静脉输液工具选择所存问题及其对策的研究分析

范雪茹周蓉

静脉输液工具选择所存问题及其对策的研究分析

范雪茹①周蓉②

通过了解静脉输液工具的发展，包括静脉输液工具的种类，选择工具时考虑的因素，以及《静脉治疗护理技术操作规范》中的要求，发现临床输液治疗过程中的一些问题，继而找到相关解决办法，提高静脉治疗的有效性，建立静脉输液标准化作业程序，使得输液流程科学、合理，从而提高患者静脉输液的安全性，减少患者痛苦。

静脉治疗； 穿刺工具； 输液安全

First-author's address：Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

随着时代与技术的不断发展，医学分科逐渐趋于细化。在众多的实践领域中，护理也同样逐步的发展为重要学科。在护理实践中，静脉输液治疗占有重要的地位，也是应用最多的一项实践活动。根据国内外研究显示，90%～95%的住院患者需要静脉输液治疗［1-2］，并且随着疾病谱的复杂化、医嘱给药形式的多样化，静脉输液治疗也出现了穿刺方式多、留置时间长等情况。患者在接受输液治疗时，输液风险客观存在。为了降低风险存在，规范静脉输液操作技术，减轻患者痛苦，减少静脉输液并发症，就要求医护人员在进行静脉输液治疗护理时要正确的判断患者的现时情况从而选择适合的静脉治疗工具。

1 静脉治疗

静脉治疗是将各种药物（包括血液制品）及血液，通过静脉注入血液循环的方法，包括静脉注射，静脉输液与静脉输血。在以前只是危重疾病的重要治疗手段，现在已成为医学护理中治疗与支持的重要手段。

2 静脉输液工具的发展

2.1 国内 我国自20世纪90年代从美国引进PICC技术，它在疾病治疗中的应用日益广泛，且有相对固定的人员进行PICC置管，输液小组初具雏形。与美国PICC技术和规范化管理比较，我国在人员配备、技术培训、输液实践规范等方面均存在一定差距［3-6］。我国于1998年引进静脉输液港，随着静脉输液港不断发展及其众多优点的展现，该技术逐渐被我国许多综合医院接受并应用，但由于其技术含量高、材料昂贵、后期维护成本较高、缺乏专业的静脉输液港维护护理人员，临床应用受到很多限制，尚未在基层医院推广［7-9］。我国头皮钢针使用情况与美国的钢针零容忍存在很大差距；输液港等先进的技术普及太慢［10］。

2.2 国外 美国在20世纪70年代临床开始引进PICC技术，当时PICC最主要用于小儿和恶性肿瘤患者，20世纪80年代后期，PICC在成人患者中的应用越来越广泛，用于中长期化学治疗、肠外营养输注或抗菌治疗［11-13］。国外于20世纪80年代开始应用静脉输液港，不断发展，逐渐走向成熟，被越来越多的患者所接受。Paleceny等调查220名静脉输液港的使用患者，发现超过90%的患者整体满意度比较高［14］。美国以实现“钢针零容忍”，无针理念以深入人心，中心静脉导管技术已普及［15］。

3 血管通道器材的种类

3.1 外周静脉通道器材 （1）头皮钢针：头皮钢针作为进行输液治疗首要选择的工具，主要是由于其操作简单、方便快捷，大部分医务人员都会使用。但是使用钢针时会使得患者活动不方便、易渗漏，不能长时间保留，重复穿刺会造成患者痛苦。一般仅限于静脉采血、单剂量小量注射、静脉输液（建议留置时间2～4 h、非刺激性药物或等渗液、接近正常pH范围溶液或药物及合作的患者）。（2）留置针：静脉留置针是最新发展起来的一项护理技术操作，已逐步取代传统的钢针，目前已被广泛应用于临床。留置针的特点：①间歇性、连续性或每日进行输液治疗；②血流动力学检测；③留置时间为72～96 h，为临床抢救提供便利，同样也可以减轻了护理人员的工作量；④静脉通道无限制，可输注处于或接近正常pH值及等渗溶液，可间歇性推注刺激性药物。

3.2 中心静脉通道器材 中心静脉导管（PICC）：经外周插管的中心静脉导管，用于为患者提供中期至长期的静脉治疗（5 d～1年）。PICC的特点：（1）保护患者血管，减轻因重复穿刺带来的痛苦；外渗，渗漏的机率较小；（2）PICC置管应由经过专门培训、具有资质的护士进行操作。

4 选择血管通道器材考虑因素

4.1 选择输液工具 首先应对进行输液治疗的患者进行评估，根据其治疗需求来选择，（1）要输入何种特性的溶液：要考虑酸碱度，渗透压，pH值［16］。（2）流率：插管时较小的血管创伤，保证充分的血液稀释。（3）治疗期：要判断患者的治疗时间长短，静脉是否有保存的必要以及应当及早考虑长期使用的选择。

4.2 治疗因素 （1）外周静脉治疗：选择等渗溶240～340 mOsm/kg（＜500 mOsm/kg），正常pH值＞5或＜9，非刺激性，非发泡剂药物。（2）中心静脉治疗：渗透压的极端（＞500 mOsm/kg），pH值的极限＞10%葡萄糖，可以输注刺激性发泡剂药物。

4.2.1 治疗时间 （1）输液疗程在1 d以内，液量少，非刺激性药物、毒性药物输液时可选用头皮针。（2）躁动不安的患者输液疗程虽短，但为确保输液安全，防止因为活动而发生滑脱和错位；每天输液量较多（＞1000 mL）或输液时间较长（＞6 h），或疗程在2～14 d，应首选套管针。（3）疗程在14～30 d，首选深静脉导管。（4）疗程在30 d以上或输注刺激性药物、毒性药物者，应首选外周穿刺中心静脉导管（PICC）。（5）疗程在2 d以上，需要快速输注者或输注刺激性药物者，首选中心静脉导管。

4.2.2 药物特性 药物的pH值，药物的渗透压，药物对血管内膜的损伤性及药物一旦外漏对组织的损伤性等。（1）随着溶液酸性增加，对静脉的损害也会相应增加。当两种化合物酸碱度不相容时药物会产生沉淀物堵塞血管。药物pH值＜4.1或＞9.0会引起静脉内膜损伤。（2）药物渗透压对静脉的影响，研究证明任何液体和药物渗透压高于600 mOsm/L，在外周静脉输注24 h以内会导致化学性静脉炎，故应用中心静脉输入。如TPN渗透压在1700～2200 mOsm/L。（3）对血管内膜有刺激性的药物，如钾。（4）药物外漏引发组织坏死，如化疗药物。

4.3 患者在初步治疗时会因为自身某些原因选择输液工具，比如：经济（治疗费用昂贵使得经济无法支持，会首先选择较为费用低的）、患者意愿（不同人对于输液工具的认识有所不同）、患者的舒适度。在治疗时除了患者的主观因素外还应当遵循做为掌握治疗的护理人员的选择，应当考虑以下因素：患者的病情、血管条件操作技术等。（1）患者病情：包括患者的既往病史（手术史、患病史、药物使用史），曾经使用过何种输液工具，患者对于以前治疗的看法。如患者曾经在右乳施行乳癌根治加腋窝淋巴结清扫手术，则不宜在右侧上肢行PICC插管。（2）血管条件：应选择柔软、直、有弹性、易于触及、充盈良好、不易滑动、有完整皮肤支持的血管。（3）操作技术：护理人员在选择时会偏向于选择自己较为熟悉并且熟练的工具，以保证穿刺成功，避免对患者造成痛苦。（4）其他相关因素：如年龄、文化程度、护理部位、对治疗的依从性等［17-18］。

5 输液工具选择的重要依据

静脉治疗护理技术操作规范，由中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于2013年11月14日发布，自2014年5月1日起实施。规范中明确规定各类穿刺工具的使用标准及维护管理、静脉治疗相关并发症处理原则、职业防护等内容［19］。

6 正确选择静脉输液工具的重要性

对穿刺工具进行合理选择有利于减少静脉穿刺的次数及减轻患者在治疗过程中所承受的痛苦，同时还能有效预防产生穿刺并发症，这对减少医疗纠纷及降低护理人员劳动强度有非常重要的意义。

7 静脉治疗过程中工具选择现存的问题

7.1 患者对于穿刺工具的了解认识不足 大多数患者进入医院进行静脉输液治疗时，对穿刺工具的种类，作用及对疾病治疗效果都不清楚，基本上都是在遵照护士建议在选择，而很大一部分患者都是从钢针开始接受输液治疗，在一段时间过后血管有所损伤或者出现某些并发症时才改用其他穿刺工具。

7.2 护士在静脉输液工具选择中的新理念较为缺乏 现阶段许多医护人员缺乏静脉输液风险意识和相关知识，护理人员在执行输液医嘱时通常以完成当天输液任务为目的，常规采用头皮针行外周静脉穿刺，对引起各种并发症的因素缺乏预见性和综合考虑，从而造成需长期输液患者的血管通路缺失。如今新技术，新型输液工具多种多样，而且与国外相比我国的护理学科起步较晚，2011年成为一级学科，护理责任扩展的相对来说较晚，教育培训又相对来说比较滞后，日常教学中新技术被讲述的很少，无形之中缺少了知识更新，常常因护理技术不到位，而导致各种各样的并发症发生。

7.3 静脉输液工具多样化，但选择不尽合理 在如今医疗技术较为发达的今天，由于技术的驱动输液工具更新迅速，置管技术逐渐精细，单一的头皮针时代逐渐被取代，留置针、中长导管等外周穿刺工具和深静脉导管、外周中心静脉导管、耐高压导管、输液港等中心静脉穿刺工具逐一的出现在人们的视线中，被认识被使用。然而由于患者或护理人员等一些因素的影响使得工具的选择并未按照规范来使用，也因此导致一些安全问题的出现。根据美国静脉输液协会（INS）提出的中心静脉导管的选择标准，短期或长期、连续或间歇的静脉输注抗肿瘤药物、持续腐蚀性药物或已知刺激性药物、胃肠外营养，各种抗生素、以及pH＜5或者pH＞9的液体或药物，渗透压超过600 mOsm/L的液体或药物，应该选择使用中心静脉导管。使用头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮下组织的概率，从而导致化学性和机械性静脉炎的增加［17］，与钢针“0”容忍的要求差距较大［18］。

7.4 静脉输液治疗管理不到位 据调查，目前我国90%以上的住院患者接受静脉输液治疗［1］，而85%的护士大部分工作时间都在输液，用于输液管理的时间很是缺乏［1］。文献［20］报道，我国住院患者静脉输注给药方式高达70%，工作量大，要保证静脉治疗高质量与安全，静脉治疗专科护士缺乏。

8 现存问题的解决办法

8.1 制度管理方面

8.1.1 建立护患告知制度，强化护患共同协作 新近入院的患者对于即将进行的静脉输液治疗处于陌生状态，更加不知道输液过程中应该使用什么样的工具才能更好的保护自己的血管，保证自己的输液安全，这就需要医护人员认真落实静脉输液血管通道器材的告知［17］，增加患者的认知度，让患者了解到自己的血管情况以及该选择什么样的输液工具，这样才能更好的保证患者输液治疗的安全性及疗效，从而很好的配合医护人员共同选择静脉输液工具，而不是单一的去依靠医护人员，这是临床护士应为患者解决的实际问题。

8.1.2 持续质量改进 护理人员的静脉输液行为不规范，认知缺乏。同时，目前我国刚刚在2013年11月14日国家卫计委发布了静脉治疗护理技术操作规范，2014年5月1日实施［19］，时间尚短对于标准执行力的强度仍有待加强，输液质控体系薄弱对于规范护士的行为能力还未达到。但是临床静脉治疗有了新的标准来规范护士静脉输液中的行为。根据这一新的标准，对临床静脉输液进行持续的质量控制检查，不断的发现临床中的问题从而进行质量改进。

8.1.3 加强科室监督管理制度 静脉输液工作大部分是以科室为单位展开的，目前我国90%以上的住院患者在接受静脉输液治疗，所以科室的监督管理是静脉输液质量改进的有效办法之一。（1）定期进行科室自己的静疗质控检查，评估分析科室存在的静疗的问题以及潜在风险，明确防范措施，加强管理；（2）完善静脉治疗各项制度，建立静脉治疗过程中常见风险（导管脱出，静脉炎，导管断裂等）及紧急预案并记录，进行培训；（3）严格进行交班制度［19］。

8.2 提高意识认知，端正静脉输液工作态度

8.2.1 加强服务意识，注重风险意识 护理是一项琐碎繁重的工作，85%的护士大部分工作时间都在输液，用于输液管理的时间很是缺乏，所以对于输液后的一系列维护工作顾及不到，因此要加强主动服务意识以及静脉输液风险管理［19］，输液时就可以随时观察患者使用的输液工具有什么问题以及出现或会有什么样的输液安全隐患。从而既不用占用其余工作时间又可以保护患者输液安全。患者得到满意的服务，也就减少了纠纷的发生［23］。

8.2.2 持续静脉治疗教育培训 组织学习静脉治疗相关知识，培养护士主动静脉治疗的观念，通过主动静脉治疗，护士掌握了对患者的评估要点和方法及各种留置管路的维护和管理，使得护士从患者入院到出院时都可以利用护理程序对患者进行各方面的评估，做出正确的判断来采取相应的措施来护理患者。

综上所述，随着医疗水平的发展进步，护理技术水平也应当跟上脚步，起步晚的现状无法改变，但是护理人员应该通过后天弥补不足，努力去改善与加强。护理人员要不断的去学习，及时更新知识，掌握先进的输液理念，加强技术，建立静脉输液标准化作业程序［24］，充分发挥专业的静脉治疗团队的作用［25］，加强对静脉输液治疗的管理，同时也要加强对患者的静脉输液知识宣教，从而提高患者对于静脉输液相关知识的认知度，不仅可以自我更新，而且还可以很好的配合医护人员来进行输液工具的选择，从而达到钢针“0”容忍的要求，同时也可以保障输液安全。

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Research and Analysis of Intravenous Fluids Tool Select Problems and Countermeasures

FAN Xueru，ZHOU Rong.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：127-130

Through the development of understanding of the tools of intravenous infusion，including the kinds of tools of intravenous infusion， factors considered when choosing tools，and “intravenous therapy nursing technical operation standard” some of the requirements，found some problems in the process of clinical infusion treatment，then find relevant solutions，can improve the effectiveness of the treatment of venous，establishing the standardization of norms of the intravenous infusion therapy program，so as to reduce the pain of the patients， to ensure the safety of transfusion.

Intravenous infusion； Puncture tool； Transfusion safety

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.034

①山西医科大学 山西 太原 030001

②山西医科大学第二附属医院

范雪茹

（2016-01-04） （本文编辑：蔡元元）