小针刀治疗前斜角肌综合征的机制探讨

鞠传广

小针刀治疗前斜角肌综合征的机制探讨

鞠传广①

本文从前斜角肌综合征的概念入手、分别从解剖学、软组织“机械性质”假说与组织松解、针刺效应、电生理指标的改善、扩新原理、消除炎症、改善局部血液循环等原理对针刀治疗前斜角肌综合征的实用性、安全性及便捷性进行了有关论述，笔者认为尽管对针刀治疗相关疾病有所争议，但其疗效应该值得肯定与推广。

前斜角肌； 小针刀

First-author's address：Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University，Yantai 264100，China

1 基本概念及相关解剖

前斜角肌位于颈部侧前方深层，其后方为中斜角肌，前、中斜角肌和第一肋骨互成一个间隙。此间隙解剖上叫前斜角肌间隙，内有锁骨下动、静脉和臂丛神经通过。由于痉挛、劳损、退变和外伤等原因导致前斜角肌间隙变窄，使通过其内的锁骨下动脉和臂丛神经受到刺激或/和压迫，引起相应的血管、神经功能障碍所产生的一系列症状和体征称为前斜角肌综合征。具体可有单纯的锁骨下动脉卡压、臂丛神经卡压和受刺激或两者同时累及而产生相应的症状和体征。前斜角肌结节后内缘的长度最短为8.50 mm，最长为20.50 mm，平均为13.16 mm。锁骨下动脉沟内缘与锁骨下静脉外缘的交叉点到第一肋后内缘的垂直距离最短为6.50 mm，最长为16 mm，平均为9.96 mm［1-2］。以此为解剖基本依据，在下刀剥切相关黏连及束带时，切记要注意切割和剥离幅度，随时调整小针刀运行轨迹和切剥范围，否则会引起不必要的血管和神经损伤。

2 治疗

临床上前斜角肌综合征并不少见，症状不重可以通过按摩推拿、局部封闭、功能锻炼、理疗等减轻症状；若经系统非手术治疗无效，症状又较重、严重影响患者的工作和生活质量，患者无法忍受且手术愿望强烈，则可行手术治疗。手术方式有前斜角肌止点切断术、黏连束带切除术或颈腋部横切口第1肋切除术等。手术大多在全麻下进行，往往给患者造成较大的痛苦和创伤，术后留疤、不美观，而且在心理上留下阴影。通过对前斜角肌间隙及其周围的精细解剖结构和形态的详细了解，采用针刀治疗前斜角肌综合征，在目前看是一种安全的新途径。

针刀治疗前斜角肌综合征具有简便、快捷、患者痛苦小、几乎不留瘢痕、日间手术、疗程短、花费少、疗效明显及社会效益好的优点。针刀松解注意事项：（1）手术姿势：仰卧位，颈下垫软枕，注意若患者有颈椎管狭窄且合并有颈椎黄韧带过度肥厚或骨化时切记不能采取颈部过伸体位，否则会因颈部长时间过伸，使增厚的黄韧带折叠或骨化的黄韧带直接压迫而造成颈部脊髓受压和刺激而产生不可逆性损害。（2）针刃方向：找到前斜角肌止点，下刀开始时贴近骨膜，针刃方向应与前斜角肌纤维走行相一致；进针点直达病灶，细心做小幅度切割和剥离，切剥时根据前斜角肌结节后内缘平均长度，即前斜角肌在第一肋骨斜角肌结节的宽度，建议医生治疗时选用0.6 mm左右型号针；注意锁骨下动静脉在前斜角肌前后的位置，同时要找准前斜角肌止点的准确位置再下刀［2］。

3 机制与靶点

3.1 作用机制

3.1.1 软组织“机械性质”假说与组织松解 众所周知，人体周围神经和血管走行于软组织或软组织与骨构成的通道中，该通道在提供容纳和保护作用的同时，具有限制神经和血管的活动作用。当通道内压力增加或受到各种机械刺激时，可对包容在通道内的神经和血管产生卡压或刺激作用。这种机械性质的卡压会造成感觉、运动等功能障碍［4］。同时有研究认为，软组织“机械性质”的变化不但使局部病变加重，而且对邻近组织器官如神经、血管、关节等产生影响，参与多种病症的发生或发展过程。小针刀通过对软组织小范围切开和钝性分离，松解黏连和挛缩的软组织，减轻或消除病变的软组织对神经、血管、骨关节造成的卡压等影响，使软组织内的力学动态平衡状态得以重新恢复，从而改善甚至恢复其生理功能［5］。

3.1.2 针刺效应 小针刀治疗除了具有软组织松解作用之外，还有类似毫针的针刺效应。首先小针刀形状类似毫针，而且小针刀的提插治疗方式也与毫针有相似之处，但也有人认为针刀的针刺效应虽然具备，但并不是主要作用，其治病机制是重在调节［3］。

3.1.3 改善电生理指标 张鸿振等［6］通过治疗周围神经卡压症的临床及肌电图表现，观察到小针刀治疗周围神经过程中目标神经的运动或感觉的肌电图数据均有所改善，疗效显著而确切。林木南［7］通过临床实验也发现针刀治疗可明显改善颈椎病患者神经根电生理通道环境，使组织修复速度加快。

3.1.4 扩新原理 赵斌等［8］认为通过对病变组织扩新作用，小针刀的治疗可使受损肌肉的组织学和生物力学特性发生改变，促进损伤部位的肉芽组织向正常方向转化，加快受损肌肉或软组织快速恢复，从而达到相应的疗效。

3.1.5 消除炎症、改善局部血液循环 赵艳霞［9］认为针刀疗法打开了细胞膜“酶通路”，注入了生物酶物质，使细胞产生生物“应激反应”，从而提高或产生相应的免疫功能，借此消除炎症；江成林［10］通过对小针刀治疗颈椎病的观察中提出：小针刀通过对病灶组织的松解与解痉，改善局部血液循环，清除无菌性炎症。刘灿坤等［11］研究认为针刀治疗可显著提高抑制诸如IL-1β、IL-6 和TNF-α等兔血清炎症因子的水平，从而有效地减轻病灶部位的炎症反应。乔晋琳等［12］研究所得结果认为通过小针刀治疗后TXβ2/PGF、2PGF1α、1α62keto数值呈良性变化趋势，从而促进炎性物质的消散，病灶局部微循环得以改善，组织修复功能得以恢复和改善。

3.2 针刀治疗的作用靶点 针刀治病主要方式是通过靶点作用，改变病变局部的组织力学状态，改变力学结构，使其符合正常生理状态和生物力学状态。有学者认为针刀治疗虽然创伤很小但毕竟是损伤性质的治疗，按照创伤-修复-瘢痕的理论，新形成的瘢痕会在创伤的部位形成新的黏连、挛缩、卡压，刺激及症状，甚至可使原有病情加重。但是，针刀的目的是改变组织力学状态而不是消除瘢痕，只要新形成的瘢痕不产生临床症状和体征的卡压，治疗就已经达到目的。针刀治疗的作用靶点不单纯指软组织本身，而是改善软组织的力学状态，消除其原来对人体生理功能的影响。其治疗的目的是在改变软组织力学状态的同时使软组织的长度得以延伸、张力得以降低，从而解除对神经、血管、骨关节等组织器官的不良影响，不是单纯对瘢痕或黏连组织的消除［13］。另外，不同于外科手术，针刀不可能直接切除所谓的“牵系结构”，只是间接降低“牵系结构”的张力，对此，好多学者曾进行了论述。陈青等［14］通过小针刀治疗下颈椎失稳的临床观察认为小针刀能通过去除“牵系结构”组织，从而使其周围组织的张力得以缓解，从而消解对椎动脉生理功能的影响。即使形成新的瘢痕或黏连，但只要新的瘢痕或黏连组织不再影响软组织的生理力学状态、不再影响正常功能即可［15］。此外任月林［16］认为小针刀是通过激发人体自身的免疫及修复能力，使身体产生一定保护机制。

3.3 安全性 目前大多数学者对小针刀治疗疾病持肯定的态度，只要详致熟知相关精细解剖结构，手法正确而熟练，其安全性足可保证［17-18］。但同其他治疗方式一样，该治疗也存在不同的意见和质疑，主要表现在小针刀治疗在一定程度上是继承了中医传统的“手摸心会”，故被外界视为盲刀操作，甚至容易误伤神经或血管，特别是在解剖结构有变异的情况下更是如此，此外还存在针刀治疗后瘢痕的问题［19-20］。首先，小针刀治病的手摸心会，是在熟悉解剖基础上，通过严格培训而练就的一门技术，它要求医生在充分认知和掌握人体正常、甚至各种可能出现结构异常时，能够通过体表标志性结构来准确判断目标、准确感知穿刺所在位置、周围都有哪些结构和组织并获得“针感”，而不是像过去给聋哑人之兵所倡导的“勇闯禁区”。通过这些方法完全可以保证操作的准确性、安全性和有效性。小针刀治疗技术同中医各种针刺技术、西医的神经阻滞技术是一样安全的。虽然小针刀在穿过正常组织时会产生轻微的损伤，但只有0.6 mm刀宽，同时还要求避让重要组织和器官（神经血管等），误伤的概率极低。针刀中“针”的主要功能是穿刺，“刀”的主要功能是切割、剥离，而且这种穿刺、切割与剥离，一般要求贴骨膜、走组织间隙。古代毫针直径和现代小针刀大体相当，而小针刀对组织因穿刺和切割造成伤害能力或程度是和古代所用器具相当，因此小针刀形成的组织离断和其他伤害与传统针刺治疗几乎相当或者没有区别［21-23］。其次，人体的解剖变异并不是人们想象的那样多。虽然存在有少数的解剖变异，但经过解剖学的发展，若干年的辨别和总结，绝大多数变异都已知晓，都有文字记载。医生在从事该病治疗之前，对各种正常与不正常的结构已经烂记于心，而且在进针入路选择上尽可能避开可能存在变异的部位，注意针刀进针时紧贴骨膜表面，这样操作不会对其相邻的神经和血管造成伤害，最起码不会对神经和血管的主干造成大的伤害。退一步说，万一有所损伤，只要对患者认真负责，术后密切观察，有问题早发现、早处理，一般不会产生非常严重的后果和发生不可逆性损害或致残［24］。至于瘢痕更没有必要担心，因为针刀治疗只要认真学习并熟悉、掌握局部解剖、认真履行小针刀操作规程，则操作对组织影响很小，而且针刀治疗又有一定的疗程，故瘢痕最终形成的负面影响是微乎其微的［21-23］。

4 展望

正统的讲，小针刀是在祖国传统针灸针具“九针”的基础上发展、创新而来的。每一种治疗方式，都不是十全十美的，都会存在一定的风险，但只要从业者具备应有的资质，经过严格的培训，严格掌握适应证和禁忌证，充分了解治疗过程中存在的各种风险，预估风险可能出现的各个环节和出现风险时应该采取的各种对策，笔者认为其风险是可控的。目前所出现的问题，原因主要是因为针刀行业缺乏有力的管控和规范，是管控和规范化的缺失［25］。笔者认为，每个针刀的培训机构及其从事培训职业的人员，都要从严管理，所具备的资质要经严格地审批，并定期核查；对已从事小针刀治疗的人员核查资质，对将要从事这项工作的人员要经过法定培训机构培训，经过严格的考核获得相应的资质，经过实习一定时间后，才能准入临床。因此。尽快提高小针刀从业人员的业务素质与专业水平，规范从业行为，加强对这支队伍的科学管控，是目前的重要任务或首要任务，也是促进行业健康发展的关键。另外小针刀的治疗也不是能够解决所有问题，同其他治疗一样，严格掌握适应证和禁忌证同样很重要且关键，同时小针刀治疗也存在着疗程长、有时见效缓慢、容易复发等特点，所以小针刀治疗应该结合中医其他的传统治疗方式如推拿和针灸结合，甚至可走中西医结合如物理治疗和其他康复治疗路线。小针刀治疗是祖国传统医学重要的补充和进一步发展，前途光明，在向纵深发展的同时可以回头看一看走过的路，也可以向两边望一望其他科学有么有借鉴、可以联合的方式和方法，使这一门古老而年轻的治疗方法，更好地造福百姓。

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Mechanism Discuss on Small Needle Knife in the Treatment of Scalenus Syndrome/J U Chuan-guang.

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This paper starts with the concept of the scalenus syndrome，respectively from anatomy，soft tissue mechanical properties of hypothesis and loose solution，acupuncture effect，electrophysiological indices，expansion of new principle，eliminate inflammation，improve local blood circulation principle of needle knife therapy scalenus syndrome sign of practicality，safety and convenience have carried on the related discussion，the author thinks that although the needle knife in the treatment of diseases related to some dispute，but its effect should be worthy of recognition and promotion.

Scalenus syndrome； Small needle knife

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.035

①滨州医学院烟台附属医院 山东 烟台 264100

鞠传广

（2016-06-23） （本文编辑：李颖）