数字减影血管造影在植入式静脉输液港体内导管纤维蛋白鞘形成中的应用价值

武中林，刘玉芝，王建新，吴勇超，李顺宗

数字减影血管造影在植入式静脉输液港体内导管纤维蛋白鞘形成中的应用价值

武中林，刘玉芝，王建新，吴勇超，李顺宗

【摘要】目的分析数字减影血管造影(DSA)在植入式静脉输液港(CVPAS)体内导管纤维蛋白鞘形成中的应用价值。方法选取2008年12月—2014年4月河北医科大学第四医院CVPAS导管功能障碍患者131例为研究对象。DSA下经静脉港蝶翼针外接口，手推造影剂行DSA，分析DSA表现。结果CVPAS体内导管纤维蛋白鞘形成51例(38.9%)，其中CVPAS体内导管末端局部纤维蛋白鞘形成43例(84.3%，43/51)，CVPAS体内导管弥漫性纤维蛋白鞘形成5例(9.8%，5/51)，CVPAS体内导管广泛性纤维蛋白鞘形成3例(5.9%，3/51)。DSA可见沿体内导管外壁走形的线样、柱状或不规则状高密度影包裹体内导管，被包裹的导管管径明显增粗，造影剂可向上反流进入腔静脉、CVPAS植入侧皮下软组织或输液座周围皮下软组织内。结论纤维蛋白鞘形成是造成CVPAS导管功能障碍的主要原因之一，DSA可有效评估CVPAS体内导管纤维蛋白鞘形成，具有临床推广价值。

植入式静脉输液港(central verlous port access system，CVPAS)简称静脉港，是一种完全植入皮下长期留置于人体内的闭合静脉输液装置，因不影响患者正常生活及自我形象，逐渐受到患者及医生的认可。虽然CVPAS有很多优点，但长期留置的并发症也较多，体内导管纤维蛋白鞘形成是最常见的远期并发症之一，也是造成导管功能障碍的主要原因[1-6]，还可继发感染、肺栓塞等严重并发症[4-6]，部分患者不得不提前摘除CVPAS[2,7]，不仅增加了患者的经济负担及痛苦，而且延误治疗。由于CVPAS在我国临床应用时间较短，目前关于CVPAS体内导管纤维蛋白鞘形成的数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)表现国内未见报道，故本研究分析DSA在CVPAS体内导管纤维蛋白鞘形成中的应用价值，为临床预防、诊断和治疗纤维蛋白鞘提供理论依据。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：CVPAS 20 ml注射器0.9%氯化钠溶液脉冲式冲管(0.9%氯化钠溶液冲管)出现推注0.9%氯化钠溶液不顺利、回抽不顺利或无回血者。排除标准：排除由于蝶翼针穿刺不当及输液座翻转因素造成的导管功能障碍患者。

1.2一般资料选取2008年12月—2014年4月河北医科大学第四医院CVPAS导管功能障碍患者131例为研究对象。其中男4例，女127例；年龄26～77岁，平均年龄(52.0±3.6)岁。所有患者签署CVPAS DSA知情同意书。

1.3研究方法

1.3.1CVPAS DSA根据CVPAS说明书要求，采用20 ml注射器手工推注进行DSA，造影全程严格遵循无菌操作原则。患者仰卧于DSA检查床上，先采集1张注射造影剂前的对比片，观察CVPAS输液座和体内导管的位置、走形、完整性及导管末端位置；20 ml注射器抽取造影剂15～20 ml，接蝶翼针外接口，手持注射器待命，按下DSA机连续采集键后，操作人员同时向CVPAS内持续推注造影剂，先慢后快，全程动态观察造影表现，实时调整注射速度及终止造影，造影结束用肝素盐水3～5 ml正压封管。

1.3.2DSA图像分析由1名主任医师、1名副主任医师及1名主治医师对DSA图像进行分析。

2结果

2.1一般情况131例导管功能障碍患者中，经颈内静脉穿刺植入CVPAS 83例，经锁骨下静脉穿刺植入CVPAS 48例；0.9%氯化钠溶液冲管表现：推注0.9%氯化钠溶液顺利而回抽不顺利或无回血77例，推注0.9%氯化钠溶液不顺利而回抽不顺利或无回血13例，推注0.9%氯化钠溶液及回抽均不顺利或不能推注41例；CVPAS术后至发现导管功能障碍时间0.5～24.0个月，平均(4.0±3.2)个月。

本研究背景：

植入式静脉输液港(CVPAS)完全植入体内为多次输注高浓度化疗药物、长期胃肠外营养、长期输液的慢性病患者提供了安全、方便、美容和可长期携带的静脉通路，逐渐受到患者及医生的认可。虽然CVPAS有很多优点，但长期留置的并发症也较多，体内导管纤维蛋白鞘形成是最常见的远期并发症之一，也是造成导管功能障碍的主要原因。如何及时、正确地发现并处理CVPAS体内导管纤维蛋白鞘形成，对CVPAS的正常使用具有极其重要的作用。

2.2DSA表现CVPAS体内导管纤维蛋白鞘形成51例(38.9%)，其中CVPAS体内导管末端局部纤维蛋白鞘形成43例(84.3%，43/51)，DSA可见沿体内导管外壁走形的线样、柱状或不规则状高密度影包裹体内导管末端，被包裹的导管管径明显增粗，造影剂向上反流进入腔静脉(见图1A、B，本文图1彩图见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章附件)；CVPAS体内导管弥漫性纤维蛋白鞘形成5例(9.8%，5/51)，DSA可见沿体内导管外壁走形的不规则状高密度影包裹大部分位于血管内的体内导管，被包裹的导管管径明显增粗，造影剂向上反流进入腔静脉；CVPAS体内导管广泛性纤维蛋白鞘形成3例(5.9%，3/51)，DSA可见沿体内导管外壁走形的不规则状高密度影包裹位于血管内的整个体内导管，造影剂向上反流进入植入CVPAS的侧皮下软组织或输液座周围皮下软组织内，被包裹的导管管径明显增粗(见图1C、D)。

注：箭头1示沿导管外壁走形的柱状或不规则状高密度影包裹导管末端及侧孔，或沿体内导管外壁走形的不规则状高密度影包裹位于血管内的整个体内导管外壁，被包裹的导管管径明显增粗；箭头2示造影剂向上反流进入腔静脉，或造影剂向上反流进入植入CVPAS的侧皮下软组织或输液座周围皮下软组织内

图1CVPAS体内导管纤维蛋白鞘形成的DSA表现

Figure 1DSA manifestations of fibrin sheath formation of the catheter of central verlous port access system

3讨论

纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面，由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物[8]。1964年Motin等[9]首次报道了该膜状物的存在，在随后的研究中该膜状物被称为纤维蛋白套、纤维血栓套、套袖等，目前国内外广泛认可的命名为纤维蛋白鞘。研究显示，纤维蛋白鞘可以发生于所有类型的中心静脉导管表面，发生率在38%～100%，是造成导管功能障碍的最主要原因[1-6]。CVPAS完全植入体内由供穿刺的输液座和体内导管两部分组成，体内导管纤维蛋白鞘形成后不仅造成导管功能障碍，而且还可继发感染、血栓形成、肺栓塞等严重并发症[4-6]，极大缩短了CVPAS的自然使用寿命。如何及时、正确地发现并处理体内导管纤维蛋白鞘形成，对CVPAS的正常使用具有极其重要的作用。CVPAS在我国临床应用时间较短，目前大家对CVPAS体内导管纤维蛋白鞘形成的DSA表现及造成导管功能障碍的临床表现尚缺乏认识，现结合DSA及0.9%氯化钠溶液冲管表现，对CVPAS体内导管纤维蛋白鞘形成进行分析。

在每次使用CVPAS前均应抽回血，如回抽不顺利或无回血则意味着导管功能的下降，需要及时处理[10]。CVPAS体内导管纤维蛋白鞘形成后导管会出现阀门式表现[4]，即静脉滴液或静脉推注液体时导管上的纤维蛋白鞘被冲开，液体可以进入血管但不顺利或不能进入血管，回抽时导管被纤维蛋白鞘封闭造成回抽困难。Whigham等[1]对50例CVPAS导管功能障碍患者行DSA发现，所有导管表面有纤维蛋白鞘形成。本研究对131例CVPAS导管功能障碍患者行DSA，结果显示，体内导管纤维蛋白鞘形成51例，其中体内导管末端局部纤维蛋白鞘形成43例，DSA可见沿体内导管外壁走形的线样、柱状或不规则状高密度影，包裹体内导管末端及侧孔，造影剂向上反流进入腔静脉，0.9%氯化氯溶液冲管表现为推注0.9%氯化氯溶液顺利或稍有阻力，回抽无血或困难；体内导管弥漫性纤维蛋白鞘形成5例，DSA可见沿体内导管外壁走形的不规则状高密度影，包裹大部分位于血管内的体内导管，造影剂向上反流进入腔静脉，0.9%氯化氯溶液冲管表现为推注0.9%氯化氯溶液困难，回抽无血；体内导管广泛性纤维蛋白鞘形成3例，DSA可见沿体内导管外壁走形的不规则状高密度影，包裹整个或大部分体内导管，造影剂向上反流可进入植入CVPAS的侧皮下软组织或输液座周围皮下软组织内，0.9%氯化氯溶液冲管表现为推注0.9%氯化氯溶液困难(推注后患者即刻出现CVPAS植入侧不适、疼痛或胀痛)或不能推注，回抽无血。CVPAS体内导管纤维蛋白鞘形成后导致回抽无血或困难的原因可能为：当推入造影剂或液体时，由于压力较大使纤维蛋白鞘离开体内导管外壁，造影剂或液体通过导管末端侧孔后沿纤维蛋白鞘与体内导管外壁间的潜在腔隙向上进入腔静脉，即出现推注0.9%氯化氯溶液顺利或稍有阻力，当纤维蛋白鞘包裹了整个或大部分体内导管，造影剂或液体冲开纤维蛋白鞘与体内导管外壁间的潜在腔隙所需压力更大，遂出现推注0.9%氯化氯溶液困难或不能推注；回抽时由于负压较大使纤维蛋白鞘紧贴在体内导管外壁上，封堵了导管末端侧孔，即出现回抽无血或困难。提示在每次使用CVPAS前必须进行回抽血及0.9%氯化氯溶液冲管，当遇见推注后患者即刻出现CVPAS植入侧不适、疼痛或胀痛时，应高度怀疑纤维蛋白鞘形成的可能。

本研究创新点：

植入式静脉输液港(CVPAS)体内导管纤维蛋白鞘形成后，不仅造成导管功能障碍，而且还可继发感染、血栓形成、肺栓塞等严重并发症，极大缩短了CVPAS的自然使用寿命。如何及时、正确地发现并处理体内导管纤维蛋白鞘形成已经引起临床重视。由于CVPAS在我国临床应用时间较短，目前我国对CVPAS体内导管纤维蛋白鞘形成的DSA表现及造成导管功能障碍的临床表现尚缺乏认识。本研究分析DSA在CVPAS体内导管纤维蛋白鞘形成中的应用价值，为临床预防、诊断和治疗纤维蛋白鞘提供理论依据。

研究显示，超声及CT对颈段血管及导管的纤维蛋白鞘形成具有一定诊断价值，由于受骨骼和肺的干扰，超声及CT不能诊断体内导管末端局部纤维蛋白鞘形成[11-12]。本研究DSA发现，84.3%的患者为体内导管末端局部纤维蛋白鞘形成。CVPAS价格昂贵，笔者认为，要从根本上解决CVPAS体内导管纤维蛋白鞘形成带来的困扰，重在预防，从CVPAS植入当天即开始使用预防纤维蛋白鞘形成的特异性药物[13]。

虽然DSA在CVPAS体内导管纤维蛋白鞘形成的诊断中为首选检查[1,3]，但也存在一定的局限性，DSA难以显示周围血管是否同时伴有附壁血栓形成。笔者认为，超声、CT、DSA在纤维蛋白鞘形成的诊断中各有优势，必要时联合其他检查，更有利于CVPAS导管功能的维护。目前缺乏人纤维蛋白鞘的组织病理学、发生机制的大样本研究，故这将是今后进一步探索与研究的方向，以指导其早期预防和有效治疗，提高CVPAS的自然使用寿命。

综上所述，纤维蛋白鞘形成是造成CVPAS导管功能障碍的主要原因之一，DSA可有效评估CVPAS体内导管纤维蛋白鞘形成，具有临床推广价值。

作者贡献：武中林主要负责本文的撰写、文献检索及造影工作；刘玉芝主要负责本文的临床资料整理与文献检索；王建新主要负责本文患者的造影前准备工作及签署知情同意书；吴勇超主要负责本文患者的造影工作及影像资料整理；李顺宗全面负责全文的审阅、校对及造影工作。

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(本文编辑：崔丽红)

【关键词】血管造影术,数字减影；植入式静脉输液港；体内导管；纤维蛋白

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Application Value of Digital Subtraction Angiography in Fibrin Sheath Formation in the Catheter of Central Verlous Port Access SystemWUZhong-lin,LIUYu-zhi,WANGJian-xin,etal.DepartmentofRadiology,theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the application value of digital subtraction angiography(DSA) in fibrin sheath formation in the catheter of central verlous port access system(CVPAS).Methods131 patients with catheter dysfunction of CVPAS from the Forth Hospital of Hebei Medical University from December 2008 to April 2014 were enrolled in the study.Through the outer joint of butterfly needles of central verlous port access system,contrast agent was injected by hand to undertake DSA,and the manifestations of DSA were analyzed.ResultsFibrin sheath formation was found in 51(38.9%) patients,among which 43(84.3%,43/51) patients had local fibrin sheath formation in the end part of the catheter of CVPAS,5(9.8%,5/51) patients had diffuse fibrin sheath formation in the catheter of CAPAS,and 3(5.9%,3/51) patients had extensive fibrin sheath formation in the catheter of CAPAS.DSA imaging showed the linear,columnar and irregular high density shadows along the outer wall of the catheter and wrapping the catheter.The diameter of the wrapped catheter became thicker.The contrast agent showed reflux into the vena cava and the soft tissues of the skin beside CVPAS implantation or the subcutaneous soft tissues around infusion holder.ConclusionThe main cause of catheter dysfunction is fibrin shell formation.Fibrin shell formation of CVPAS can be evaluated accurately by means of DSA which has clinical value for wide application.

【Key words】Angiography,digital subtraction;Central verlous port access system;Body catheter;Fibrin

(收稿日期：2015-09-30；修回日期：2015-11-07)

【中图分类号】R 814.43 R 816

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.025

通信作者：李顺宗，050011 河北省石家庄市，河北医科大学第四医院放射科；E-mail：lishunzong2005@163.com

基金项目：2014年度河北省医学科学研究重点课题计划(ZL20140250)；河北省教育厅高校强势特色学科(群)资助项目[冀教高2005(52)]
作者单位：050011 河北省石家庄市，河北医科大学第四医院放射科(武中林，吴勇超，李顺宗)，乳腺中心(王建新)；石家庄铁道大学电气与电子工程学院(刘玉芝)

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