改良T氏椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症

刘万祥 陈远明 黄民锋 周先明 陈 锋 黄保华 温永福 陈 科

(广西中医药大学附属瑞康医院脊柱外科一区，南宁市 530001，E-mail：123410154@qq.com)

临床创新

改良T氏椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症

刘万祥 陈远明 黄民锋 周先明 陈 锋 黄保华 温永福 陈 科

(广西中医药大学附属瑞康医院脊柱外科一区，南宁市 530001，E-mail：123410154@qq.com)

目的 观察改良T氏椎间孔镜新技术治疗腰椎间盘突出症(LDH)的临床效果。方法 8例LDH患者，2例LDH继发腰椎管狭窄症(LSSS)患者，均采用改良T氏椎间孔镜新技术进行神经减压。结果 10例患者均顺利完成手术，手术时间2～3 h，术中均无硬膜囊损伤等并发症。术后根据改良MacNab疗效评定方法评定疗效，优6例，良2例，可2例。结论 改良T氏椎间孔镜新技术治疗LDH，特别是继发椎管狭窄，临床应用效果好。

腰椎椎间盘突出症；腰椎管狭窄；椎间孔镜

1997年Yeung[1]发明了YESS脊柱内镜系统以后，该技术被逐步推广应用于突出椎间盘的治疗。随后Hoogland等[2]在YESS技术的基础上发展创新出Thessys脊柱内镜系统技术(Thomas Hoogland endoscopic spine system)。由周跃等[3]、李振宙等[4-5]倡导的经椎间孔入路脊柱内镜系统(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技术在我国得到长足的发展。目前该技术被广泛应用于腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)的治疗[6-10]，但对于椎管内巨大脱出及高度移位椎间盘突出症其失败率高达15.7%[11]。2014年7月至2016年1月，我院采用改良T氏椎间孔镜新技术治疗LDH及腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis syndrome，LSSS)患者，探讨该技术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组10例患者，其中LDH并腰椎管狭窄患者8例，LSSS并黄韧带增生肥厚，侧隐窝狭窄2例；男性7例，女性3例；年龄28～68岁，平均38.4岁。损伤节段：L4/5节段7例，其中6例为LDH，1例为LSSS；L5，S1节段3例，其中2例为LDH，1例为LSSS。

1.2 手术方法 手术由同一组医生操作，采用德国Joimax脊柱内镜系统。10例患者均采用改良T氏椎间孔镜新技术进行神经减压。患者采取俯卧位，胸部及腰两侧垫枕。定位责任椎间隙，L4/5节段旁开9～10 cm，L5，S1旁开10～12 cm，即较传统的T氏旁开距离偏小。用0.5%利多卡因行皮肤、筋膜层、关节突及后纵韧带局部浸润麻醉。根据髓核突出的部位、椎间孔的大小形态进一步确定穿刺靶点及考虑是否行椎间孔扩大成型。改良T氏椎间孔镜新技术的不同之处在于：(1)穿刺定位及工作通道：使用直径2.5 mm的克氏针作为穿刺针，穿刺紧贴下位关节突的肩部进行穿刺定位；穿刺的理想位置与最后的通道放置位置一致；接着置入逐级扩张通道，并利用环锯进行逐级扩张，最后放置工作通道；穿刺靶点工作通道放置的最后位置为前后位透视舌尖前缘位于骶1椎弓根内缘(图1-a)，侧位透视位于椎间隙后缘(图1-b)；工作通道的舌尖前缘位于手术节段的下位椎弓根内缘处；穿刺过程中注意患者疼痛情况，避免损伤出口根。(2) 镜下操作：用亚甲蓝染色后用电刀头小心、仔细分离，进一步显露确认镜下解剖关系，首先看到的是黄韧带，增加通道与水平面成角角度，首先处理椎间隙内变性髓核组织(图2-a)，然后减小通道与水平面的成角角度，镜下暴露盘黄间隙，使用特制椎扳钳钳除黄韧带，以此打开黄韧带缺口，最终暴露椎管内硬膜囊(图2-b)；摘除髓核组织，硬膜囊神经根得到复位，搏动良好，取出的脱出物与影像学相符。进行纤维环成形等处理，结束手术。术后复查腰椎MRI并与术前比较(图3-1a、3-1b、3-2a及3-2b)。

图1-a 图1-b

图1-a：前后位透视舌尖位于椎弓根内缘。图1-b：侧位透视舌尖位于椎间隙后缘。

图2-a 图2-b

图2-a：摘除盘内变性美兰染色后髓核组织。图2-b：打开黄韧带缺口，暴露椎管内硬膜囊。

图3-1a 图3-1b

图3-1a：术前矢状位可见腰5骶1椎间盘大块突出。图3-1b：术前腰5骶1横断面椎间盘右旁侧突出，继发LSSS。

图3-2a 图3-2b图3-2a：术后矢状位可见腰5骶1椎间盘大块突出完全摘除。图3-2b：术后腰5骶1横断面右旁侧突出摘除完全，对应椎管无狭窄。

1.3 疗效评定 术后戴腰围4周，3个月内避免久行、久坐、深蹲及弯腰搬重物等活动。采用改良MacNab疗效评定方法[12]评定疗效。优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活。良：症状体征缓解，活动轻度受限，对工作生活无影响。可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活。差：治疗前后无差别，甚至加重。

2 结 果

10例患者手术时间2～3 h，术中均无硬膜囊损伤等并发症，顺利完成手术。术后根据改良MacNab疗效评定方法评定疗效，优6例，良2例，可2例。8例LDH患者术后复查腰椎MRI提示均摘除完全；LSSS患者术后复查腰椎MRI及CT均提示未完全减压。

3 讨 论

LDH患者，特别是继发腰椎管狭窄患者，手术时椎管内可操作空间小。早期我们多采用常规T氏置管下髓核摘除术治疗该病，但多数患者诉术中疼痛难忍，往往不能很好地配合完成手术。LDH继发严重LSSS，因椎管内压力大，采取常规的T氏置管有可能增加椎管内压力，给患者带来痛苦。随着我们内镜技术治疗LDH经验的积累，我们采用改良T氏椎间孔镜新技术治疗LDH，特别是继发腰椎管狭窄的患者。该新技术是T氏与Y氏技术的有机结合：(1)首先进行Y氏“inside”方法处理椎间盘内的变性髓核，使椎管内巨大突出物部分回落，从而使椎管容积有一定程度增加，为接下来的椎管内操作创造有利条件。(2)按T氏“outside到inside”方法处理椎间盘，镜下直接摘除突出的椎间盘，直到最后充分减压神经根。

改良T氏椎间孔镜新技术特点是：(1)不一样的置管方式：正位透视可见套筒的舌尖前缘位于下位椎弓根内侧缘，而侧位透视的位置还是与传统T氏一样，即套筒的舌尖前缘位于椎间隙的后缘。不一样的置管方式，工作通道前缘位于椎管的前缘及外侧缘，即椎间孔的位置。这样可避免给已经狭窄的椎管增加更大的压力，避免神经进一步损伤。(2)镜下操作：首先看到盘黄间隙，首先处理盘内的变性髓核组织，摘除部分髓核组织，使椎管内压力下降；然后破除黄韧带，可以使用抓钳抓除黄韧带表面，再用射频电刀进行局部烧灼，黄韧带皱缩变薄后用特制椎扳钳钳除黄韧带，进一步打开黄韧带缺口，或用射频电刀进行局部烧灼使黄韧带皱缩，最终暴露椎管内硬膜囊、腹侧神经根及突出椎间盘(如图2-b)。最后进行椎管内的髓核摘除，充分神经减压。

本组LDH继发腰椎管狭窄患者，采用T氏椎间孔镜新技术治疗，术中患者依从性均好，术后根据改良MacNab疗效评定方法评定疗效，优6例，良2例，可2例。8例LDH患者术后复查腰椎MRI提示均摘除完全；LSSS患者术后复查腰椎MRI及CT均提示未完全减压。综上所述，改良T氏椎间孔镜新技术治疗LDH，特别是继发LSSS，临床应用效果好。

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刘万祥(1982～)，男，硕士，主治医师，研究方向：脊柱微创治疗。

陈远明(1971～)，男，博士，副主任医师，研究方向：脊柱微创治疗，E-mail：chenyuanming0760@163.com。

R 681.5

B

0253-4304(2016)12-1754-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.35

2016-05-08

2016-08-05)