首批日间手术适宜术式的探讨

俞德梁 刘小南 宁鹏涛

(第四军医大学附属西京医院消化病院消化三科，西安市 710032，E-mail：ydl0915@163.com)

卫生管理

首批日间手术适宜术式的探讨

俞德梁 刘小南 宁鹏涛

(第四军医大学附属西京医院消化病院消化三科，西安市 710032，E-mail：ydl0915@163.com)

2015年中国日间手术合作联盟正式发布国内首批56个日间手术适宜术式。此次推荐从术式名称、手术日间化的可行性、手术级别、手术科室及麻醉支持程度等方面进行综合考虑，既遵循了国际日间手术学会关于日间手术开展术式的指导性原则，又充分结合了国内十余年日间手术开展的经验与现实医疗状况，是日间手术在国内发展的阶段性成果。在联盟的指导下，将通过强化联盟组织管理、加强学术交流、深入开展继续教育和协调全国科研规划等措施，推动各医疗机构更平稳地开展日间手术，以期更好地为患者提供高质量的医疗服务。

日间手术；标准化手术；医疗政策；医疗管理

日间手术作为一种全新的围术期管理模式，20世纪初由英国小儿外科医师James Nichol提出，经过近百年的发展，目前己成为欧美主流的手术模式。1997年有关于日间手术的研究报告始见于国内学术期刊，2005年上海、武汉等地出现日间手术模式的探索，2007年内地第一家日间手术中心在上海松江区中心医院建成并投入运营，截止至2012年四川华西医院的日间手术比例已占全院手术量的20.0%[1]。经过近二十年的发展，国内日间手术逐渐由早期的零散探索向规范化方向发展。

2015年10月15日，中国日间手术合作联盟(China Ambulatory Surgery Alliance，CASA)在北京组织召开了第三届全国日间手术学术年会，在此次年会上正式发布了中国版日间手术定义：病人在一日(24 h)内入、出院完成的手术或操作。需要说明的是：(1)日间手术是对病人有计划进行的手术和操作，不含门诊手术；(2)关于日间手术住院延期病人，即特殊病例由于病情需要延期住院的病人，住院最长时间不超过48 h。同时，首批56个日间手术适宜术式正式推出，涉及普外科、泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、介入科(心内)及妇产科等。本文就我国首批推荐的适宜术式进行分析以供参考。

1 推荐术式解析

1.1 推荐名称标准 相较于传统住院模式，日间手术模式是对围术期管理的优化调整，有计划地开展实施明确的手术或操作方案。与临床路径围绕病种开展不同的是，日间手术是围绕确定术式开展的。此次发布的56项标准均为具体术式，而非某一病种；其中部分术式是针对同一病种的不同手术方式，这就提示同一病种所包含的不同术式未必适宜以日间手术模式开展。临床中存在较多传统术式无法应用于日间手术但新术式却适宜开展的情况。例如胆囊切除术，目前仍在较多地区开展的传统开腹手术相对不适宜以日间形式开展，而腹腔镜胆囊切除术则适用[2]。日间手术仅从病人快速康复的角度关注开展具体术式的最佳流程，而非针对病人具体情况选择更有利于诊治效果的术式。按具体术式开展日间手术，需要在术前明确病人的诊断，有利于在术前就治疗方案加强与病人的沟通，早期明确方案选择以提高医疗服务效率。术式名称的规范，有助于医疗机构评估自身开展特定术式的设备条件、人力资源等是否达到要求。同时，日间手术的开展还涉及收费、医保等，此次推荐术式标准名称源于2012年版《全国医疗服务价格项目规范》的项目名称及编码，通过标准化术式名称，便于相关部门开展前期准备工作、信息系统对接等，有利于规范日间手术的推广。

1.2 术式选择标准 国际日间手术协会(International Association for Ambulatory Surgery，IAAS)建议开展日间手术应选择术后效果显著、恢复期短、疼痛控制效果好且术后短时间内能恢复正常生活的术式[3]。目前国内一般认为日间手术应符合手术治疗效果较为确切，手术时间不超过3 h，且术后严重并发症发生率较低等条件。此次CASA的推荐术式涉及的病种均为器质性病变，内科治疗无效，均需手术治疗且效果确切，术后症状缓解迅速。如推荐的治疗输尿管结石的4个术式，结石症状术后即可缓解。除了2项介入手术涉及心脏外，其他术式不涉及大脑、大血管等重要器官，严重并发症发生率低。这些获推荐术式技术相对成熟，手术时间可控，麻醉时间短，术后苏醒较快，术后恶心呕吐等并发症发生率低，对患者早期活动影响小。其中微创手术占25种，小切口手术6种，二者相加所占比例过半。微创手术与小切口手术的开展有利于减少术后切口疼痛、感染、裂开等相关并发症的出现，已成为外科发展的趋势。适宜术式中有9种术式目前已有微创手术可供替代，如针对大隐静脉曲张可采用传统的高位结扎+剥脱术，亦可采用腔内激光闭合术，隐睾、精索静脉曲张可采用传统术式，亦可采用经腹腔镜术式，其他病种的可替代微创术式也有望在未来加入适宜术式列表之中。

现代外科的理念是鼓励病人术后早期恢复日常生活，既要求手术后不影响下肢活动，也要求病人的进食能够恢复正常。因此在此次推荐术式中，涉及下肢的术式包括多指/趾切除矫形术、肌肉松解术、腱鞘囊肿切除术、髌骨骨折闭合复位内固定术、腘窝囊肿切除术及关节镜下膝关节清理术，这六项手术不影响病人下肢活动功能，经短暂休息和充分镇痛后即可离床自主活动。涉及脊柱的手术为经椎间盘镜髓核摘除术，术后不影响胸腰椎负重。另外，影响病人术后进食的术式主要为涉及胃肠道的手术，此次推荐术式包括经腹腔镜阑尾切除术、经电子内镜结肠息肉微波切除术、经电子内镜结肠息肉激光切除术和经内镜直肠良性肿物切除术，其中后3项手术经结肠镜完成，主要涉及结直肠，不影响结直肠壁完整性，术中出现肠壁穿孔概率低，且不影响胃、小肠功能，对术后进食影响小；有一定风险的为阑尾切除术，术后存在阑尾残端瘘、出血等风险，但其发生时间较早，经术后短期或过夜观察可确保及时发现相关并发症，且术后6 h即可恢复适当饮食，因此该术式也可纳入日间手术适宜术式列表[4]。

1.3 手术技术分级 此次推荐术式中一级手术3种、二级17种、三级35种、四级1种，其中以二、三级手术占绝大多数。一级手术相对简单，对技术、设备要求低，手术风险较低，多数可在门诊完成，少部分需住院条件下开展。CASA推荐的二、三级手术，手术技术成熟，术后并发症、死亡风险极低，开展日间手术安全性可以得到保障。四级手术技术要求高，风险较大，在我国当前的医疗环境，存在较高的潜在医疗风险，笔者认为暂不适宜作为日间手术术式推荐，但不排除在未来条件成熟的情况下逐步纳入日间手术范围。甲状腺全切除术是此次推荐术式中的唯一一类四级手术。在国内大型医疗中心，该术式是相对安全的[5]，但此类手术术后存在出血、窒息、甲状腺功能减退、甲状腺旁腺功能减退、喉返神经损伤等风险，并且一旦出现，死亡率高。同时，即便是作为三级手术的甲状腺次全切除术，对于甲状腺功能亢进病人而言，术后仍会出现一定甲状腺危象风险。因此，笔者认为甲状腺全切除手术、甲亢病人所行甲状腺次全切除术暂时尚不适宜作为日间手术病种重点推荐开展，仅可考虑在部分甲状腺手术治疗中心进行日间手术尝试，或纳入日间手术住院延期病例之中。此类手术一旦术后出现严重并发症，病人死亡率高，医疗机构应谨慎开展，且应经过严格的日间手术中心资质认证。

1.4 麻醉技术 日间麻醉是日间手术开展的重要基础。随着短效麻醉、镇静、肌松药物以及现代麻醉技术的发展，全身麻醉和局部麻醉复合的监测麻醉处理应运而生。这在保留局部麻醉优点的同时，又克服了深部组织牵拉的不适及术中清醒引起的焦虑等不足，术后恢复快。相比全身麻醉，局部麻醉是更理想的日间手术麻醉技术，可以减少对麻醉后监护室的依赖，降低恶心呕吐的发生率，更好地控制术后疼痛，促进早期活动，缩短康复时间，降低非计划再入院率。此次推荐术式中超过一半的术式可以在局部麻醉或监测麻醉下开展，其他术式可采用全身麻醉或区域神经阻滞等麻醉技术来满足手术需求。而麻醉快速通道概念的出现，实现术后直接由手术室苏醒至普通病房的转送，从而缩短住院时间。术后疼痛是影响术后恢复和延迟出院的主要因素。围术期镇痛概念的发展，通过持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，实现覆盖整个围手术期的有效镇痛。5-羟色胺拮抗剂、类固醇类药物、多巴胺拮抗剂等综合运用，围术期阿片类药物使用量的控制，可实现对术后恶心呕吐及院外恶心呕吐这一常见术后并发症的有效控制。

现代日间麻醉的发展已基本满足多数日间手术的需求。但在诸如短效麻醉药物能否让患者跨越麻醉术后恢复室，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是否可行日间麻醉，术前合并呼吸道疾病的患者如何进行围术期管理以及对老年患者实施的日间手术应在术前加强“脆弱性”评价等方面仍有待日间麻醉相关领域的进一步研究[6]。单就此次推荐术式而言，规范的日间麻醉术前评估、访视以及麻醉方式选择、麻醉后评估等，可以满足其在日间手术模式下对麻醉的要求，日间麻醉安全性得到认可[7]。良好规范的日间麻醉操作，可以将日间麻醉相关的术后恶心呕吐、空气栓塞，以及口腔、咽喉损伤与神经干损伤等意外损伤控制在合理范畴。

1.5 涉及专业科室 此次首批推荐术式中普外科手术18种，泌尿外科12种，骨科10种，眼科6种，耳鼻喉科5种，口腔科2种，心内科2种，妇产科1种。各科别术式中以普外科所占比例最大，超过30%。占比前3位的科室所涉术式数达71.43%，在未来日间手术的推广过程中，上述3个科室应是重点。在开展日间手术的早期，作为探索阶段术式，经胸、经腹以及涉及重要脏器，如脑、心、肺、肝、大血管等手术，均不适宜开展，因此在此次推荐术式中暂不包含神经外科、心脏外科和胸外科等科室手术。所涉心脏相关者均为心内科所开展的介入手术，手术创伤小，操作规范，效果确切。而普外科术式中，经腹手术仅1种，为腹腔镜下阑尾切除术，手术操作相对简单、风险较低，其他术式均为非入腹手术。妇产科所纳入的经腹腔镜单侧卵巢囊肿剥除术亦同此理。普外科术式中所涉2项一级手术(脐茸烧灼术、脐茸手术切除)，因其病患多为小儿，且存在较小的入腹概率，入院手术更符合患儿利益，经术后短暂观察多可顺利离院。其他所涉及科室包括泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科及口腔科等，所涉术式均效果确切，且术后严重并发症发生率较低，符合日间手术推荐要求。

2 与IAAS推荐的差异

IAAS作为国际间日间手术的专业学术组织，其核心任务在于推动国际范围内高质量日间手术的发展。IAAS发布的《日间手术手册》(以下简称《手册》)作为专业的日间手术培训教材，由IAAS成员总结各地日间手术发展经验，尤其是其中成熟的部分，为日间手术处于发展初期的国家提供参考。《手册》中的推荐手术为中国内地日间手术指出了发展方向，但是基于国内各地医疗技术水平以及社会环境的差异，《手册》中所推荐的手术不能完全在国内各医院无差异地开展、实施，CASA在《手册》推荐的基础上结合国内情况，将手术推荐细化到具体的手术名称，为基层医院提供更明确的指导。这明显不同于《手册》中对不同科别手术的概述性说明。通过对推荐术式的明确，可以避免对概要性介绍的不同理解，有利于初始阶段统一认识，快速推进日间手术工作的开展。

但CASA此次推荐的不足在于推荐信息单一，仅为手术名称而已。对于如何保障推荐手术顺利开展，尤其在确保手术质量方面的信息，未予充分明确。同时即便实施同一术式，由于病人基础状态的不同、术者技术水平、医院软硬件水平的不同，也未非都能按照日间手术开展，为了保障医疗安全，进一步细化推荐术式的开展条件，也是CASA此后需要补充的。即便在国内，不同医院开展日间手术的范围也存在不同，如湘雅医院确定了60余种日间手术术式[8]，福建省某区级医院目前尚仅开展了10余项术式。而在英国，英国日间手术学会则发布了《英国日间手术学会操作手册》，其中包括了180多个操作基准供英国国内日间手术中心参考。国内尝试开展日间手术的医疗机构，可以参考此次推荐术式，但更重要的是结合自身的医疗技术水平、技术特长，挑选合适的术式开展试行。

3 当前在我国推广日间手术适宜术式的步骤

CASA此次发布的56个推荐适宜术式，虽然数量不多，但是国内日间手术规范化的第一步，为其他医疗机构开展日间手术树立了可参照的标准。随着国内日间手术开展条件的日趋成熟，适宜术式的数量也必将逐步增加。为更进一步加快国内日间手术推广，笔者认为应加强多方面的努力与协调。

3.1 强化CASA组织管理 为了推动日间手术的发展，CASA自2012年成立以来，加强与各级政府的沟通，增进了政府机构对日间手术的认识；不断开展各类型学术活动，提高了广大医疗机构对日间手术的理解，也让广大民众了解了这一新型的医疗模式；进一步加强CASA总部建设可为相关政府机构提供更专业的权威意见，并且通过CASA地区组织建设，协调各地区的具体推广工作，可快速推动日间手术在我国的广泛普及。

3.2 加强学术交流活动 日间手术的健康发展有赖于规范化建设的实施，这既包括医疗技术的规范，也包括日间手术流程管理的标准化、相关政策的支持等，以及在规范、标准化的同时更进一步创新等等。通过轮换日间手术年会举办地，一方面可以扩大日间手术在当地的影响，带动本地区的进一步推广，另一方面也可以推动承办单位的规范化建设，起到地区性示范标杆的作用。在CASA指导下鼓励各地相关区域性学术交流活动，进一步改进年会组织形式，组织国内外日间手术领域内的专家在年会期间进行专题报告，可以对参会人员强化培训、更新认识。

3.3 深入开展继续教育 日间手术的发展，前沿性的工作有赖于各大先行医疗机构的探索，而基层医疗机构的日间手术推广工作，则需要通过继续教育的形式进行。目前国内日间手术继续教育方面尚有欠缺，只有少数医院自发开展。例如，华西医院已自发开展了多次全国性培训，西京医院也在军内医院系统内开展日间手术的相关继续教育课程。下一步可采取加强全国各地区培训基础建设、培训教材编写等方式开展形式多样的规范化继续教育项目。同时，对拟开展日间手术的机构进行包括管理规范、人员准入、术种准入等在内的各项评估，对日间手术的开展实施准入认证，以强化日间手术中心的运营安全，维护患者的利益。

3.4 协调全国科研规划 国内日间手术的推广，不能只是对国外经验的复制，重要的是自我创新。创新一方面是医疗技术的创新，只有医疗技术、医疗理论得到更新发展，日间手术的容量空间才能拓展，才有开展日间手术的物质基础；另一方面日间手术需要对管理理论的创新，日间手术需要将最新、最优的管理理论以及管理工具运用于日间手术的流程之中，实现对医疗技术最大效率的利用。这些技术、理论、工具的创新，就是日间手术科研工作的重点。这方面的工作，CASA有必要从全局的高度进行规划，确立不同阶段科研攻关的重点，鼓励、支持各CASA单位参与科研课题。通过科研工作，积极开发日间手术领域新产品，更好地服务于日间手术全流程。

4 小 结

CASA正式发布了中国版日间手术定义，并推荐了首批56个适宜术式，是国内日间手术发展过程中的阶段性成果，是对国内近二十年的日间手术实践的总结，对日间手术的下一步发展具有承上启下的重要意义。首批推荐术式的出台，从标准化命名、术式选择、手术级别选择、手术科室选择及麻醉支持程度等方面进行了有益的探索。但应该看到，无论与国内开展日间手术的先进单位相比，还是与国外开展情况相比，此次所推荐术式无论从量或质上都还有较大的差距。这一差距客观反映了当前我国医疗技术水平分布不均衡的现实状况。而CASA的推荐方案是切实可行的，相信通过下一步手术技术规范、麻醉技术规范、围手术处理规范等具有可执行性的质量标准的制定，各类学术交流、继续教育项目的开展，可保证开展上述术式的各医疗机构能够实现全流程各节点的高标准性、同一性。通过小步快跑的策略谨慎地推动各医疗机构更平稳地开展日间手术，同时进一步加强日间手术中心的标准化建设和资质认证，保障医疗服务质量与安全。需要注意的是，在日间手术推广阶段，应从病人角度出发，需得到病人同意后方可选择开展，不宜一刀切。

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俞德梁(1982～)，男，硕士，主治医师，研究方向：快速康复外科及日间手术模式的理论与实践研究。

刘小南(1972～)，男，博士，副主任医师，研究方向：胃肠道肿瘤的基础和临床研究，E-mail：liuxnxjh@163.com。

R 197.3

A

0253-4304(2016)10-1478-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.43

2016-04-23

2016-07-11)