消化道清洗联合血液灌流用于急性重度有机磷中毒临床研究

谢卓洋，荣广成，王立明，邢玉华

（河北省廊坊市第四人民医院，河北 廊坊 065700）

消化道清洗联合血液灌流用于急性重度有机磷中毒临床研究

谢卓洋，荣广成，王立明，邢玉华

（河北省廊坊市第四人民医院，河北 廊坊 065700）

目的观察消化道清洗联合血液灌流用于急性重度有机磷农药中毒患者的临床疗效。方法选择2010年4月至2015年4月诊断为重度有机磷中毒患者120例，随机分为观察组与对照组，各60例。对照组给予洗胃、导泻，阿托品解毒、氯解磷定复能及对症治疗，观察组在此基础上给予6 h内反复洗胃、20%甘露醇导泻、药用活性炭吸附等方法清洁消化道内毒物，6～12 h内给予第1次血液灌流治疗，第2次血液灌流时间为12～24 h。治疗前与治疗后第3天，采用美国贝克曼库尔特AU5800型全自动生化分析仪检测血肌酐（Scr，mol／L）、胱抑素C（Cys－C，mg／L）、天门冬酸氨基转移酶（AST，U／L）、血清肌酸激酶同工酶（CK－MB， g／L)水平，免疫化学发光法检测血清肌钙蛋白I（cTnI，mg／L），比较两组患者阿托品使用量（mg)、阿托品化达峰时间（h）、中间综合征发生率(%)、急性生理学及慢性健康状况评分最大值（APACHEmaxⅡ）及病死率差异。结果入组前，两组患者年龄、性别、基础病史、服毒剂量、毒物种类、服毒、就诊时间等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。治疗前，两组患者血 Scr，Cys－C，AST，CK－MB，cTnI水平比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。治疗后，观察组与对照组比较，血Scr[(142．95±21．36) mol／L比(189．47±20．35) mol／L，t＝2．871]、Cys－C[(1．54± 0．31)mg／L比(2．89±0．45)mg／L，t＝3．219]、AST[(59．05±9．02)U／L比(80．90±11．06)U／L，t＝3．329]、CK－MB[(39．80±4．62) g／L比(52．18±6．39) g／L，t＝3．164]、cTnI[(0．91±0．12)mg／L比(1．53±0．41)mg／L，t＝3．684]水平均明显减少，两组比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。观察组与对照组比较，阿托品使用量[(51．90±12．17)mg比(83．27±11．46)mg，t＝3．286]、胆碱酯酶活力恢复时间[(5．13±0．92)d比(8．09±1．23)d，t＝2．981]、中间综合征发生率[(36／60，60．00%)比(48／60，80．00%)，2＝2．871]、急性生理学及慢性健康状况评分最大值（APACHEmaxⅡ）[(23．17±3．28)分比(29．06±5．28)分，t＝3．129]及病死率[(6／60，10．00%)比(15／60，25．00%)，2＝2．905]水平减少，两组比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论消化道清洗联合血液灌流可有效减轻急性重度有机磷农药中毒患者脏器功能继发性损伤，减少阿托品使用量，降低其并发症发生率及临床病死率，值得临床推广。

血液灌流；重度；有机磷中毒；临床疗效

有机磷中毒是临床常见急性农药中毒性疾病，及时进行胃肠道清洗以及对症处理可使大部分轻、中度中毒患者得到有效救治。重度有机磷中毒患者服毒剂量大，胃肠道毒素的持续吸收对机体脏器造成严重损伤。如何有效清洗消化道内毒素，以及及时清除吸收入血液中的毒素是临床治疗的关键[1－2]。但消化道清洗需要一定时间，且循环进行，血液灌注治疗需要患者镇静配合，二者在治疗选择上存在一定时间冲突[3]。笔者对消化道清洗联合血液灌流规律治疗急性重度有机磷农药中毒患者进行了随机对照临床研究，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准：有急性有机磷类农药服毒史；临床存在胆碱能危象，如毒覃碱样及烟碱样作用；临床存在昏迷、肺水肿、呼吸衰竭等并发症；血清胆碱酯酶活力下降低于正常值30%。

排除标准：恶性肿瘤晚期；中毒前1个月内发生急性心、脑血管疾病；严重肝、肾功能不全以及呼吸系统不可逆疾患如严重肺心病；严重血液系统疾患；明显凝血指标异常者。本研究已获医院医学伦理委员会批准，所有治疗方案获得患者或家属的知情同意，并与患者家属签署知情同意书。

分组：选择2010年4月至2015年4月诊断为重度有机磷中毒患者120例，均符合陈灏珠《实用内科学》第10版中的判断标准[4]，其中男 49例，女 71例；年龄（61．90±5．48）岁；基础疾病为糖尿病63例，高血压病81例，冠状动脉粥样硬化性心脏病62例；中毒途径均为口服中毒；中毒种类为乐果51例，氧化乐果28例，敌敌畏6例，敌百虫14例，甲胺磷21例。随机分为观察组与对照组，各60例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者治疗前中毒情况比较(s，n＝60)

表1 两组患者治疗前中毒情况比较(s，n＝60)

组别观察组对照组t值P值服毒剂量（mL）125．90±23．87 128．79±21．95 1．053＞0．05服毒至就诊时间（h）1．89±0．53 1．90±0．61 0．994＞0．05

1．2 方法

对照组患者给予洗胃、导泻，阿托品解毒、氯解磷定复能及对症治疗。观察组在此基础上给予6 h内反复洗胃、20%甘露醇导泻、药用活性炭吸附等手段清洁消化道内毒物，6～12 h内给予第1次血液灌流治疗，第2次血液灌流时间为入院后12～24 h。血液灌流选用 AK200Ultra型血液滤过机(瑞典金宝)，滤器选择HA230型HA树脂血液灌流器（珠海健帆生物科技有限公司），选择股静脉与颈内静脉为穿刺血流通路，初始血流速度80～120 mL／min，灌流速度180～200 mL／min。

1．3 观察指标

治疗前与治疗后第3天，采用AU5800型全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特)检测血肌酐（Scr，μmol／L）、胱抑素C（Cys－C，mg／L）、天门冬酸氨基转移酶（AST，U／L）、血清肌酸激酶同工酶（CK－MB，μg／L)水平，免疫化学发光法检测血清肌钙蛋白I（cTnI，mg／L）。比较两组患者阿托品使用量（mg)、胆碱酯酶活力恢复时间（d）、中间综合征发生率(%)、急性生理学及慢性健康状况评分最大值（APACHEmaxⅡ）及病死率差异。

1．4 统计学处理

采用SPSS 21．00统计软件进行数据分析。计量资料以s表示，采用 t检验；计数资料采用 χ2检验。P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。

表2 两组患者治疗前实验室检测指标比较(s,n＝60)

表2 两组患者治疗前实验室检测指标比较(s,n＝60)

组别观察组对照组t值P值Scr（ mol／L）104．38±8．31 105．39±7．29 0．917 0．241 Cys－C（mg／L）1．06±0．21 1．07±0．12 0．995 0．367 AST（g／L）38．92±4．29 37．69±5．06 0．893 0．276 CK－MB（ g／L）31．90±3．28 32．10±4．06 1．092 0．548 cTnI（mg／L）0．65±0．11 0．68±0．17 0．906 0．451

表3 两组患者治疗后肝、肾指标比较（s，n＝60）

表3 两组患者治疗后肝、肾指标比较（s，n＝60）

组别观察组对照组t值P值Scr（ mol／L）142．95±21．36 189．47±20．35 2．871 0．005 Cys－C（mg／L）1．54±0．31 2．89±0．45 3．219 0．003 AST（U／L）59．05±9．02 80．90±11．06 3．329 0．003 CK－MB（ g／L）39．80±4．62 52．18±6．39 3．164 0．003 cTnI（mg／L）0．91±0．12 1．53±0．41 3．684 0．001

3 讨论

有机磷中毒临床发病率高。随着临床诊治技术的提高以及基层医务工作者对于该病认识的不断深入，对氯解磷定复能剂以及阿托品对抗胆碱能危象的娴熟运用，轻、中度有机磷中毒患者均能得到有效救治。重度有机磷中毒患者多见于老年高龄患者，临床服毒剂量大，脏器功能存在增龄性衰退变化，且多数服毒患者均伴有慢性糖尿病、心脏病等基础疾患，脏器功能储备明显不足，毒素吸收给脏器功能造成持续继发损伤。

表4 两组患者临床观察指标比较（s，n＝60）

表4 两组患者临床观察指标比较（s，n＝60）

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既往研究证实[5－6]，多脏器功能衰竭是重症有机磷中毒患者死亡的最主要原因。既往有研究报道[7－9]，血液灌流可吸附血液中循环有机磷，降低血液中毒素浓度，进一步减少有机磷对于重要脏器功能的损伤。但在临床实践工作中，由于重度有机磷中毒患者多伴有神志意识改变、急性肺水肿以及呼吸衰竭发生，临床血流动力学不稳，给血液灌流操作的顺利进行造成一定困扰。同时，由于入院后为减少消化道毒素吸收而进行的洗胃、灌肠等消化道清洗需要患者配合，治疗时机上存在一定冲突，造成临床血液灌注治疗的时机选择随意性较大，严重影响重度有机磷中毒患者的救治。为进一步规范重症有机磷中毒患者的救治程序，入院12 h内，以6 h为节点，强调第1个6 h给予患者行消化道序贯清洗的重要性。在该时间段内，可给予患者充分洗胃，温盐水反复冲洗胃黏膜皱襞内黏附有机磷。同时给予患者药用活性炭吸附肠道内毒素，给予20%甘露醇250 mL导泻治疗，排出肠道内毒素。第2个6 h行血液灌注治疗，灌注治疗前可给予躁动患者适当镇静处理，患者血压下降，血流动力学不稳定患者，可给予多巴胺等血管活性药物给予升压处理，维持血流动力学稳定。对于重度有机磷中毒患者，呼吸衰竭不是气管插管行有创通气支持的唯一适应证。对于神志不清、谵妄状态患者，可在第一时间内给予行气管插管以及胃管置管，在有创通气支持的保证下，可给予患者有效镇静，密切监护，保证血流动力学稳定。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组治疗后血Scr，Cys－C，AST，CK－MB，cTnI水平明显降低（P＜0．05），阿托品使用量、胆碱酯酶活力恢复时间、中间综合征发生率、急性生理学及慢性健康状况评分最大值（APACHEmaxⅡ）水平及病死率明显降低（P＜0．05）。

血液灌流利用树脂血液灌流器可以对血液中高脂溶性有机磷农药给予有效吸附，清除血液中游离毒物。同时，配合氯解磷定复能剂以及阿托品对抗乙酰胆碱蓄积造成的胆碱能危象症状。本研究结果表明，消化道清洗联合血液灌流序贯治疗可以有效减轻急性重度有机磷农药中毒患者脏器功能继发性损伤，减少阿托品使用量，降低其并发症发生及临床病死率，值得临床推广使用。

急性肾损伤是重症有机磷中毒的最主要损伤，也是影响患者预后的主要指标。近年来有研究表明[10－11]，不同的血液灌流吸附器对机体免疫炎性反应存在不同影响，导致临床对急性肾损伤防治作用效果存在差异。有关血液灌流器选择对重度有机磷中毒患者临床疗效的影响有待下一步研究[12]。

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Digestive Tract Combined with HP for Patients with Acute Severe Organophosphorus Pesticide Poisoning

Xie Zhuoyang,Rong Guangcheng,Wang Liming,Xing Yuhua
(Langfang Fourth People′s Hospital,Langfang,Hebei 065700)

Objective To investigate the clinical efficacy of combined treatment of digestive tract and HP in patients with acute severe organophosphorus pesticide poisoning．M ethods 120 patients with severe organic phosphorus poisoning from April 2015 to April 2010 were randomly divided into the observation group and the control group,60 cases in each group．The control group was treated with gastric lavage,catharsis,detoxification of atropine,pralidoxime chloride complex and symptomatic treatment．On the basis of the control group,the observation group,within 6 h after gastric lavage,was given 20% mannitol for catharsis,medicinal activated carbon adsorption and other means of cleaning in the digestive tract of poison,6 to 12 h given hemoperfusion in treatment,a second blood irrigation flow time for 12 to 24 h．Before treatment and 3 d after treatment,the serum creatinine(SCR,mol／L),cystatin(Crs－C,mg／L),aspartate aminotransferase(AST,U／L),serum creatine kinase isoenzyme(CK－MB,mg／L)level were detected by American Beckman Coulter AU5800 automatic biochemical analyzer,and the immune learning method was used to detect the serum cardiac troponin I(cTnI light mg／L)and atropine．The results were compared between two groups using amount(mg)and atropine peak time(H)and intermediate syndrome occurrence rate(%),acute physiology and chronic health score maximum(APACHEmaxⅡ)and fatality rate difference．Results Before entering the group,there no statistically significant difference in age,gender,history of foundation,poison dose,poison types,poison treatment time between the two groups(P＞0．05)．Before treatment,there was no statistically significant difference in the serum Scr, Crs－C,CK－MB,AST and cTnI between the two groups(P＞0．05)．After treatment,the observation group showed significant reduce compared with the control group in blood Scr[(142．95±21．36)μmol／L vs(189．47±20．35)μmol／L,t＝2．871],Crs－C[(1．54± 0．31)mg／L vs(2．89±0．45)mg／L,t＝3．219],AST[(59．05±9．02)U／L vs(80．90±11．06)U／L,t＝3．329],CK－MB [(39．80± 4．62)μg／L vs(52．18±6．39)μg／L,t＝3．164],cTnI[(0．91±0．12)mg／L vs(1．53±0．41)mg／L,t＝3．684](P＜0．05)．Compared the observation group with the controlgroup,the amountofatropine [(51．90±12．17)mg vs (83．27±11．46)mg,t＝3．286], cholinesterase recovery time [(5．13±0．92)d vs (8．09±1．23)d,t＝2．981],the incidence ofintermediate syndrome [(36／60, 60．00%)vs(48／60,80．00%),χ2＝2．871],acute physiology and chronic health evaluation Max(APACHEmaxⅡ)[(23．17±3．28)vs (29．06±5．28),t＝3．129]and mortality[(6／60,10．00%)vs(15／60,25．00%),reducing χ2＝2．905]the difference between the two groups were statistically significant(P＜0．05)．Conclusion Digestive tract cleaning combined with blood perfusion can effectively reduce the secondary injury of organ function in patients with acute severe organophosphorus pesticide poisoning,reduce the use of atropine as well as the incidence of complications and clinical mortality,which is worthy of clinical application．

HP;severe;organic phosphorus poisoning;clinical efficacy

R969．4；R995

A

1006－4931(2016)05－0027－03

谢卓洋（1980－），女，汉族，大学本科，主管护师，研究方向为危重症护理，（电子信箱）50419535＠qq．com；邢玉华（1968－），男，汉族，硕士研究生，主任医师，研究方向为危重症和气管镜治疗，本文通讯作者，（电子信箱）bzxyuhua＠126．com。

2015－10－14)