腹腔镜结直肠癌手术中出血原因及处理策略

刁德昌，万 进，王 伟

作者单位：510120广东省广州市，广东省中医院胃肠肿瘤外科

·专题研究·

腹腔镜结直肠癌手术中出血原因及处理策略

刁德昌，万 进，王 伟

作者单位：510120广东省广州市，广东省中医院胃肠肿瘤外科

【摘要】腹腔镜结直肠癌手术的应用及普及被认为是微创外科发展的革命性成就。越来越多的临床证据显示，相比开腹手术，腹腔镜结直肠癌手术具有创伤小、恢复快、肿瘤根治彻底的优点。术中出血是腹腔镜结直肠癌手术中最常见的并发症，可导致严重后果。基于在腹腔镜结直肠手术实践中的有限经验及体会，本文总结了术中出血的常见原因，提出“止血六步法”，以期对腹腔镜手术初学者有所帮助。

随着临床证据的不断积累及扩充，腹腔镜结直肠癌手术逐渐得到广泛认可并成为美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南推荐的术式。术中出血是腹腔镜结直肠癌手术中最常见的并发症，是导致中转开腹最常见的原因，如果处理不当可造成严重后果。因此，掌握腹腔镜手术中出血的防治策略对每一位结直肠外科医师来说均至关重要。本文结合课题组10年来开展1 500余例腹腔镜结直肠癌手术的经验和体会，对术中出血的原因及处理策略做一总结，以期对开展该手术的初学者有所借鉴。

1腹腔镜结直肠癌手术中出血特点

对于腹腔镜结直肠癌手术中出血，目前文献常用“意外出血”[1-3]来表述，意为手术合理出血范围以外的出血，强调“意外”。笔者认为，只要在正确解剖间隙操作，使用合适的切割器械及正确的切割分离方法，腹腔镜结直肠癌手术不应该存在明显的出血。因此，将所有影响手术进程，需要停下来进行止血操作的出血统归为腹腔镜手术中出血，而不用“意外出血”来表述。由于患者之间存在解剖变异以及体型的肥胖不均，加之实施手术人员经验参差不齐，完全“精准”的手术操作难以在大部分结直肠癌手术患者中实现，术中出血仍然是腹腔镜结直肠癌手术中最为常见的并发症。一旦发生出血，由于腹腔镜视野以及手术暴露的局限性，止血难度比开腹手术明显增加。而且在腹腔镜放大的视野范围内，少量的出血即可造成大视野范围的血染，影响解剖层次，给止血及继续手术带来很大困难。

2腹腔镜结直肠癌手术中出血常见因素

很多术者把解剖变异、腹腔镜视觉下的解剖结构认知偏差归为术中出血的重要原因[1-3]。笔者认为，只要术者掌握了娴熟的腹腔镜下手术操作技巧，这两个因素所造成的出血大多数是可以避免的。因此，本文主要从手术操作的主观因素来分析，包括以下几个方面。

2.1解剖层次错误Toldt′s间隙是腹腔镜结直肠癌手术操作的外科神圣间隙，在此间隙内进行手术分离不会发生出血[4]，但是只要超越这个间隙，无论过深，还是过浅，均会使术者的操作处于血管网络的包围之中，随时可能误伤周围血管而导致出血。特别是腹腔镜下中间入路手术，常很难像外侧入路那么容易进入Toldt′s间隙，大部分情况下容易进深，这就容易损伤腹膜后的小血管，直肠癌手术时则损伤骶前静脉丛导致大出血。

2.2热损伤腹腔镜手术常用的切割器械为超声刀及高频电刀，两者的侧方热损伤范围分别达到1 mm和4 mm，纵向热损伤深度则均可达到4 mm[5-6]。因此，在术中应特别注重对工作刀头周围血管壁的保护，注重挑、拨技术的应用，切割时要将超声刀工作刀头朝外，不接触周围血管壁[7]。热损伤导致术中出血在腹腔镜结直肠癌手术中非常常见，尤其是手术初学者常容易忽视这个问题。另外一个常见的因素是，在用超声刀或其他切割器械闭合切割小血管时，未能完全夹闭而导致残余血管壁的损伤出血。所以，强调在用超声刀闭合切割血管时，一定要确保完全闭合整条血管，并使用防波堤技术[8]。

2.3助手问题腹腔镜结直肠癌手术中出血有一部分是助手造成的。如果助手在没有视野的情况下盲目操作，包括牵拉或者钳夹，就有可能造成误伤出血。另外，在手术过程中，有些助手对抗牵引的力度过大，导致相应的血管被拉断。目前尚缺乏有关助手配合或操作不当导致出血的文献报道，分析本院数据库资料，327例术中出血患者中有81例(24.8%)是助手操作导致的。

2.4解剖结构辨认不清晰有些外科医师在手术过程中过于追求手术速度，或者过于相信自己的经验，在解剖结构尚未辨认清晰的情况下进行切割，容易造成血管的损伤出血，尤其是当血管走形发生变异时。笔者认为，无论患者血管走形如何变异，只要按照正确的操作方法，顺藤摸瓜，清晰解剖，术中出血是可以避免的。分析本院数据库资料，56例(17.1%)患者术中出血是在外科医师对解剖结构辨认不清晰的情况下引起的。

2.5欠缺基本的分离技巧一些处于学习中的外科医师，欠缺基本的腹腔镜手术分离技巧，在分离血管时不懂得运用“分层切割”和“平行分离”技术，盲目地纵行切割，容易损伤手术路径中走行的血管[1]。

2.6其他因素主要见于手术分离器械的损伤、血管夹的损伤。例如用分离钳在钝性分离组织过程中，把握不好力度及深度，容易损伤血管。血管夹导致出血也是很常见的，主要原因是血管背侧未能完全游离，或者血管夹过小，在夹闭血管过程中未能使血管完全闭合，甚至夹破了血管壁。

3腹腔镜结直肠癌手术中出血处理策略

一个合格的结直肠外科医师，必须熟练掌握各种应对腹腔镜手术中出血的措施，才不会让自己在整台手术过程一直处于“浴血奋战”状态，才能在面对突发性大出血时，做到“血海逃生”。本文结合本院开展腹腔镜结直肠癌1 500例手术的经验，将腹腔镜结直肠癌手术中出血的处理策略总结为6个主要步骤，称为“止血六步法”，具体如下。

3.1显露良好的显露是腹腔镜手术中止血的重要前提。一旦发生出血，整个手术团队的配合显得尤为重要，首先要保持淡定，助手不要抢着去止血，而是要维持牵拉，保持良好的术野显露。术者左手持吸引器，吸尽创面的血迹，找到出血点，右手可以做相应的止血操作。

3.2压迫纱块是最常用也最有效的压迫工具[1]。纱块压迫分为治疗性压迫和控制性压迫：(1)治疗性压迫是指针对小血管尤其是小静脉的出血，用纱块压迫15～20 s，可以达到治愈性止血目的。这在术中是最为常用的，事实上术中大部分小的出血均可以应用这一方法止血[9]。(2)控制性压迫是指对较大血管的出血，尤其是动脉出血，出血来势凶猛，腹腔镜下各种止血方法难于奏效时，主刀快速用纱块压住控制出血，再换由助手用一个钳子持续压迫，主刀继续完成其他操作步骤，最后经辅助切口进行确切处理(见图1，本文图1～5彩图见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章附见)，即可以极大降低中转开腹率。

图1　肠系膜上静脉出血应用控制性压迫止血技术

Figure 1Temporary compression hemostasis technique for superior mesenteric vein bleeding

3.3能量外科技术包括电刀、电凝棒、超声刀、Ligasure、氩气刀等设备。电刀、电凝棒和氩气刀主要适用于小血管出血、肝脏、脾脏等实质性脏器的出血以及较大创面的渗血。在止血过程中需要创面的干处理，即通过纱块或吸引器吸尽创面的血液后立即给予能量止血。超声刀和Ligasure理论上可以分别处理直径达5～7 mm的血管，而且热辐射范围小，使用方便。事实上这两种能量设备处理较大血管后发生术后再出血的案例并不少见。笔者的体会是，直径<3 mm的动脉和<7 mm的静脉用Ligasure处理，直径<2 mm的动脉和<5 mm的静脉用超声刀处理是安全的，但是要应用防波堤技术。对于肠系膜下动脉、胃左动脉等主干动脉近端需要用确切的血管夹处理，而对处于切除范围之内的大血管出血则可以用能量外科技术给予暂时性止血。对于片状的活动性出血或者深部小血管出血，应用电凝棒处理可以获得较好效果[10](见图2)。

图2　网膜左静脉出血应用电凝棒止血

3.4夹闭技术夹闭技术指应用血管夹夹闭出血的血管头从而达到止血目的，这是一种最为确切的止血方法，但主要适用于明确的血管断端出血，而对片状出血和创面的渗血帮助不大[3,10]。笔者也把夹闭止血技术分为临时性夹闭和治疗性夹闭。前者指对于在切除组织范围内的血管出血，应用较为便宜的钛夹或塑料夹做临时夹闭止血，这对夹闭的可靠性要求相对较低，只要保证术中控制出血即可。治疗性夹闭是指处于切除范围之外的血管出血，应用带扣的血管夹作牢固的夹闭，必要时双重夹闭，确保术中、术后不会发生二次出血，这对夹闭技术要求较高，夹闭残端血管长度一般要求超过1 mm，以免血管夹脱落(见图3)。

图3　右结肠动脉断裂出血夹闭止血

3.5缝合对于血管壁的出血，或者深在的难以用其他止血技术处理的出血，可以尝试用腹腔镜下缝合止血的方法。对于血管壁的损伤出血，用血管夹临时阻断血管，或者用吸引器吸引暴露出血点，再用无创血管缝线进行缝合修补血管壁缺损，可以使很多本来需要中转开腹处理的出血得于在腹腔下处理(见图4)。但这对术者腹腔镜下的缝合打结技术有着非常高的要求，也需要术者良好的心里素质及助手良好的配合，否则，不但不能达到止血目的，反而有可能导致新的出血，或扩大出血创面使出血更加难于控制。

图4　脾动脉出血行血管壁缝合止血

3.6中转开腹对于来势凶猛的出血，出血速度超过吸引器的吸引速度，手术视野迅速被出血覆盖，无法应用各种止血措施时，或者较大血管出血，但应用腹腔镜下各种止血措施失败，又难于应用纱块达到控制性止血目的时，应该果断中转开腹[3](见图5)。一些特殊情况下还需要放宽中转开腹的指征，包括术者经验不足或者手术团队配合不佳；出血点暴露困难；止血设备不完善。

图5　脾静脉大出血中转开腹

4小结

综上所述，笔者将预防腹腔镜结直肠癌手术中出血的关键总结为：解剖清晰；动作轻柔；分层切割；“热刀”朝外。清晰的解剖是防止出血的基础，手术应在Toldt′s间隙内操作；手术动作应轻柔，忌粗暴操作，防止误伤血管；切割时坚持“小步快走”原则，分层切开组织，切忌大块切割组织；超声刀热刀头朝外是避免损伤血管壁的关键。术中出血止血的“止血六步法”为：显露、压迫、能量外科技术、夹闭技术、缝合、中转开腹。熟练掌握了这六步止血方法，针对腹腔镜下结直肠癌手术中各种出血就可以得心应手。

参考文献

[1]Zhang YD，Du YF，Qu H，et al.Causes and management of unexpected massive hemorrhage during laparoscopic surgery for colorectal cancer[J].Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery,2012,12(2):143-144,154.(in Chinese)

张峪东,杜燕夫,渠浩，等.腹腔镜结直肠癌手术中意外大出血的原因及对策[J].中国微创外科杂志,2012,12(2):143-144,154.

[2]Du YF，Qu H，Li MZ，et al.The reason and countermeasure to accidental bleeding in laproscopic surgery for colorectal cancer[J].Chinese Journal of Laparoscopic Surgery ( Electronic Editon),2009,2(1):46-47.(in Chinese)

杜燕夫,渠浩,李敏哲，等.腹腔镜结直肠癌手术中术中意外出血的原因及对策[J].中华腔镜外科杂志：电子版,2009,2(1):46-47.

[3]杜燕夫.腹腔镜手术意外出血常用处理方法[J].中国实用外科杂志,2007,27(9):744-745.

[4]Li GX，Ding ZH，Zhang C，et al.Anatomical observations on left colectomy related fascia planes in laparoscopies[J].Chinese Journal of Clinical Anatomy,2006,24(3):298-301.(in Chinese)

李国新,丁自海,张策，等.腹腔镜下左半结肠切除术相关筋膜平面的解剖观察[J].中国临床解剖学杂志,2006,24(3):298-301.

[5]Lai T，Liu SO，Meng L，et al.Study on the thermal injury and postoperative adhesion on the rabbit′s ovarian tissue during using the ultrasonic scalpel,the monopolar and bipolar electrosurgery in laparoscopy[J].China Journal of Endoscopy,2004,10(11):47-50.( in Chinese)

赖婷,刘赛欧,蒙丽，等.超声刀及单、双极电凝对兔卵巢组织热效应及术后粘连的比较研究[J].中国内镜杂志,2004,10(11):47-50.

[6]Emam TA,Cuschieri A.How safe is high-power ultrasonic dissection?[J].Ann Surg，2003，237(2):186-191.

[7]Li GX.Practical skills of harmonic scalpel in laparoscopic gastrointestinal surgery[J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery,2013,16(10):919-921.( in Chinese)

李国新.超声刀在腹腔镜胃肠手术中的使用技巧[J].中华胃肠外科杂志,2013,16(10):919-921.

[8]Fujioka S,Yoshida K,Okamoto T,et al.Stapleless laparoscopic splenectomy using harmonic scalpel by 2-step sealing[J].Int Surg，2013，98(4)：385-387.

[9]Cheng LQ，Ding WS，Deng JZ.Application of self-prepared gauzes in laparoscopic radical rectectomy for rectal cancer[J].Journal of Laparoscopic Surgery,2006,11(2):107-108.( in Chinese)程龙庆,丁卫星,邓建中.自制纱块在腹腔镜直肠癌根治术中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(2):107-108.

[10]Hendrickson DA.A review of equine laparoscopy[J].ISRN Vet Sci，2012，2012：492650.

(本文编辑：李婷婷)

【2015年ASCO GI】结直肠癌NCCN、NICE、ESMO

三大指南争鸣

2015年美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤(ASCO GI)研讨会结直肠癌美国国立综合癌症网络(NCCN)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)和欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南具有不同特点。

详细内容见本刊官网www.chinagp.net相关介绍。

【关键词】结直肠肿瘤；腹腔镜检查；失血,手术；止血

刁德昌，万进，王伟.腹腔镜结直肠癌手术中出血原因及处理策略[J].中国全科医学，2016，19(3)：264-267.[www.chinagp.net]

Diao DC,Wan J,Wang W.Cause and management of hemorrhage during laparoscopic surgery for colorectal cancer[J].Chinese General Practice，2016，19(3)：264-267.

Cause and Management of Hemorrhage During Laparoscopic Surgery for Colorectal CancerDIAODe-chang,WANJin,WANGWei.DepartmentofOncologicalSurgery,GuangdongProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510120,China

【Abstract】The application and popularization of laparoscopic colorectal cancer surgery are considered to be a revolutionary achievement in the development of minimally invasive surgery.More and more clinical evidence shows that laparoscopic surgery of colorectal cancer has the advantages of less trauma,quicker recovery and complete tumor eradication compared to open surgery.Hemorrhage during operation is the most common complication in laparoscopic colorectal cancer surgery,which may lead to serious consequences.Thus,based on our limited experience in laparoscopic colorectal surgeries,we summarized the common cause of bleeding during the operation,and proposed "six-step method" for hemostasis,which may be helpful for beginners in laparoscopic surgery.

【Key words】Colorectal neoplasms；Laparoscopy；Blood loss,surgical；Hemostasis

(收稿日期：2015-09-20；修回日期：2015-12-11)

【中图分类号】R 735.34

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.004

通信作者：刁德昌，510120广东省广州市，广东省中医院胃肠肿瘤外科；E-mail:diaodechang@163.com