尿道板纵切卷管尿道成形术治疗小儿轻中度阴茎下曲尿道下裂的疗效观察

王 捷 廖凤文 梁 彪 韦 凯

(广西柳州市妇幼保健院儿外科，柳州市 545001，E-mail：80947405@qq.com)

临床创新

尿道板纵切卷管尿道成形术治疗小儿轻中度阴茎下曲尿道下裂的疗效观察

王 捷 廖凤文 梁 彪 韦 凯

(广西柳州市妇幼保健院儿外科，柳州市 545001，E-mail：80947405@qq.com)

目的 观察尿道板纵切卷管尿道成形术(Snodgrass术)治疗轻中度阴茎下曲尿道下裂的临床疗效。方法 轻中度阴茎下曲尿道下裂患儿96例，随机分成对照组和观察组，每组48例。观察组采用 Snodgrass术治疗，对照组采用Duckett术治疗；观察两组患儿手术成功率、手术时间、家属满意度、并发症发生率。结果 观察组手术成功率为89.6%，高于对照组的62.5%(P<0.05)；观察组手术时间短于对照组，术后家属满意度高于对照组(P<0.05)，术后尿道狭窄、尿道瘘发生率低于对照组(P<0.05)。结论 采用Snodgrass术治疗轻、中度阴茎下曲尿道下裂，可提高手术成功率，缩短手术时间，提高家属满意度，减少并发症的产生，可在临床进一步推广应用。

尿道板纵切卷管尿道成形术；小儿；轻中度阴茎下曲尿道下裂

尿道下裂因前尿道发育异常而致尿道口异位于正常位置近端至会阴部的途径上，且大多数患儿同时并发阴茎下曲，是小儿泌尿系统中常见的先天性畸形。在初生的男婴中发病率为3‰～4‰，近年有增加趋势[1]。尿道下裂需要手术治疗，目前手术方法有多种，各种方法有其优劣[2]。本次研究选取2013年1月至2015年1月在我院住院治疗的轻中度阴茎下曲尿道下裂患儿96例，比较尿道板纵切卷管尿道成形术(Snodgrass术)与横形带蒂包皮岛状皮瓣尿道成形术(Duckett术)的优劣，探讨Snodgrass术式技巧及手术经验，以提高治疗此类患儿的成功率，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取阴茎头与阴茎体纵轴的夹角≤35°的轻中度阴茎下曲尿道下裂的男性患儿96例，随机数字表法分成两组，每组48例。诊断标准参照《阴茎阴囊外科》[3]，按照异位尿道口所在位置将尿道下裂分为阴茎头型、冠状沟型、阴茎体型、阴茎阴囊型、阴囊型、会阴型[4]。观察组患儿年龄1～11(5.6±1.2)岁，其中阴茎头和冠状沟型12例，阴茎体型23例，阴茎阴囊型13例；对照组患儿年龄1～10(6.2±1.4)岁，其阴茎头和冠状沟型11例，阴茎体型21例，阴茎阴囊型16例，两组患儿年龄、分型资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组：采用Duckett术治疗， 距冠状沟5 mm做包皮环形切口，游离阴茎背侧皮肤至阴茎基底部，腹侧游离切除纤维束带组织以纠正弯曲畸形，近侧尿道缝线固定于阴茎白膜上。包皮内板四角用丝线牵引开，在内外板交接区做横切口，切开浅筋膜层，做成带血管的包皮内板皮瓣。将该皮瓣经阴茎侧方转向腹侧，留置F10号支架管，皮内缝合形成皮管，近端吻合原尿道，远端做成阴茎头隧道。将新建尿道置入形成尿道外口，再将阴茎头两侧翼分两层缝合形成阴茎头及尿道外口。阴茎包皮于背侧纵形剖开后旋转至阴茎腹侧覆盖创面。

1.2.2 观察组：采用Snodgrass术治疗。阴茎头缝线牵引，沿阴茎腹侧尿道板作U型切口，近端绕过异位的尿道外口，远端延伸至阴茎头，宽度8～12 mm，于冠状沟下5 mm切开包皮深度达Buck筋膜浅面并脱套至阴茎根部，松解尿道板两侧切除纤维组织使阴茎伸直，对于阴茎弯曲较重者行背侧12点白膜折叠缝合。阴茎头尿道沟切口继续向深层切开，至阴茎海绵体表面，并游离出阴茎头两侧翼，尿道板背侧纵行切开，深达阴茎海绵体表面。以F8～F10支架管将尿道板两外侧缘向腹侧间断缝新尿道。转移阴茎背侧包皮，部分去上皮形成肉膜瓣，覆盖加固成形的尿道。成形后的尿道外口与阴茎头缝合，缝合阴茎阴囊皮肤创面[5]。

1.3 观察指标 (1)手术效果评价。手术效果评定标准[6]：阴茎外观恢复正常，下弯纠正良好，尿道开口达阴茎头部，阴茎正常伸直，排尿通畅正常为优；出现轻度感染、尿道狭窄等并发症，但不用二次手术治疗为良好；手术失败或需要二次手术修复为差。手术成功是指手术效果评定为优。(2)比较两组手术时间。(3)比较两组术后满意度：通过家属对术后阴茎、尿道口外观及排尿情况进行满意度调查。(4)比较两组手术并发症情况，包括皮瓣感染、尿道狭窄、尿道皮肤瘘、尿道裂开、尿道憩室、尿道下弯复发等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计数资料采取χ2检验，计量资料采用(x±s)表示，采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术时间、手术效果比较 观察组手术时间为(48±15)min，短于对照组的(76±20)min(t=12.545，P=0.001)；术后随访6～12个月，观察组满意度为93.7%(45/48)，高于对照组的70.8%(34/48)(χ2=8.649，P=0.003)；观察组手术成功率为89.6%，明显高于对照组的62.5%(χ2=9.663，P=0.002)，见表1。

表1 两组患儿治疗效果比较(n，%)

2.2 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后尿道狭窄、尿道瘘和总并发症发生率低于对照组(P<0.05)。两组术后皮瓣感染、尿道裂开、尿道憩室及尿道下弯复发发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患儿并发症发生情况比较(n，%)

3 讨 论

近年尿道下裂发病率来呈逐年上升趋势，给患儿及家属造成极大影响，必须通过手术矫正。Duckett术具有取材方便、术后包皮血运丰富、抗尿刺激性及形成皮瓣生存率高等优点，是目前治疗尿道下裂的经典术式。但是临床观察发现， Snodgrass术治疗轻、中度阴茎下曲尿道下裂患儿成功率更高[7]，且随着对阴茎下弯致病因素认识的深入，其被逐步应用于一些重度尿道下裂患儿的治疗中，也适用于多种尿道下裂治疗失败后再手术[8]。

本文结果发现：观察组采用Snodgrass术治疗轻中度阴茎下曲尿道下裂成功率达89.6%(43/48)，明显高于对照组的62.5%(30/48)(P<0.05)；观察组术后出现并发症5例，其中需二次手术仅3例，而且并发症类型较单一；对照组术后出现并发症18例，其中需要二次手术13例，且类型复杂；观察组手术时间短于对照组(P<0.05)，术后观察组家属普遍反映患儿阴茎下弯矫正，尿道口位置位于阴茎头端，呈裂隙状，排尿尿线粗且顺畅。观察组满意度93.7%(43/48)高于对照组70.8%(34/48)(P<0.05)。

Snodgrass术式是基于原位阴囊中缝皮瓣尿道成形术(Duplay术)、尿道口基底皮瓣术(Onlay术)和加盖岛状皮瓣尿道成形术(Mathieu术)等保留尿道板手术方式上的创新[9]，我们的经验是：(1)矫正阴茎下曲：Snodgrass术不受尿道下裂开口位置和尿道板宽度的影响，对于轻、中度阴茎下曲患儿一定要完全矫正，但是对于尿道板下存在明显纤维索条组织导致的重度阴茎下曲尿道下裂患儿，不适用该手术方式。因引起阴茎下曲的重要原因是发育不良的尿道海绵体所形成的纤维组织以及异常固定的皮肤和浅筋膜[10]，所以矫正阴茎下曲时，一定要松解尿道板周围纤维索条，脱套阴茎皮肤，如勃起试验仍存在下弯者，需要在阴茎背侧做白膜折叠缝合。考虑阴茎背侧神经行走于阴茎背侧白膜1点及11点位置，而12点位置不但白膜较厚而且避开了该神经，故选择在12点的位置做白膜折叠缝合，以纠正阴茎下曲。(2)沿着尿道板纵切非常关键，切记要明确解剖层次，纵切至阴茎海绵体表面而达到完全松解，避免术后并发尿道狭窄。如纵切后尿道板游离不明显，卷管张力过大，血运欠佳，缝合后有裂开造成尿瘘风险。纵切、游离、扩展尿道板后，尿道板宽度达1.2～1.6 cm，卷管修复的尿道内腔直径明显增大，可以扩大至F12。(3)尿道狭窄多发生于阴茎头段尿道，其原因是阴茎头下隧道太窄或形成尿道血供差导致尿道挛缩。为避免术后并发尿道狭窄，术中把尿道板两侧阴茎皮肤延伸，使尿道板充足，同时在接近龟头冠状沟处尿道板留存比阴茎干宽2～3 mm，使其缝合时无张力[11]。(4)术中裁取阴茎背侧包皮内板，将其带蒂转移覆盖加固成形尿道时，一定要在正确的解剖层面进行分离并尽量延伸带蒂的包皮内板，确保良好血供，最大限度避免术后尿道皮肤瘘及伤口裂开等并发症的发生。此外，应用显微外科技术可减少组织损伤，更好地保护皮瓣血供[12]。(5)家属对Snodgrass术评价指标主要是术后患儿排尿功能及阴茎外观。术中需紧贴阴茎远端腹侧白膜，在阴茎头潜行分离一较大间隙，充分游离两侧翼皮瓣，深切阴茎头腹侧尿道板加深阴茎头部的尿道沟，再将纵切尿道板的两侧向腹侧方向卷管，使形成后的尿道口呈纵行裂隙状，阴茎外观更接近于生理形状，患儿及其家属满意度高。

手术是治疗尿道下裂唯一有效的方法，尿道重建材料有阴茎、阴囊皮肤；口腔、膀胱黏膜；游离皮瓣；人工组织材料等等。Baskin等[13]研究发现尿道板具有丰富的血管、神经组织及肌肉纤维结缔组织。采用Snodgrass术治疗轻中度阴茎下曲尿道下裂优势明显：(1)保留了尿道板的完整性和延续性，腹侧半切缘采用纵向关闭，避免了新建尿道与原尿道之间的环状吻合口，新建尿道受到海绵体的支撑作用，不容易发生扭曲，不易发生尿道狭窄。(2)尿道板有良好的血供，其背侧结缔组织提供有力的支撑，尿道板是一个牢固的平台载体。保留尿道板更加贴近于生理尿道，卷管形成的尿道具有极强的可塑性及“生命力”。切除尿道板行移植管状皮瓣术后尿瘘、尿道狭窄发生率高于保留尿道板[14]。(3)术中应用尿道板旁残存的尿道海绵体和肉膜组织或分离阴茎背侧包皮带蒂后中央开窗转移至阴茎腹侧面，加强覆盖新建尿道，可减少尿瘘并发症的发生。(4)尿道重建材料简单，手术方法简单，成功率高，可以明显缩短手术时间，降低术中出血量[15]。(5)患儿术后易于护理，而且阴茎及尿道口外观美观，排尿功能正常，家属对该术式评价很高。Snodgrass手术相对Duckett及Onlay手术简单易学，且术后并发症少，阴茎外观美观，排尿尿线好，术后阴茎外形与正常无异，医师更喜欢该术式[16-17]。术后预防性使用抗菌药物、尿液引流管理以及镇痛、阴茎勃起处理等术后管理是该术式成功的关键[18]。

综上所述，采用尿道板纵切卷管尿道成形术治疗轻、中度阴茎下曲尿道下裂效果好，可纠正阴茎下曲，促进新尿道形成，提高手术成功率，缩短手术时间，提高术后家属满意度，减少术后并发症，改善患儿生活质量，可在临床进一步推广应用。

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王捷(1981～)，男，本科，主治医师，研究方向：泌尿外科。

廖凤文(1965～)，男，本科，副主任医师，研究方向：小儿泌尿外科，E-mail：lzfytjb@163.com。

R 726.95

A

0253-4304(2016)10-1443-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.29

2016-04-12

2016-07-05)