心脏死亡器官捐献肾移植术后早期临床效果评价

毛天赐，王　禾，宋　斌，付　强，杨　帆，高闫尧

(第四军医大学附属唐都医院肾移植科，陕西西安　710038)



心脏死亡器官捐献肾移植术后早期临床效果评价

毛天赐，王禾，宋斌，付强，杨帆，高闫尧

(第四军医大学附属唐都医院肾移植科，陕西西安710038)

目的评价16例国际标准化心脏死亡后器官捐献(DCD)供肾来源的肾移植受者术后早期临床效果。方法对我院自2013年1月至2014年1月完成的16例DCD供肾肾移植患者术前和术后早期的诊疗及术后恢复情况进行回顾性分析。结果16例受者中，9例受者术后早期(2周内)肾功能恢复正常，4例受者肾功能缓慢恢复正常，3例出现肾功能延迟恢复(DGF)，DGF发生率为18.75%(3/16)。发生急性排斥反应(AR)4例，术后早期急性排斥反应发生率为25%(4/16)，其中2例切除移植肾。结论DCD是解决我国器官移植面临的器官短缺的一个非常有潜力的办法，术后早期严重并发症经早期对症处理后多能很快恢复，但术后长期效果及远期并发症有待进一步观察。

DCD；肾移植；DGF；影响因素

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.07.007

我院自2013年1月至2014年12月，接受陕西省红十字会分配的心脏死亡后器官捐献(donation after cardiac death，DCD)肾脏，完成了16例DCD肾移植。采用心脏死亡的供者虽能在一定程度上缓解器官紧张的局面，扩大供肾来源，但此类受者术后易出现移植物原发无功能或移植物功能恢复延迟及动、静脉血栓形成等严重并发症。现将我们的经验总结报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料自2013年01月至2014年12月已经成功实施心脏死亡后器官捐献10余例，共获取肾脏16枚，肝脏8枚，成功实施心脏死亡器官捐献供肾肾移植16例。10例供者均符合荷兰马氏(Maastricht)分类的第Ⅲ型，即可控制的心脏死亡供者，同时均符合中国二类，即国际标准化DCD。受者中男10例，女6例；年龄21～63岁，平均(42.75 ±9．0)岁；体重42～71 kg，平均(58．6土10．5)kg。16例受者中，9例受者术后早期(2周内)肾功能恢复正常。

1.2研究方法收集16例肾移植受者临床病例资料，对其术前和术后早期的诊疗及术后恢复情况进行回顾性分析，主要观察指标有肾功能恢复情况、尿量、排异情况、术后并发症等。

1.3数据处理采用描述的方法总结所获得的临床资料和数据。

2　结　果

2.1肾功能恢复16例受者中，4例受者肾功能缓慢恢复正常，14 d后血清肌酐逐渐降至140 μmol/L左右，平均恢复时间为(23.8±6.3)d。3例出现肾功能延迟恢复(delayed graft function，DGF)，DGF发生率为18.75%(3/16)，对这些患者行血液透析过渡，并维持免疫抑制治疗，3例患者均于术后14 d开始尿量增加，分别于术后35、43、54 d 血清肌酐恢复正常。

2.2切除移植肾例数16例受者中有2例术后切除了移植肾。1例因移植肾无功能于术后20 d切除移植肾，切除标本病理提示为慢性T细胞介导排斥反应;另1例在DGF基础上伴发急性排斥反应(acute rejection，AR)导致移植肾破裂,遂切除移植肾，病理提示为：慢性T细胞介导排斥反应伴急性T细胞介导性排斥反应，间质纤维化和肾小管萎缩。

2.3急性排斥反应本组病例共4例发生AR(均行移植肾穿刺活检病理证实)，术后早期AR发生率为25%(4/16)。其中有3例是在DGF基础上发生的AR，DGF组AR发生率为100%(3/3)。

2.4术后早期并发症术后出现移植肾动脉血栓形成2例，分别发生于术后7 d和14 d，经溶栓治疗好转；肺部感染3例；心力衰竭1例；下肢深静脉血栓形成1例，发生于术后20 d，且为移植肾侧下肢，术后移植肾功能延迟恢复，经下腔静脉置入滤网，手术取栓、抗凝、溶栓等治疗后恢复；癫痫发作1例，发生于术后30 d。

3　讨　论

目前认为采用DCD供肾虽能在一定程度上扩大供肾来源，但受者术后易出现移植物原发无功能或移植物功能恢复延迟及动、静脉血栓形成等严重并发症。但也有文献报道，采用符合Maastricht分类中第Ⅲ类标准的DCD器官进行移植，受者的预后与利用脑死亡供者捐献器官的受者的预后相似[1-2]。这也是我们严格选用符合Maastricht分类第Ⅲ类标准DCD肾脏的原因之一。另外，我国尚未建立起完善的记录公民生前捐献意愿的数据系统，目前得到捐献者家属同意、完善相应文件等工作需要耗费大量时间。而符合标准的DCD捐赠可能有助于争取时间进行上述工作。事实上，即使采用了这种策略，仍有多例潜在捐献者在等待家属表态过程中因病情过重而死亡，丧失捐献机会[3]。结合我院具体情况及特色，我院神经外科收治大量脑外伤导致的脑死亡患者，患者一旦进入不可逆性脑死亡，往往给家属带来沉重的经济、心理负担，而这部分患者属于Maastricht分类第Ⅳ类，患者确认脑死亡后发生的心脏骤停，在确认发生脑死亡阶段，器官捐献协调员即可介入，在征得家属同意后，若患者发生心脏骤停，即可进入捐献程序。因这部分患者往往在发生脑死亡到心脏停跳有较长时间，为协调员介入争取的较长时间，同时也保证了供体肾脏质量。

同时，我们也总结了在劝捐过程中，即在过渡期进行干预，以便最大限度保护供体器官。过渡期可采取的具体措施有：循环维护(脏器灌注)、内环境维护(酸碱、水、电解质平衡)、体温管理(保温)、可能捐献的脏器(肾脏、肝脏、心脏、肺脏)、凝血(防止凝血功能紊乱、捐献时抗凝)、代谢及内分泌等。过渡期预期要达到的目标：收缩压>100 mmHg、氧饱和度>90%、中心静脉压>10 mmHg、尿量>100 mL/h、电解质、酸碱代谢平衡、维持(保护)捐献器官符合移植要求。

通过总结16例DCD肾移植器官获取过程，我们的经验如下：①在器官切取前应纠正高钠血症； ②供者在移植前低血压时间过长(收缩压<80 mmHg超过1 h)或血流动力学不稳定，增加移植物功能障碍发生风险； ③血流动力与氧和状态相对稳定； ④预计在撤除生命支持治疗后1 h内心脏死亡(肾脏热缺血时间≤60 min)(热缺血时间指气管拔管至低温灌注开始前的时间)。

DCD是解决我国器官移植面临的器官短缺的一个非常有潜力的办法，术后早期DGF发生率为18.75%(3/16)，与国际相关报道的DCD肾移植DGF发生率差距较大，BELLINGHAM等[4]总结的威斯康辛大学1993～2008年间DCD肾移植受者术后DGF发生率为44.7%，我院DGF发生率18.75%，明显低于国外文献报道。AR发生率为25%(4/16)，4例AR者中，有3例是在DGF基础上发生的，DGF组AR发生率为100%(3/3)，因此减低总的AR发生率的关键在于预防DGF患者发生AR，在这方面本中心的经验是：①术后早期尿量无明显增加的，尽早开始恢复过渡期血液透析，保持液体出入量平衡；②加强抗排斥治疗措施，包括在发生感染的几率较低的情况下适当延长冲击治疗疗程(延长到5～7 d，甚至更长)；③免疫抑制剂方面，尽可能减少环孢素(CsA)或他克莫司(FK506)用量，避免发生中毒，可适当增加吗替麦考酚酯(MMF)用量；④增强预防感染措施，使用针对细菌、真菌、病毒的多药联合综合预防感染治疗方案。术后早期导致的严重并发症经早期对症处理后多能很快恢复，但术后长期效果及远期并发症有待进一步观察。

一般认为DGF的发生是多因素作用的结果, 包括供体年龄大于55岁等的边缘供肾、冷缺血时间超过24 h、术中二次热缺血或复温时间过长、低血压及体液负平衡、受者预致敏术后发生排斥反应、 术中低血压或容量不足以及环孢 素A的使用等[5-6]。

术中出现低血压也是引起DGF的一个重要原因[7]。术中出现低血压有以下几个可能的原因：①术中麻醉不充分, 肾移植往往采用硬膜外麻+腰麻，尿毒症患者都有不同程度的酸中毒, 麻醉药代谢相对较快, 腰麻在较短的时间就消退, 而硬膜外麻没有及时加药, 导致麻醉不充分。②血容量不足可引起术中低血压。③术中使用大剂量的甲强龙，可引起恶心、呕吐，导致术中低血压。④术中阻断钳对血管壁的牵拉, 可引起低血压反应。通过加强术中处理, 可减少低血压患者DGF的发生。只要术中血压平稳 (收缩压140 mmHg左右)， 充分扩容, 即使术中移植肾张力差, 未见泌尿, 术后经多巴胺升血压后, 亦可出现明显的多尿期[8-9]。

肾移植术后出现DGF也应想到AR的可能, 尤其是亚临床AR, 由于缺乏临床症状, 临床上较难鉴别，早期行移植肾穿刺活检对产生DGF的诸多因素有较好的鉴别诊断和临床指导意义。术前应行HLA配型和PRA检测, 尽可能选择与供体配型较好和PRA较低的受体, 如果PRA 值升高, 可进行血浆置换治疗；肾移植术后应该尽早采用抗淋巴细胞制剂治疗, 以避免出现AR[10]。

总之，根据本组资料, 我们认为预防DGF发生应包括：①取肾过程中动作快捷, 缩短供肾热缺血时间; ②肝肾联合切取时，应选择合适的器官灌注量和灌注压力; ③尽可能选择与供体配型较好和PRA较低的受体, 尽早采用抗淋巴细胞制剂治疗；④防止术中、术后低血压, 补足血容量；⑤术中操作仔细，减少外科并发症。

[1] SALMERON-RODRIGUEZ M D, NAVARRO-CABELLO M D, AGUERA-MORALES M L, et al. Short-term evolution of renal transplant with grafts from donation after cardiac death：Type III Maastricht category[J]. Transpl Proc, 2015,47(1):23-26.

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[3] GENTIL M A, CASTRO P, BALLESTEROS L, et al. Survival of kidney allograft of donors after circulatory death is similar to donors after brain death：experience in a regional program[J]. Transpl Proc, 2015,47(9):2572-2574.

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(编辑王玮)

Clinical evaluation of early postoperative renal transplantation from cardiac death donors：report of 16 cases

MAO Tian-ci, WANG He, SONG Bin, FU Qiang, YANG Fan, GAO Yan-yao

(Department of kidney transplantation,Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an 710038, China)

Objective To evaluate the early postoperative outcomes after renal transplantation from cardiac death donors. MethodsDuring Jan. 2013 and Jan. 2014, the donation after cardiac death(DCD) renal transplantations of 16 donor kidneys allocated by the Shaanxi Provincial Red Cross were conducted. We retrospectively analyzed the perioperative data. ResultsOf the 16 recipients, 9 had renal function returned to normal within 2 weeks, 4 had renal function slowly returned to normal, 3 had delayed graft function (DGF), 2 received nephrectomy, 4 developed acute rejection (AR). ConclusionsDCD is a very promising way to solve the shortage of organs. Early postoperative severe complications may be effectively managed with early symptomatic treatment, but long-term results and long-term postoperative complications remain to be observed.

DCD; kidney transplantation; DGF; influencing factors

2015-11-10

2016-03-24

第四军医大学第二附属医院科技创新发展基金(No.2013LCYJ007)

王禾，主任医师.E-mail：dusxjhw@fmmu.edu.cn

毛天赐(1985-)，男(汉族)，硕士，住院医师.研究方向： 肾移植.E-mail：maotianci@126.com

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