RCA-HD时外周血钙检测的一种替代方式的探索

薛迎风赵素霞于振国郝江春郭磊何宜娇

RCA-HD时外周血钙检测的一种替代方式的探索

薛迎风①赵素霞②于振国①郝江春②郭磊②何宜娇②

目的：为了探索枸橼酸局部抗凝血液透析（RCA-HD）时，动脉管路血游离钙浓度（A管iCa）与外周静脉血游离钙浓度（PiCa）的函数关系，以便用动脉管路血游离钙检测值替代外周静脉血游离钙数值。方法：选取2014年10月-2016年2月本院行血液透析的急慢性肾功能衰竭患者46例，4%枸橼酸钠由透析器前动脉端泵入，含钙（1.75 mmol/L）碳酸氢盐透析液及空心纤维透析器，透析前低钙者分梯次补钙。RCA-HD时同步在动脉管路输入枸橼酸前和外周静脉内采集血标本，将iCa值对比，观察RCA的效果及安全性，如凝血、出血及低钙血症等。结果：46例急慢性肾功能衰竭患者，共进行51次RCA-HD。统计显示，动脉管路内与外周肢体静脉化验值比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组数据高度正相关，r=0.924，回归方程：PiCa=0.11+0.908×A管iCa，r=0.935；透析过程中无管路、透析器凝血、诱发或加重出血者。结论：临床实践中可以用A管iCa值经换算代替PiCa值。RCA-HD安全，效果满意，推荐扩大梯次补钙的临床实践。

枸橼酸局部抗凝血液透析； 游离钙； 动脉管路； 外周静脉； 梯次； 补钙

First-author's address：Xili People's Hospital in Nanshan District of Shenzhen City，Shenzhen 518055，China

随着血液净化迅速普及，净化患者并发出血或有出血高危倾向的机会日渐增多［1-2］。枸橼酸盐局部抗凝（RCA）是上述患者体外抗凝的有效、安全的抗凝手段［3-6］。然而枸橼酸局部抗凝血液透析（RCA-HD）时，频繁抽血化验外周iCa水平，给医生和护士带来很多麻烦，并挤占了宝贵的医护资源［7］、也影响了这一技术的普及［8-9］。为简化采血和RCA繁琐的操作，笔者在机器动脉管路（A管）、与外周肢体静脉（P）同时采集血样，检测两者iCa水平因再循环带来的差异、两者之间是否存在与函数关系，以便探索能用动脉管路血iCa的数据替代外周肢体穿刺检测数据，最终为实现在线监测血钙-全自动控制枸橼酸抗凝机提供简化取样途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月-2016年2月本院行血液透析的急慢性肾功能衰竭例（CRF）患者46例，男29例，女17例，年龄31～79岁，平均55.6岁，其中诱导透析患者44例，慢性透析合并有出血、出血倾向患者2例，总透析次数51次，CRF患者首次透析深静脉置管处出血及出血倾向26例，CRF半长期管术后5例，CRF合并消化道出血3例，DN-CRF置管处出血3例，CRF合并眼底出血1例，CRF透析患者合并肾破裂1例，LNCRF置管处出血3例，直肠癌术后合并ARF 1例，ARF置管处出血2例。慢性肾功不全急性加重出血倾向1例。1例次透析时出现尿毒症性脑病，静脉用咪达唑仑控制效果满意。

1.2 材料与RCA方法

1.2.1 所有患者临时深静脉双腔导管均采用广东百合医疗科技公司ABLE11.5Fr-13-16 cm型号，动脉孔与静脉孔最小距离1.0 cm；半长期双腔Cuff管由美国巴德医疗技术有限公司提供，型号：5743690；德国血液透析机Fresenius 4008S，透析器使用威高集团聚砜膜空心纤维透析器F14型，面积1.4 m2；含（1.75 mmol/L）钙碳酸氢盐透析液。透析液流量500 mL/min，血流量160～200 mL/min。4% 枸橼酸钠（枸橼酸根浓度136 mmol/L）以375 mL/h或血流速度在动脉管路透析器前泵入。每周2～4次，2～4 h/次（以诱导透析为主），超滤量依临床情况决定。

1.2.2 梯次补钙法 分5个梯次给钙剂（10%葡萄糖酸钙）：（1）PiCa≥1.0 mmol/L时，补钙0；（2）1.0 mmol/L＞PiCa≥0.9 mmol/L时，补钙10 mL/h；（3）0.9 mmol/L＞PiCa≥0.8 mmol/L时，补钙20 mL/h；（4）0.8 mmol/L＞PiCa≥0.7 mmol/L时，补钙25 mL/h；（5）0.7 mmol/L＞PiCa≥0.6 mmol/L时，补钙30 mL/h。2 h后如果PiCa水平在1.0～1.25 mmol/L，梯次补钙速度均调低21%，参考模型补钙法两阶段实际补钙数据［10］；如果PiCa高于1.3 mmol/L，停止梯次补钙，PiCa高于1.45 mmol/L，将含钙1.75 mmol/L透析液改为含钙1.5 mmol/L透析液。途径：透析器后静脉管路。

1.3 观察指标 （1）透析前、透析1、2、3.5 h，PiCa、A管iCa水平；（2）梯次补钙量与PiCa水平的关系；（3）透析过程中透析器及管路凝血情况、出血情况；（4）透析前后患者生命体及其他临床表现征、Na+、pH及APTT。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义，二元相关分析，线性回归分析以P＜0.001为模型高度拟合。

2 结果

2.1 外周静脉血iCa与动脉管路血iCa化验值的关系 经统计，PiCa均值为（1.16±0.15）mmol/L，A管iCa均值为（1.18±0.14）mmol/L；两者比较差异有统计学意义（P=0.031）。二元相关分析，r=0.924，提示PiCa值与A管iCa值呈高度正相关；回归方程式：PiCa=0.11+0.908×A管iCa，回归分析P＜0.001，提示本模型达到显著性，r=0.935提示模型高度拟合，见图1。

图1 外周静脉血iCa与动脉管路血iCa化验值回曲线图

2.2 梯次补钙量与PiCa水平的关系 本研究分5个梯次补钙使透析1 h血外周血iCa值维持在（1.16±0.15）mmol/L，梯次补钙资料显示，上述5个梯次不同剂量补钙可以稳定全身游离钙在满意水平，所有患者未出现唇周及四肢麻木、感胸闷、血压下降和心率减慢。无一例发生严重低钙、高钙血症。见表1。

表1 梯次补钙量与PiCa水平的关系

2.3 抗凝效果 51例次RCA透析无一例出现透析器及管路凝血、堵塞而终止透析，也无一例因RCA透析中出现出血或原出血加重而终止透析，47例次出现静脉壶内滤网轻度白血栓沉积，正常透析，静脉压不高。其中1例CRF伴肾破裂血患者经4次RCA血透后病情稳定后改用小剂量低分子肝素。3例CRF合并消化道出血，3例DN-CRF置管处出血，1例CRF合并眼底出血，3例LN-CRF置管处出血，1例直肠癌术后出血合并ARF分别经1次或多次RCA-HD后出血停止转入普通抗凝透析。

2.4 其他临床表现与检测结果 透析前pH值（7.265±0.056），透后pH值（7.428±0.039），透后有所升高，但无呼吸浅慢、躁动、嗜睡等碱中毒症状；透析过程中无透析器及管路凝血情况、无出血或出血加重情况；透析前后患者生命体、及其它临床表现无临床意义上的异常。

3 讨论

血中钙离子被枸橼酸螯合使血中钙离子减少是抗凝的核心环节［11］。本院经51次RCA-HD治疗实践观察结果，患者无凝血、出血、临床生命指征明显变化，pH值及其他生化指标与文献［12-13］报道近似，我们认为RCA-HD安全有效。而对钙的检测与调整虽已探索出很多方案［14-15］，但透析前针对低钙而另外补钙的方案不多，本研究中笔者提出的梯次补钙方法实验结果显示效果满意，但仍望更多同仁进一步扩大实验样本、完善推广。

只有简化频繁穿刺采血标本，才能真正实现在线监测iCa、全自动补钙、全自动调节RCA-HD机的应用。目前临床普遍使用的深静脉双腔导管因再循环带来的iCa水平差异，使动脉管路内的iCa水平不能直接反应末梢静脉血iCa水平［16-20］。设想利用血液净化设备体外段动脉管路提供的血样，配对测试该血样iCa的均值与外周静脉所采血样均值，并观察到两组之间存在的函数关系，进而用机器动脉管路血样iCa值，按照特定函数关系，换算出外周静脉血iCa值，省去频繁穿刺采血送检环节；研究结果显示，PiCa（外周游离钙）均值为（1.16±0.15）mmol/L，A管iCa（动脉管路游离钙）均值为（1.18±0.14）mmol/L，两者比较差异有统计学意义（P=0.031）。二元相关分析，r=0.924，提示PiCa值与A管iCa值呈高度正相关；线性回归分析结果，回归方程式：PiCa=0.11+0.908×A管iCa，r=0.935提示模型高度拟合（P＜0.001），本模型达到显著性，明确了外周静脉所采血样iCa值与机器管路血样iCa值之间存在特定函数关系，有望最终实现透析全程不抽外周血，为计算血中钙/游离钙比值提供便捷途径，为血钙在线监测、自动调节补钙与RCA泵速的智能化迈进一步。

［1］ Apsner R，Buchmayer H，Gruber D，et al.Citrate for long-term hemodialysis： Prospective study of 1，009 consecutive high-flux treatments in 59 patients［J］.American Journal of Kidney Diseases，2005，45（3）：557-564.

［2］陈小波，徐元钊，廖履坦.局部枸橼酸抗凝血液透析在高危出血患者中的应用［J］.中华肾脏病杂志，1997，13（6）：346-349.

［3］何永成，丁小强，钟一红.局部枸橼酸抗凝在活动性出血及高危出血倾向患者血液透析中的应用［J］.中国临床医学，2000，7（2）：187-188.

［4］ Thijssen S，Kossmann R J，Kruse A，et al.Clinical evaluation of a model for prediction of end-dialysis systemic ionized calcium concentration in citrate hemodialysis［J］.Blood Purif，2013，35（1-3）：133-138.

［5］ Saner F H，Treckmann J W，Geis A，et al.Efficacy andsafety of regional citrate anticoagulation in liver transplant patients requiring postoperative renal re-placement therapy［J］.Nephrol Dial Transplant，2012，27（4）：1651-1657.

［6］ Faybik P，Hetz H，Mitterer G，et al.Regional citrate anticoagulation in patients with liver failure support-ed by a molecular adsorbent recirculating system［J］.Crit Care Med，2011，39（2）：273-279.

［7］ Evenepoel P，Maes B，Vanwalleghem J，et al.Regional citrate anticoagulation for hemodialysis using a conventional calciumcontaining dialysate［J］.American Journal of Kidney Diseases，2002，39（2）：315-323.

［8］ Shum H P，Chan K C，Yan W W，et al.Regional citrate anticoagulation in predilutioncontinuous venovenous hemofiltration using prismocitrate 10/2 solution［J］.Ther Apher Dial，2012，16（1）：81-86.

［9］曹圆圆，杨谦，赵霞.床旁CRRT在心外科术后急性肾衰患者中的应用［J］.中国医学创新，2015，12（28）：115-117.

［10］许钟烨，丁峰.局部枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用进展［J］.中国血液净化，2011，10（4）：208-211.

［11］ Morita Y，Johnson R W，Dom R E，et al.Regional anticoagulation during hemodialysis using citrate［J］.Am J Med Sci，1961，242（1）：32-43.

［12］ Strobl K，Hartmann J，Wallner M，et al.A target-oriented algorithm for citrate-calcium anticoagulation in clinical practice［J］.Blood Purif，2013，36（2）：136-145.

［13］ Lanckohr C，Hahnenkamp K，Boschin M，et al.Continuous renal replacement therapy with regional citrate anticoagulation：do we really know the details［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2013，26（4）：428-437.

［14］ Vanholder R，Sever M S，Erek E，et al.Rhadomyolysis［J］.J Am Soc Nephrol，2000，11（3）：1553-1561.

［15］ Wang P L，Meyer M M，Orloff S L，et al.Bone resorption and“relative” immobilization hypercalcemia with prolonged continuous renal replacement therapy and citrate anticoagulation［J］.Am J Kidney Dis，2004，44（6）：1110-1114.

［16］ Little M A，Conlon P J，Walshe J J，et al.Access recirculation in temporary hemodialysis catheters as measured by the saline dilution technique［J］.American Journal of Kidney Diseases，2000，36（6）：1135-1139.

［17］ Sarnak M J，Halin N，King A J，et al.Severe access recirculation secondary to free flow between the lumens of a duallumen dialysis catheter［J］.American Journal of Kidney Diseases，1999，33（6）：1168-1170.

［18］ Twardowski Z J，Stone J V，Haynie J D，et al.All Currently Used Measurements of Recirculation in Blood Access by Chemical Methods Are Flawed Due to Intradialytic Disequilibrium or Recirculation at Low Flow［J］.American Journal of Kidney Diseases，1998，32（6）：1046-1058.

［19］ Hetzel G R，Taskaya G，Sucker C，et al.Citrate Plasma Levels in Patients Under Regional Anticoagulation in Continuous Venovenous Hemofiltration［J］.American Journal of Kidney Diseases，2006，48（5）：806-811.

［20］ Link A，Klingele M，Speer T，et al.Total-to-ionized calcium ratio predicts mortality in continuous renal replacement therapy with anticoagulation in critically ill patients［J］.Crit Care，2012，16（3）：1-11.

Exploration of A Way to Replace Peripheral Blood Calcium Detection During RCA-HD

XUE Yingfeng，ZHAO Su-xia，YU Zhen-guo，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：120-123

Objective：To explore the relationship between different ionized calcium（iCa） concentrations in arterial line and peripheral vein of regional citrate anticoagulation hemodialysis（RCA-HD） for application. Method：From October 2014 to February 2016，46 cases of acute or chronic renal failure patients in our hospital were selected.4% sodium citrate was infused into the arterial line before dialyzer，calcium bicarbonate dialysate（1.75 mmol/L），hollow fiber dialyzer and low calcium points arrangement in filling calcium.The additional calcium supplementation was administered in the way of echelon according to pre-HD blood iCa level.Blood sample was collected from the arterial line before the infusion of citrate and from the peripheral vein.The data of the two groups were analyzed to observe the difference between iCa concentration levels in the arterial line and in peripheral vein，the anticoagulant effect of RCA and possible complications，such as bleeding and hypocalcaemia. Result：Among 46 cases of acute and chronic renal failure patients with active bleeding and high risk of bleeding tendency，51 times of RCA-HD performed.Statistics showed that，arterial line and peripheral compared difference was statistically significant（P＜0.05），regression test r=0.924，there was correlation between the two sets of data.The regression equation：PiCa=0.11 + 0.908×A tube of iCa，r=0.935.None induced bleeding，or bleeding aggravated，blood calcium concentration was controlled in the ideal range.Conclusion：In clinical practice，the value of arterial line iCa concentration can be used to replace the value of iCa concentration in peripheral blood. RCA-HD therapy is safe and effective.Calcium supplementation in the way of echelon is recommended expanding.

RCA-HD； Ionized calcium； Arterial line； Peripheral vein； Echelon； Calcium supplementation

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.032

①广东省深圳市南山区西丽人民医院 广东 深圳 518055

②河北中医学院附属京东誉美中西医结合肾病医院

薛迎风

（2016-06-15） （本文编辑：程旭然）