learning curve for laparoscopic radical prostatectomy: an international multicenter study [J]. J Urol, 2010, 184(6): 2291-2296.

[20] 张旭，李宏召，马鑫. 泌尿外科腹腔镜手术学 [M]. 人民卫生出版社, 2008:126-127.

[21] 刘茁. 三孔法与四孔法经腹膜外途径腹腔镜下根治性前列腺切除术的比较 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2015, 08(36):595-599.

[22] 刘茁. 单中心95例三孔法经腹膜外途径腹腔镜下根治性前列腺切除术的学习曲线结果分析 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2015, 09(36): 680-682.

(编辑王玮)

Three-port six-step extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy

ZHANG Qian, SONG Hai-feng, MENG Yi-seng

(Department of Urology,First Hospital of Peking University; Institute of Urology of Peking University; National Urological Cancer Center, Beijing 100034, China)

Prostate cancer is one of the most common malignant urinary tumors in men. Radical prostatectomy is the standard treatment for localized prostate cancer currently. Surgical approaches to radical prostatectomy include perineal, retropubic, laparoscopic and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy.For the time being, laparoscopic radical prostatectomy has been displacing traditional open surgery to a great extent. We managed the surgery process reasonably with the experience of five-port extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy, and simplified it to a three-port six-step approach. In this article, we will review the surgical approaches to radical prostatectomy briefly and introduce the detailed operating procedures and key points of three-port six-step extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy emphatically.

prostate cancer; radical prostatectomy; laparoscopy; three-port

2016-06-27

2016-07-25

张骞(1978-)，男(汉族).主任医师，副教授，硕士生导师.研究方向：泌尿系疾病微创治疗及泌尿系肿瘤.

E-mail：zhangqianbmu@vip.sina.com

R699

ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.10.001