小切口结合带线可吸收螺钉治疗前交叉韧带胫骨止点髁间嵴骨折的临床效果

陆定贵 彭维波 黄 辉 班锦东 班洁勤 韦庆军

(1 右江民族医学院附属医院创伤骨科，百色市 533000，E-mail：ludinggui@163.com；2 广西医科大学第一附属医院创伤骨科手外科，南宁市 530021)

临床创新

小切口结合带线可吸收螺钉治疗前交叉韧带胫骨止点髁间嵴骨折的临床效果

陆定贵1彭维波1黄 辉1班锦东1班洁勤1韦庆军2

(1 右江民族医学院附属医院创伤骨科，百色市 533000，E-mail：ludinggui@163.com；2 广西医科大学第一附属医院创伤骨科手外科，南宁市 530021)

目的 观察小切口结合自制带线可吸收螺钉内固定治疗前交叉韧带(ACL)胫骨止点骨折的临床效果。方法 20例ACL止点胫骨髁间嵴撕脱骨折患者，均经膝前内侧小切口显露前交叉韧带胫骨止点，骨折复位后，用尾帽带线可吸收螺钉固定止点撕脱骨折，带线关节内打结。记录手术时间、切口长度，术前及术后6个月采用Lysholm临床评分系统对膝关节功能进行评估。结果 20例均顺利完成手术，手术时间(40.0±5.0 )min，切口长度(36.0±4.2)mm；术后骨折复位、伤口愈合良好。随访8～12个月，术后6个月Lysholm临床评分(96.0±3.5)分，明显高于术前的(20.0±54.5)分(P<0.05)。结论 小切口结合自制带线可吸收螺钉治疗前ACL胫骨止点骨折，骨折端显露充分，操作简单，复位牢固，损伤小，有利于术后功能恢复，效果好。

胫骨骨折；髁间嵴；小切口；可吸收螺钉；前交叉韧带

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤常合并胫骨止点髁间嵴撕脱骨折，治疗不及时或固定不当会造成膝关节不稳定。传统的治疗方法采用大切口切开翻转髌骨显露胫骨髁间嵴撕脱骨折端，进行骨折复位，其手术损伤大，不利于其关节功能康复。骨折复位内固定常使用空心螺钉、拉力螺钉、钢丝捆绑、缝线捆绑等[1-4]。金属螺钉和钢丝固定需二次手术拆除内固定物，而单纯吸收缝线捆绑骨折端固定不牢固，不能早期康复锻炼。因此，笔者2011年8月至2014年12月采用小切口、自备带线可吸收螺钉内固定治疗ACL胫骨止点髁间嵴撕脱骨折，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择单膝ACL下止点胫骨髁间嵴骨折患者20例，均经临床影像学X线明确诊断且为闭合及新鲜骨折。男17例，女3例，年龄21～48岁，平均32.7岁。致伤原因：运动损伤8例，交通事故伤7例，踩踏伤2例，其他伤3例。左侧10例，右侧10例。骨折分型按Meyers-Mckeever-Zaricznyj分类[5-6]，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。其中合并侧副韧带损伤3例，半月板损伤4例。

1.2 手术方法 在腰硬联合麻醉下，取仰卧位。大腿根部捆扎气囊止血带，抬高下肢后充气，止血带气压维持在50 mmHg。膝关节屈曲90°，大腿外侧及足底分别垫肢具，以保持膝关节固定。取膝关节前内侧入路，沿髌骨下极及髌韧带内侧缘纵行切开1 cm，直达关节腔，先使用关节镜探查整个关节腔，若合并其他伤一并处理。关节镜探查完全后，切口分别向远近端各延长1 cm，直达关节腔，清除阻挡视野的部分髌下脂肪垫，清理关节腔血肿，显露ACL胫骨止点，复位移位的骨折，骨折块克氏针临时固定，钻孔、测深，根据骨折块数量及大小，用2～3枚可吸收螺钉(聚左旋乳酸可吸收骨固定系统，商品名：日本刚子)拧入完全没入软骨面，拧入前螺钉尾帽捆绑单股可吸收缝线(爱惜邦)。缝线尾端穿针，穿经ACL基底部，过线的面与ACL纤维束的面平行，适当屈伸活动关节，带丝线应力均匀后于关节内打结，冲洗，缝合，关闭术口。

1.3 术后处理及康复锻炼 术后弹力绷带固定1～2 d，肢具辅助外固定保护患膝2周。第1天开始股四头肌、腘绳肌等长收缩锻炼，14 d开始膝关节屈伸功能锻炼，30 d膝关节需屈伸正常。术后3个月开始负重行走，6个月练习慢跑和肌肉力量训练，8～9个月恢复到伤前运动状态。术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月、2年进行门诊随访及电话回访，检查膝关节功能情况，按照康复计划表督促患者进行康复锻炼。

1.4 观察指标 记录手术切口长度，观察切口愈合情况；分别于术前及术后6个月采用Lysholm膝关节功能评分对膝关节功能进行评价。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组20例患者均顺利完成手术，手术时间(40.0±5.0)min，切口长度(36.0±4.2)mm。术中发现半月板损伤4例，其中3例进行半月板修整术，1例因半月板脱位撕裂严重，进行部分切除。所有患者均得到随访，时间8～12个月，平均10.8个月，20例患者术后无切口及钉道感染，伤口均愈合。术后3个月膝关节屈伸活动无受限，膝关节屈曲均达到130°，前抽屉试验及Lachman试验阴性，术后6月X线检查提示骨折愈合良好。Lysholm临床评分：术前为(20.0±4.5)分，术后6个月为(96.0±3.5)分，术后6个月评分明显高于术前(t=92.005，P<0.001)。

注：图a1：膝关节磁共振检查见胫骨髁间棘骨折(tibial spine fracture)；b1：X线检查见胫骨髁间棘完全移位；a2：小切口完全显露胫骨髁间棘骨折(tibial eminence fracture)；b2：小切口直视下可吸收螺钉(screw)复位固定骨折端；c2：带线螺钉制备图；d2：前交叉韧带胫骨止点骨折复位内固定示意图，股骨(femoral)，胫骨(tibial)、缝线(line)； a3：6个月后，X线影像见胫骨髁间棘骨折完全愈合；b3：小切口长度。

3 讨 论

ACL的主要功能为屈膝时防止胫骨前移，伸膝时阻止膝关节过伸，控制膝关节旋转，具有本体感受功能，与其他韧带共同保持胫骨关节的正常运动。膝关节韧带损伤多为高能量暴力所导致，单纯ACL损伤较常见，治疗不当将会导致膝关节功能性不稳，并可引起一系列后遗病变，而严重影响膝关节运动功能，早期修复，可尽快恢复膝关节稳定性[2]。

对于合并韧带止点骨折，以往治疗采用切开直视下复位固定及关节镜下复位、钻孔、外科缝线穿隧道关节外打结固定[3-4]。由于传统手术切口大，需髌骨向外翻转显露关节腔及股骨髁间窝，以探查是否合并其他组织损伤，其创伤大，术后不能早期锻炼，常并发膝关节粘连。膝关节镜是评估关节内组织损伤情况理想的监视器，镜下能对骨折进行复位、固定，但完全关节镜下操作需要术者掌握良好的关节镜操作技术，学习周期较长。ACL止点撕脱骨折，关节镜下复位固定方式有外科缝线、带线铆钉、空心钉、可吸收螺钉、钢丝捆绑[2-7]。单纯缝线对骨折块固定有限，术后需制动，不能进行早期功能康复锻炼，关节功能不易恢复。带线铆钉螺钉长度有限，置于胫骨松质骨中对骨折块把持力不确切；空心钉及钢丝对骨折块固定牢固，但需二次手术拆除内固定物[7]。而单纯使用可吸收螺钉固定，韧带对骨折块的牵拉微动刺激易致螺钉松动、退出。带线铆钉是将铆钉固定于骨表面，通过缝线将软组织和骨重新连接而起到固定作用，对于较大骨折块，由于其长度有限，置入太浅，铆钉尾端露出骨面，易导致铆钉松动、脱位，远期可出现骨性关节炎[8]；置入太深，术后康复锻炼时有可能造成缝线与骨折面摩擦、切割，造成缝线断裂，或功能锻炼时易松动，需加用可吸收螺钉或双头加压螺钉配合固定[9]。可吸收螺钉长度可选择性多，其尾端带线，打结后固定，起到张力带作用，可限制骨折块再移位，并稳定骨折端[10]。综合以上情况，我们采用可吸收螺钉以及自制尾帽带外科缝线，骨折复位后螺钉坚强固定，结合缝线打结后起张力带固定作用，为骨折愈合及后期康复锻炼提供坚强内固定。

本组患者均采用膝关节内侧小切口，先置入关节镜探查关节腔，观察有无合并其他伤，然后给予修复，采用可吸收螺钉尾端带线张力带固定，其优点是：(1)可在关节镜下观察关节腔内情况，清理关节腔内血肿，避免术后粘连及遗漏其他组织伤。(2)切口仅2.5～3 cm，创伤小。(3)直视下完全显露骨折端，明确骨折块特点，快速复位固定。(4)骨折端采用可吸收螺钉固定，螺钉远端穿透皮质骨，把持力确切，固定更加牢固，结合钉帽尾端外科缝线打结，张力带捆绑，抵消韧带对骨折块牵拉，为骨折块提供坚强固定和早期康复锻炼。手术注意事项：(1)ACL止点骨折常为高能量损伤，常合并其他损伤，需处理合并伤以免影响手术效果。(2)螺钉钻孔需穿透胫骨近端后方皮质骨，避免螺钉置于胫骨髓腔内，影响固定牢固程度。(3)缝线穿经韧带基底部时，应与韧带纤维束平行，忌反复穿刺。笔者发现，撕脱骨折块复位后，植入螺钉长达6 cm，直接把骨折块及胫骨近端皮质骨牢固固定，结合四股双束缝线固定骨折块，缝线与周围的软组织打结固定，固定确切。

总之，ACL止点撕脱骨折，早期、合理治疗能获得良好治疗效果。随着韧带止点撕脱骨折修复技术不断发展，微创、固定材料优化、简便操作是修复韧带止点撕脱骨折的主流[11]。小切口、自备带线可吸收螺钉内固定治疗ACL的胫骨止点髁间嵴撕脱骨折效果好，对于缺乏关节镜的基层医院，该方法不失为一种较好选择。

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陆定贵(1983～)，男，硕士，主治医师，研究方向：运动医学。

彭维波(1962～)，男，本科，副主任医师，研究方向：创伤骨科损伤与修复，E-mail：pwb2833044@163.com。

R 683.423

B

0253-4304(2016)12-1757-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.36

2016-06-20

2016-09-08)