临床症状评分、血浆D-二聚体及综合超声对肺血栓栓塞症的诊断意义

胡　媛　邹文利　徐　斌

(承德市中心医院超声科，河北　承德　067000)



临床症状评分、血浆D-二聚体及综合超声对肺血栓栓塞症的诊断意义

胡媛邹文利徐斌

(承德市中心医院超声科，河北承德067000)

摘要〔〕目的探讨临床症状评分、血浆D-二聚体(D-D)及综合超声对肺血栓栓塞症(PTE)的诊断意义。方法选取该院呼吸科已确诊为PTE的患者156例作为观察组，同时期疑诊为PTE的患者并除外的患者80例为对照组，检测两组患者Wells评分、修正Geneva评分、血浆D-D含量以及下肢静脉彩超、心脏彩超，进而对相关指标对PTE的确诊情况进行分析。结果与对照组比较，观察组患者Wells评分、修正Geneva评分阳性率较高，血浆D-D含量及阳性率较高、综合彩超阳性率较高(均P<0.05)； Wells评分和Geneva评分对PTE诊断的特异度较高，灵敏度较差；Geneva评分对PTE有确诊意义(阳性似然比>10)；下肢彩超发现静脉血栓时对PTE诊断意义最大(Youden指数>0.6)。结论Geneva评分对PTE诊断具有良好的特异性和确诊意义，下肢彩超发现静脉血栓时对PTE具有最大的诊断意义，这两个指标可以用作早期诊断PTE的重要指标。

关键词〔〕肺血栓栓塞；临床症状评分；D-二聚体；超声

第一作者：胡媛(1981-)，女，主治医师，主要从事心脏超声诊断研究。

肺血栓栓塞症(PTE)的临床表现十分复杂，且缺少特异性表现，临床上极易出现漏诊、误诊，据统计〔1〕，我国PTE的误诊率达到60%以上，而PTE未经治疗的病死率可高达25%～30%。资料显示，PTE治疗后可以下降到2%～8%，因此，PTE的早期诊断和鉴别诊断尤为重要〔2〕。有报道〔3〕PTE完整的诊断过程应该分为疑诊、确诊、求因3个步骤，临床上常见的检查方法有D-二聚体(D-D)、血气分析、超声心动图、肺动脉造影、下肢动脉超声等，但目前尚无明确切实简便可靠的确诊方式。本研究通过对PTE患者进行临床症状评分、血浆D-D水平检测及综合超声检查，明确其对于PTE诊断的敏感性及可靠性，为PTE的早期诊断及鉴别诊断提供依据。

1资料与方法

1.1临床资料收集我院2013年6月至2015年5月确诊为PTE的患者156例作为观察组。其中男82例，年龄55(25～80)岁；女74例，年龄57(21～75)岁。诊断依据根据2004年中华医学会制定的关于PTE诊断治疗指南中的诊断标准〔4〕，并经肺动脉造影(CTPA)确诊的患者。排除标准：①无法通过CTPA确诊者；②半年内存在PTE病史者；③合并恶性肿瘤；④正在接受抗凝治疗者；⑤病历资料不完整者。对照组选取同时期疑诊为PTE的患者80例，其中男46例，年龄50(20～78)岁；女34例，年龄53(24～82)岁，对照组最终均经CTPA等排除PTE诊断。

1.2方法

1.2.1临床症状评分所有研究对象均详细记录性别、年龄、临床表现、体征、既往史等情况，根据Wells评分量表及修正Geneva评分量表的评分标准〔5〕，对研究对象的临床症状进行评分，评价标准：Wells>6分，Geneva>10分，为阳性。

1.2.2血浆D-D检测所有研究对象采集空腹12 h后静脉血5 ml，加入枸橼酸纳进行抗凝，采用临床检验科全自动凝血分析仪(Sysmex CA1500)，通过免疫比浊法，检测血浆中D-D的含量。判定标准，阴性：D-D的含量小于0.5 mg/ml；阳性：D-D的含量在0.5 mg/ml以上。

1.2.3综合超声检查所有研究对象均进行下肢静脉彩超及心脏彩超检查，下肢静脉彩超发现血栓形成即为阳性，心脏彩超发现右心房、右心室血栓或右室扩张、室壁运动减弱、肺动脉扩张等征象中的两项，即认定为阳性。

1.3统计学分析采用SPSS17.0统计软件进行单因素方差分析、t检验和ROC曲线。

2结果

2.1两组临床症状评分比较观察组Wells评分阳性率〔28.2%(44例)〕明显高于对照组〔7.5%(6例)〕(P<0.05)；观察组Geneva评分阳性率〔26.3%(41例)〕明显高于对照组〔2.5%(2例)〕(P<0.05)。

2.2两组血浆D-D含量比较观察组血浆D-D含量〔(6.28±0.83)mg/ml〕明显高于对照组〔(0.48±0.06)mg/ml〕，且血浆D-D阳性率〔78.8%(123例)〕也高于对照组〔40.0%(32例),P<0.05〕。

2.3两组下肢静脉彩超和心脏彩超结果比较观察组下肢静脉彩超阳性率〔84.0%(131例)〕明显高于对照组的〔21.3%(17例),P<0.05〕；心脏彩超阳性率〔83.3%(130例)〕明显高于对照组的〔27.5%(22例)，P<0.05〕。

2.4各项指标对PTE的诊断效能评价本研究中，临床症状Wells评分和Geneva评分对PTE诊断的特异度较高，灵敏度较低；Geneva评分对PTE有确诊意义(阳性似然比>10)；Wells评分、D-D、下肢彩超、心脏彩超对PTE无确诊意义(阳性似然比<10)；各指标阴性对PTE均无排除意义(阴性似然比>0.1)；下肢彩超发现静脉血栓对PTE诊断意义最大(Youden指数>0.6)。见表1。

表1　各项指标对PTE的诊断效能评价

3讨论

PTE占肺栓塞的绝大部分，致死、致残率很高，给患者带来较大的痛苦〔6〕。欧美国家研究报道〔7〕，诊疗中约有70%的PTE患者被漏诊，只有7%的患者得到有效治疗，既往研究认为PTE在我国的发病率较低，属于非常见疾病，近年来发现绝非如此，出现此研究结果与PTE临床特异性差，大量患者被漏诊、误诊有关〔8〕。PTE的临床症状复杂且不典型，国外临床常用Wells评分量表及修正Geneva评分量表来评估患者的临床表现情况〔9〕；D-D是纤溶系统溶解纤维蛋白的产物，能够特异性地反映纤溶过程，应用于血栓性疾病的评价以及溶栓治疗的监测，PTE的发生与血栓形成有关，血浆中D-D含量在PTE出现时亦会发生异常〔10〕；下肢静脉血栓和右心室内的栓子是PTE发生最常见的血栓来源，通过彩色多普勒超声检查，能够及时发现是否有栓子形成，对PTE的早期防治以及病因探索意义非凡。

本研究结果提示PTE患者临床症状评分较高。Wells评分和Geneva评分临床上用来根据临床症状评估PTE发生的可能性，Wells评分的主观性较强，容易受医生临床经验的影响；Geneva评分修订后更加基于临床客观指标，而且算法简便易掌握，已被多个国家纳入PTE的诊断指南之中〔11〕。

血浆D-D是反映纤维蛋白溶解功能的重要指标，临床上主要用来排除静脉血栓性疾病，如PTE、下肢静脉血栓等。本实验结果表明，PTE发生时，由于纤溶系统被激活，血浆D-D含量增多。

彩超是检查下肢静脉血栓和右心室血栓是否存在的重要手段，对寻找PTE的病因起到主要作用。资料显示〔12〕，存在下肢静脉血栓的患者，有51%～71%的可能性发生PTE，且PTE的血栓90%来自于下肢静脉，这与本研究结果相似。阳性似然比和阴性似然比可以代表患病概率，某研究指标阳性似然比大于10或者阴性似然比小于0.1 的情况下，可以认为此指标对疾病有确诊或排除意义〔13〕。本研究结果提示Geneva评分诊断的特异性较好，虽灵敏度不强，但一旦出现升高，对PTE有确定的诊断价值；D-D在PTE患者血浆中含量增大，但对PTE 的诊断价值不大，这可能与检验方式有关系；下肢彩超发现静脉血栓对PTE诊断意义最大(Youden指数>0.6)，Youden指数是评价筛查试验真实性的方法，数目越大，价值越高，研究表明下肢静脉血栓出现对PTE具有很大的诊断价值。

综上所述，Geneva评分对PTE诊断具有良好的特异性和确诊意义，下肢彩超发现静脉血栓时对PTE具有最大的诊断意义，因此，这两个指标可以用作早期诊断PTE的重要指标。

参考文献4

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10陈慧婷.临床症状评分、血浆D-二聚体及综合超声对肺血栓栓塞症的诊断意义〔D〕.太原：山西医科大学，2008.

11刘辰，方纬，王峰，等.肺灌注显像结合Wells评分及D-二聚体检查对急性肺血栓栓塞症的诊断价值〔J〕.中华核医学杂志，2011；31(1)：42-5.

12王雪梅，史蓉芳，刘秀杰，等.应用放射性核素显像对下肢深静脉病变和肺血栓栓塞症的临床观察〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2002；25(4)：221-3.

13张帅，翟振国，杨媛华，等.临床评分在急性肺血栓栓塞症严重程度评估及预后判断中的价值〔J〕.中华医学杂志，2013；93(24)：1933-5.

〔2015-11-09修回〕

(编辑滕欣航)

基金项目：河北省医学科学研究重点课题计划(ZL20140026)；承德市科学技术研究与发展计划项目课题(20132006)

中图分类号〔〕R563.5〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2016)01-0130-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.060