创伤性踝关节炎的治疗进展

欧乙利，刘　雷

(四川大学华西医院骨科，四川 成都　610041)

创伤性踝关节炎的治疗进展

欧乙利，刘雷

(四川大学华西医院骨科，四川 成都610041)

[摘要]创伤性踝关节炎是临床治疗的一大难点，尤其对于青少年患者。缓解疼痛和恢复踝关节功能是各种治疗方案的目的。抗炎止痛药和肢具往往是早期创伤性踝关节炎患者的首选。踝关节融合术仍然是中晚期患者治疗方法的金标准。非手术治疗常使用药物、肢具及物理疗法。手术治疗包括关节镜下清理术、同种异体软骨移植术、踝上截骨术、踝关节牵引成形术、全踝关节置换术及踝关节融合术。其余各种治疗方法，通过术前对患者的筛选，也能达到一定的治疗效果，进一步的基础及临床研究仍需进行以寻求最佳治疗方案。

[关键词]创伤性踝关节炎；全踝关节融合术；踝关节置换术；关节镜下踝关节融合术

优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160516.1741.002.html

既往的踝关节损伤史是发生创伤性踝关节炎的主要原因，累及关节面的胫骨骨折、腓骨骨折、距骨骨折都有导致创伤性踝关节炎的风险，骨折的剧烈程度、软骨的损伤程度及非解剖复位是其主要原因，关节脱位、反复扭伤及关节持续不稳也起一定作用[1]。Lübbeke等[2]研究发现，导致创伤后踝关节炎的重要危险因子包括Weber C型骨折、内踝骨折、骨折脱位、增加的体质量指数、年龄大于30岁及手术持续时间，有3个及以上危险因子的患者，60%～70%可能发展为创伤后踝关节炎。Stufkens等[3]通过对288例踝关节骨折术后患者的长期随访，发现关节软骨的损伤是导致创伤性踝关节炎的独立因素。由于创伤性踝关节炎发病年龄跨度较大，影响治疗效果的因素多而复杂，加之踝关节结构复杂、应力集中，此类患者的治疗比较棘手。关节融合术仍然是中晚期患者治疗方法的金标准。近年来，伴随材料科学和关节镜技术的发展，全踝关节置换和关节镜下关节融合术成为治疗方法的有效选择。本文就目前创伤后踝关节炎的治疗方法进行综述。

1非手术治疗

创伤后踝关节炎的发病是一个慢性病程，早期的非手术治疗尤为重要，对缓解疼痛和延缓踝关节炎发展都有一定作用。拐杖、肢具、非甾体类抗炎镇痛药的使用很常见，关节内注入药物(包括皮质类固醇和透明质酸)也是常用的保守治疗方法，中医的骨科洗剂在早期镇痛治疗中也具有明显作用[4,1]。富血小板血浆的使用也有报道，但其主要用于膝关节炎，且临床样本量小，更多的研究需要进一步展开[5]。临床上，两类患者需考虑非手术治疗，一类是有手术禁忌证暂不能手术的患者，另一类是需行关节置换或关节融合的青少年患者，早期的非手术治疗既能缓解症状又能为手术做好充分的准备[6]。而治疗方案的联合使用更成为寻求优良治疗方案的另一种选择。

2手术治疗

中晚期创伤后踝关节炎的患者，手术治疗成为主要的治疗方法。依据年龄、身体整体条件及需求的不同，可选用不同的手术方案，主要包括关节镜下清理术、同种异体软骨移植术、踝上截骨术、全踝关节置换术、踝关节融合术及踝关节牵引成形术。关节融合术仍然是中晚期患者治疗方法的金标准[7,1]。对处于患病早期的青少年患者，关节置换与关节融合相比各有优点。手术联合药物治疗也成为研究方向之一。

3具体治疗方法

3.1透明质酸关节内注入1997年，美国FDA组织就已通过使用透明质酸注入的方法治疗膝关节骨性关节炎，其方法也逐渐被临床医生用于治疗踝关节炎的患者[9]。Chang等[8]2013年对透明质酸治疗踝关节骨性关节炎的研究进行了系统回顾，发现关节内注入透明质酸能明显减轻患者的疼痛。其治疗效果与多因素有关，Seung等[9]对40位接受此方法治疗的患者随访研究发现，症状持续时间小于1年及Takakura分期为1期、2期的患者更容易获得令人满意的疗效。Lucasy等[10]进行的一项前瞻性研究，对18位患者(26处踝关节炎)短时间内分3次给予透明质酸注入，每次间隔15 d，并行长达45.5个月的随访，分别于4个月和8个月时行AOFAS评分，其得分从治疗前的61.8±15.0分增至74.4±14.5分和73.7±16.6分，说明此治疗有良好的疗效。但近期DeGroot等[11]进行的一个随机双盲安慰剂对照试验，对64位满足研究条件的踝关节骨性关节炎患者进行研究，试验组注入透明质酸，对照组注入生理盐水，发现试验组的疗效并不优于对照组。目前，利用透明质酸注入关节治疗创伤后踝关节炎在临床应用较普遍，但其适应证、患者的纳入标准及标准的治疗过程等仍然不统一，更多的相关研究值得展开。

3.2骨软骨移植修复关节面骨软骨移植的研究较少，伴有软骨缺损严重的中青年患者可选择此治疗方案，供体的匮乏限制了其发展，术前对患者的筛选至关重要，必须明确患者的受伤史、手术史及完善的X线片检查，以达到良好的手术治疗效果。Pimenta等[12]对1例双踝关节创伤后关节炎的患者行异体骨软骨移植，术后患者疼痛明显减轻，踝关节功能恢复良好。当临床条件满足时，此类患者可考虑行骨软骨移植术。

3.3关节牵引成形踝关节牵引成形治疗踝关节炎在20世纪70年代就已展开。对于年轻的患者或对关节活动要求高的患者，关节牵引治疗是较理想的选择。Herrera-Pérez等[13]进行的一项前瞻性对比研究，试验组的10例创伤后踝关节炎患者行滑膜切除术和踝关节牵引，对照组只行滑膜切除术，手术前后分别行AOFAS评分和VAS疼痛评分，术后3个月、6个月、9个月2组VAS评分对比具有显著性差异，试验组疼痛缓解明显，AOFAS评分在6个月时对比，试验组踝关节功能恢复良好。此种方法既有良好的临床治疗效果，且不影响后期的关节置换和关节融合，因而对合适的患者行此治疗是较佳的选择。

3.4截骨术处于早中期的单侧踝关节炎患者，截骨术是手术方案之一[14]。踝关节受损后，关节面受力分布发生改变，导致骨关节炎的发生，严重者甚至会发展为内翻或外翻畸形。踝上截骨术通过恢复正常的踝关节生物力学，达到减轻疼痛、提高功能及延迟关节退变过程的效果[15]。Nüesch等[16]对8位接受踝上截骨术的患者进行长期随访，并在疼痛、关节功能及生活质量方面与健康人对比，发现患者的生活质量与正常健康人群无明显差别，但疼痛评分较低，关节活动范围较小。Colin等[14]对83位(平均45岁)创伤后踝关节炎患者行截骨术后长期观察(平均3.5年)，采用sidewalk sign对疼痛进行评分，采用AOFAS对功能进行评分，结果sidewalk sign阳性预测值0.88，提示术后疼痛有明显缓解，62例内翻畸形患者AOFAS评分平均提高15个百分点，21例外翻畸形患者平均提高13个百分点，提示患者踝关节功能有明显改善。目前，对于早中期创伤后踝关节炎患者，尤其是伴内外翻畸形的患者，踝上截骨术具有良好的治疗效果。踝上截骨术的适应证：单侧踝关节炎尤其伴内外翻畸形(胫距关节面破坏小于50%)；单纯胫距关节面内侧或外侧损伤；关节融合或关节置换术之前[17-19]。

3.5全踝关节置换术全踝关节置换术在20世纪70年代展开，由于假体设计的限制，当时的治疗效果并不理想，甚至带来严重的后果，因此并没有广泛展开，直到20世纪90年代，随着假体设计的不断进步，新一代的假体改进了以往的较多缺点，全踝关节置换逐渐被骨科医生接受并广泛用于临床治疗晚期踝关节炎患者[20]。目前临床使用的假体关节为第三代产品，均使用三维支撑体系。全踝关节置换的绝对适应证并未明确，对于>50岁、无肥胖、活动量低的患者群，其治疗效果较好。但最近，Bouchard等[21]研究发现，与非肥胖患者一样，肥胖患者在全踝关节置换术后也能明显提高疼痛与功能评分，部分并发症的发生率也无显著性差异，因此认为肥胖晚期踝关节炎患者仍然适用全踝关节置换。同样，Gross等[22]对50例伴糖尿病的踝关节炎患者研究发现，糖尿病患者在并发症发生率与严重感染方面与非糖尿病患者并无显著性差异。全踝关节置换的相对手术禁忌证有下肢严重畸形、活动量大的年轻人、踝关节感染、骨质疏松、严重的踝关节不稳等。对于内外翻畸形的患者，可先行踝上截骨术恢复下肢力线再行踝关节置换治疗[17-18]。关节融合是一次性手术，术后相邻关节发生关节炎是其难以解决的问题，伴有距下关节炎或对侧踝关节炎的患者，是关节置换术的较理想对象[23]。

3.6关节融合术踝关节融合术发展至今已有100多年的历史，由于其在解除疼痛及帮助患者下地活动方面的良好疗效，至今仍是治疗中晚期踝关节骨性关节炎的金标准[24]。开放直视下关节融合在临床普遍使用，外固定支架、螺钉固定、钢板固定、髓内钉固定是常用的固定方式，但其缺点较多，包括手术切口大、手术切口感染、愈合慢、神经损伤、住院时间长、出血多[23]。关节镜下融合术的出现降低甚至克服了以上缺点，1983年，Schneider首次介绍了关节镜下踝关节融合术。伴随疼痛的中晚期踝关节炎患者是关节镜下融合术的适应患者群，内外翻畸形(>15°)是其相对禁忌证，增加术后并发症发生率的危险因素包括活动性感染、免疫力降低、以往失败的融合手术、距骨坏死、神经病变的夏科关节畸形及周围神经病变[25]。

4总结

创伤性踝关节炎治疗起来较为困难，尤其是年轻患者群。明确患者的疼痛部位及活动时足踝的位置对于选择正确的治疗方案至关重要。总之，对于一般的创伤后踝关节炎患者，应尽量先选择非手术治疗。踝关节融合术依然是治疗中晚期创伤后踝关节炎的金标准。对于活动量小、年老的患者，全踝关节置换是较好的选择，可能避免术后邻近关节关节炎的发生。对活动要求高的青壮年患者，选择关节镜下清理术、关节牵引成形术及踝上截骨术既可达到较好的治疗效果，又为关节融合终极治疗留有余地。

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通信作者：刘雷，liuinsistence@163.com

[中图分类号]R684.3

[文献标识码]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.03.031

(收稿日期：2015-12-31)