前列腺血管在保留神经的腹腔镜前列腺根治性切除术中的标志性作用

沈　腾　王永刚　姜福全　孙鹏浩　张云飞　徐顺龙　那万里

(吉林大学中日联谊医院泌尿外科，吉林　长春　130033)



前列腺血管在保留神经的腹腔镜前列腺根治性切除术中的标志性作用

沈腾王永刚姜福全孙鹏浩1张云飞徐顺龙那万里

(吉林大学中日联谊医院泌尿外科，吉林长春130033)

摘要〔〕目的探讨前列腺血管在腹腔镜下前列腺根治性切除术中实现神经保留的价值。方法回顾性分析了该院41例行保留神经的腹腔镜根治性前列腺切除术的患者，用顺行、逆行或两种结合的方法进行保留神经。走行于前列腺外侧缘的前列腺动脉和囊内动脉符合需要且可识别的具有标志性意义的血管，通过该血管把手术分为在血管内侧和血管外侧操作两类，通过外科标本中这个区域中残余神经组织来衡量各手术分类所保留的神经数量。结果78.1%(32/41)的手术中可以识别这条具有标志性意义的血管，在这条血管内侧(血管与前列腺之间)或者外侧(血管和盆腔侧壁之间)进行保留神经的操作，但该区域残余神经组织有显著的不同，分别为1(0～4)mm2和16(8～22)mm2，两种手术方法比较差异有统计学意义(P<0.001)。结论前列腺血管在保留神经的腹腔镜根治性前列腺切除术中是可辨认并且具有标志性意义的，在血管内侧良好的精巧操作可以获得完整或者几近完整的神经。

关键词〔〕前列腺血管；腹腔镜前列腺根治性切除术；保留神经

1吉林大学第一临床医院生殖中心

第一作者：沈腾(1983-)，男，硕士，主要从事泌尿外科、男科学研究。

在根治性前列腺切除术中保留勃起神经是最具挑战性的步骤之一。这些纤细的神经包含在由神经、脂肪和血管组成的纤维束里，因此在手术中不能直接发现〔1,2〕。因此，在手术中外科医生必须依靠经验辨别神经血管束，所以术中实际保留的神经存在一定的不确定性〔3,4〕。供应前列腺的动脉起源于髂内动脉〔5,6〕，前列腺动脉是膀胱前列腺动脉干的一个分支并且在其底部前外侧面到达前列腺〔6,7〕。从那里可以继续下降分叉到会阴部或者形成动脉网作为囊内动脉的起源，并走形于前列腺包膜的外侧缘〔5,7,8〕。在这些血管走形于前列腺的过程中以囊内动脉为主和勃起神经的关系极其密切，并且在前列腺旁的神经中起支撑作用〔2〕。因此，在手术的过程中，前列腺血管可以为识别和保护勃起神经提供一个可视的标志。本文就前列腺血管在保留神经的腹腔镜下前列腺根治性切除术中的标志性作用进行探讨。

1对象与方法

1.1对象数据来源于单个外科医生在2011年1月至2014年2月期间收治的41例行保留神经的腹腔镜根治性前列腺切除术患者。患者一般情况见表1。回顾分析患者手术视频无论在血管内侧手术还是外侧手术，78.1%的手术中(32/41)都找到了一条符合的前列腺动脉或囊内动脉。

1.2腹腔镜前列腺根治性切除术中的保留神经技术术中首先逆行松解神经血管束，将牵引力降低到最小〔9〕，在精囊后方切开并且拉起精囊，此时可见Denonvillier筋膜穿过直肠和前列腺之间的间隙，向前继续延伸到前列腺尖部，两侧直到神经血管束的中间部分，以此定位前列腺的两侧。接下来在前列腺旁边盆筋膜返折处切开盆筋膜，暴露出神经血管束，在前列腺和神经血管束之间找到一个微小的解剖层次，继续延伸这个层次直到观察到需手术的解剖层次，逆行向前列腺底部间隙游离直到完全将神经血管束与前列腺底部分离开，这是切除前列腺的安全位置，不会有损伤神经血管束的风险。然后，认真识别神经血管束的位置和走形，特别注意前列腺血管的各种特征，尤其是那些有助于找到神经血管束的脉管，由此保留神经技术可分为在血管内侧或者外侧进行操作。低危和部分中危(1点或2点Gleason评分7、临床分期T1c)患者可以在血管内侧进行保留神经的手术，高危(Gleason评分>8、PSA>20、临床分期>T2b)和不能满足上述评价描述标准的中危患者则可以在血管外侧行保留神经的手术。

表1　患者一般临床情况(n=41)

1.3手术切缘神经与血管组织的病理学评估用镜下盲法统计前列腺切除标本中残余神经组织的数量来确定术中保留神经的数目。

1.4统计学方法应用SPSSv.17.0软件进行统计分析，分别应用连续的参数和非参数的平均值加上或减去标准差或中位数(四分位间距)，分类数据用频数形式列出，用Mann -WhitneyU检验用来比较在血管内或血管外手术剩余的神经组织中保留神经的数目，所有检验均为双侧。

2结果

当保留神经手术的操作在血管内侧进行时残余神经组织的面积较小，两类手术的截面积分别为0(0 ～4)mm2和16(8～22)mm2两两比较差异有统计学意义(P<0.001)，这41例患者总体手术切缘阳性率是7.3%(3/41)，pT2：6.0%(2/33)，pT3:12%(1/8)。

3讨论

3.1前列腺动脉在打开紧贴前列腺上的筋膜后，可以发现在前列腺中部和底部的一条显露的前列腺动脉，这条动脉从前列腺的外侧进入前列腺，视觉上比较大且迂曲扩张容易被识别，在前列腺动脉和前列腺之间有一个狭窄的间隙，可使神经血管束自然地从前列腺上分离开。为了完整的保留神经，通过正确地识别前列腺周围的疏松组织，同时分离直至前边所打开的平面，然后分离前列腺，就可很明显的发现前列腺动脉位于神经血管束的内侧，沿着它的走形直接分离到达会阴部。

3.2囊内动脉某些患者缺乏有特点的前列腺动脉但存多个囊内动脉，这些动脉在前列腺外侧面形成一个贯穿神经血管束的网状结构，在打开前列腺上方的盆筋膜后可以识别出囊内动脉最薄弱的一段，这条动脉位于神经血管束的脂肪上，接近前列腺区脂肪消失的区域，在这种情况下，可以在囊内动脉和前列腺之间精巧的分离出这一个组织间隙，但是这条血管缺乏显著的标志，较难寻找，其识别的关键是遵循前列腺轮廓的方向。随着前列腺和囊内动脉之间解剖层次的深入，在神经血管束的内侧缘会出现多重分支的囊内动脉，顺着这些血管和前列腺之间的结缔组织可以一直分离下去，直到会阴部。

3.3其他视觉线索在前列腺上方打开盆筋膜之后有21.9%(9/41)的患者找不到任何有标志意义的血管，因为囊内动脉走行于脂肪组织中，神经血管束中大量的脂肪组织会阻碍识别这些细小的囊内动脉。但术中发现虽然神经血管束中的脂肪组织因个人的体质而不同，但在前列腺上脂肪的形态是一样的。神经血管束脂肪形成环状埋藏在前列腺后方和外侧，神经血管束脂肪的界限在前列腺上，这个特点常用来作为识别的标志。结果发现通过精巧的清除前列腺外侧缘的脂肪可以找出神经血管束和前列腺之间的解剖间隙，顺着前列腺的轮廓这个间隙可以一直延伸下去。

鉴别出细小的前列腺动脉血管是保留神经之前必须完成的步骤。手术中需要先将盆筋膜打开，游离前列腺尖部及侧面；注意保护膀胱颈与前列腺结合部，尽量保持膀胱颈部的完整性，切断两侧的输精管，仔细游离精囊，打开狄氏筋膜前层，仔细游离前列腺侧韧带，这样可以确保前列腺有最大限度的活动度。在此基础上，分别在大约10～11点及1～2点处，打开前列腺筋膜，分离组织直至可以识别神经血管束的内侧。

尽管目前很多人都依赖前列腺周围的静脉作为保留神经操作的一个有标志意义的血管，但寻本研究发现找到前列腺动脉更加有利〔10〕。相比于前列腺动脉尤其是与勃起神经相关的动脉，前列腺周围的静脉更脆、更易出血，同时缺少一致的形态。本研究打开前列腺筋膜后有意找到这些前列腺动脉血管，并且紧贴着前列腺外侧缘沿着血管走形逆行分离至前列腺基底部侧韧带处，这可以帮助识别走形于侧韧带内的神经血管束。在前列腺侧韧带的边缘距前列腺大约2～3 mm的地方，前列腺动脉在此发出一个分叉动脉，这条血管具有标志意义，它供应整个前列腺基底部及整个后尿道的血运〔5,8〕，在切断前列腺侧韧带之前能够解剖识别出这条分叉血管非常重要，因为这2～3 mm的间隙是仅有的可以安全剪断侧韧带而不损伤神经血管束的位置。

在大多数情况下，在前列腺动脉血管内侧进行保留神经血管手术时，通过这条极其重要的间隙可以很自然地把神经血管束和前列腺分离开，因为两者的胚胎学起源不同〔11,12〕同时这在肿瘤学上也是安全的。只要在可视的条件下将其沿此间隙完整的分离开来，就在前列腺动脉血管内侧进行保留神经手术。

综上所述，在保留神经的手术中前列腺动脉血管具有标志性意义，在这条血管内侧精细的剪切可以完全或几乎完全保留神经，推荐在患者条件允许的情况下尽量采用内侧手术，以改善患者预后。

参考文献4

1Tewari A,Takenaka A,Mtui E,etal.The proximal neurovascular plate and the tri-zonal neural architecture around the prostate gland:importance in the athermal robotic technique of nervesparing prostatectomy〔J〕.BJU Int,2006;98:314-23.

2Lepor H,Gregerman M,Crosby R,etal.Precise localization of the autonomic nerves from the pelvic plexus to the corpora cavernosa:a detailed anatomical study of the adult male pelvis〔J〕.J Urol,1985;133:207-12.

3Sievert KD,Hennenlotter J,Laible IA,etal.The commonly performed nerve sparing total prostatectomy does not acknowledge the actual nerve courses〔J〕.J Urol,2009;181:1076-81.

4Bradford TJ,Weizer AZ,Gilbert SM,etal.Is residual neurovascular tissue on prostatectomy specimens associated with surgeon intent at nerve-sparing and postoperative quality of life measures〔J〕?Urol Oncol,2010;28:487-91.

5Flocks RH.The arterial distribution within the prostate gland:its role in transurethral prostatic resection〔J〕.J Urol,1937;37:524-48.

6Clegg EJ.The arterial supply of the human prostate and semnal vesicles〔J〕.J Anat,1955;89:209-16.

7Bilhim T,Pisco JM,Furtado A,etal.Prostatic arterial supply:demonstration by multirow detector angio CT and catheter angiography〔J〕.Eur Radiol,2011;21:1119-26.

8Clegg EJ.The vascular arrangements within the human prostate gland〔J〕.Br J Urol,1956;28:428-35.

9Costello AJ,Brooks M,Cole OJ.Anatomical studies of the neurovascular bundle and cavernosal nerves〔J〕.BJU Int,2004;94:1071-6.

10Tewari AK,Srivastava A,Huang MW,etal.Anatomical grades of nerve sparing:a risk-stratified approach to neural-hammock sparing during robot-assisted radical prostatectomy(RARP)〔J〕.BJU Int,2011;108:984-92.

11Xue Y,van der Laak J,Smedts F,etal.Neuroendocrine cells during human prostate development:does neuroendocrine cell density remain constant during fetal as well as postnatal life〔J〕?Prostate,2000;42:116-23.

12Risbridger GP,Almahbobi GA,Taylor RA.Early prostate development and its association with late-life prostate disease〔J〕.Cell Tissue Res,2005;322:173-81.

〔2015-07-12修回〕

(编辑滕欣航)

·外科与麻醉·

通讯作者：那万里(1960-)，男，硕士生导师，教授，主任医师，主要从事泌尿外科、男科学研究。

基金项目：吉林省卫生厅项目(3D511BB03430)

中图分类号〔〕R737.25〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2016)01-0137-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.064