养老机构老年护理分级的现状及我国分级模型的构建思路▲

石秦川 徐桂华

(南京中医药大学护理学院，南京市 210023，E-mail：578763765@qq.com)

卫生管理

养老机构老年护理分级的现状及我国分级模型的构建思路▲

石秦川 徐桂华

(南京中医药大学护理学院，南京市 210023，E-mail：578763765@qq.com)

随着我国人口老龄化的加剧，建立科学规范的老年人护理体系具有必然性。而老年护理分级是建立科学规范的老年人护理体系的基础，科学合理的分级能够促进养老资源的合理分配，有效缓解目前养老供需不平衡的状况。本文通过研究分析国内外老年护理分级现状，在国外经验的基础上，提出构建我国养老机构老年护理分级的思路，以期为今后构建养老机构老年护理分级模型提供参考。

老年护理；养老机构；分级模型；现状；构建

为了应对人口老龄化这一21世纪的世界性问题，许多发达国家建立了相当完善的老年护理保障体系，其中老年人护理分级制度是老年护理保障体系得以运行的关键。老年护理分级制度不仅是在老年护理保障体系中提供护理服务与支付护理补偿费用的主要依据[1]，更是老年人获得应有护理服务的保障，并可使国家的养老资源得到合理有效地配置。

1 老年护理分级制度提出的背景

据联合国预计，2050年全世界60岁以上人口将从2000年的6亿左右增加至约20亿，全球老龄人口所占比例将从1988年的10%增加到15%[2]。可见，人口老龄化已成为世界各国均面临的问题。为了缓解老龄化所带来的压力，不少发达国家建立了老年护理保障体系。但在实施的过程中，由于缺乏相应的老年护理分级制度，导致养老服务配置的不合理以及养老资源的浪费。为了保障老年护理服务质量，减轻老年护理保障体系对国家财政上的压力，老年护理分级应运而生。由于我国老龄人口增速快、基数大，并且是在“未富先老”的情况下进入老龄社会，我国面临的老龄化问题则更加严峻。因此，我国于2001年2月6日发布了《老年人福利机构基本规范》，其中提出对养老机构的老年人进行分级护理。

2 国外老年护理分级现状

2.1 日本老年护理分级现状 日本是世界上老龄化最严重的国家，也是养老体系完善且在养老护理方面有着丰富经验的国家[3]。日本于1997年制定了介护等级认定标准用于老年长期护理分级。根据该标准，将老年人的自理能力分为7个级别。2006年，日本政府与相关机构制定了介护预防政策。通过对原介护等级认定标准相关评估项目的修改，将原来的7个级别修改为8个等级护理级别，即自立、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介护Ⅰ～Ⅴ级[4]。日本的老年长期护理分级制度，以因素型临床护理分级为理论基础，将老人的护理时间和护理强度作为分级的依据；以客观时间为基础，以统计学分析为理论[5]，制定的标准较为客观地反映了老年人护理需求程度。

2.2 澳大利亚老年护理分级现状 澳大利亚早在1940年就已进入老龄化社会，经过半个多世纪养老服务体系的建设，目前该国已成为全球社区养老与机构养老发展最为均衡的国家，特别在机构养老方面，澳大利亚具有完善的老年护理分级体系。在老年人提出入住养老机构的申请后，由专门的评估机构与评估人员使用老年护理评估量表，从老年人的日常生活能力、精神行为能力和复杂的健康问题3个方面对老年人进行评估，然后根据各个项目评估后的总分将每个方面的能力分为高、中、低3类，根据评估后的结果决定服务类型[6]。

2.3 德国老年护理分级现状 德国是世界上第一个建立养老护理保险法的国家，保险公司是其养老机构护理分级的主体。当老年人本人或其家属提出申请后，保险公司首先对申请对象进行资格审查。在资格审查通过的基础上，保险公司进一步根据老年人身体各系统功能状态、生活自理能力以及社会交往能力等方面进行评估，并最终确立Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级和Ⅲ级以上护理级别。各个级别对应不同的护理时间及收费标准[7]。但不同的护理级别都包含相同的基本护理内容，包括基础护理、精神心理护理、运动与康复等[8]。

3 我国老年护理分级现状

我国于2001年2月颁布了《老年人社会福利机构基本规范》，其中规定各养老机构根据老年人的需求情况和自理现状将老年人的护理需求划分为自理(提供一般照护)、介助(提供半照护)和介护(提供全照护)3个等级[9]。该规范对规范我国养老机构运营以及提高养老机构服务质量等起到一定的积极作用，但其仍存在明显的缺陷。首先，随着疾病谱的改变，居住在养老机构的老年人的慢性病发病率、残障率及安全事故的发生率逐年增高[10]，故应在规范中增加老年人病情评估方面的内容；其次，该规范中虽然对老年人的护理需求进行了分级的划分，但并未明确提出各等级划分的具体标准，导致各地机构的养老护理分级评估标准不统一，在评估内容、评估主体等方面存在较大的差异，阻碍了全国养老护理分级的规范化发展。

4 构建符合我国国情的养老护理分级模型

4.1 分级主体 养老护理分级是基于临床护理分级制度发展而来，我国的临床护理分级制度由张开秀、黎秀芳于1956年提出，其规定临床上根据病情将患者分为轻、重、危3个等级[11]。该制度对于护理质量的管控与提高发挥了重要的作用。但随着医疗模式的转变，越来越多的学者发现，临床医生的护理分级易夸大患者的护理等级，加重了护士工作负担的同时亦造成了护理资源的浪费[12-15]。因此，在原临床护理分级理论的基础上，2009年卫生部颁布了《综合医院分级护理指导原则》，明确提出患者入院后，由医生和护士根据患者的病情和自理能力确立并实行不同的护理等级(特级护理、一级护理、二级护理、三级护理)，将分级护理的主体由医生一人转变为医生、护士。但目前在众多的养老机构中，由于养老护理人员的缺编，老年人的护理工作基本由护工完成。而我国养老机构中的护工多由农村的打工群体以及城市无业、下岗人员构成[16]，由于其文化程度低以及缺乏护理专业知识，无法成为分级评估的主体。同时，我国养老护理保险的发展尚处于起步阶段，我国的养老保险机构并不具备德国养老机构对老年人进行护理分级评估的能力。因此，在现有国情下，我国养老机构护理分级评估的实施应以护理院校为主体或遵循“机构—院校”相结合的模式。这样既符合《关于加强养老服务标准化工作的指导意见》中加强第三方评估的要求，有利于保证评估结果的公平、公开、公正以及政府补贴的合情、合理、合法；同时，由于专门的护理院校具备较高的专业知识水平以及较强的科研能力，能够确保评估结果的合理性、准确性和科学性。曹蕾等[17]研究发现，校企合作模式可以有效提高养老护理人员的护理水平，最大限度地摆脱资金和场地的限制。这也从侧面证明了以院校或“机构—院校”作为评估主体的科学性和可行性。

4.2 分级方法

4.2.1 基于原型患者分类法的养老机构老年护理分级模型的构建

4.2.1.1 发展现状及问题：美国约翰·霍普金斯医院于20世纪60年代初期首先推出原型患者分类法，我国台湾地区徐南丽教授于20世纪80年代引进原型患者分类法，并在此基础上构建台湾地区的患者分类系统。目前我国对原型患者分类法的临床研究较多，并提出了双相式分级模式，即患者的护理等级由X相(病情观察级别)与Y相(自理能力级别)构成[18]。王曙红[19]在双相分级模式的基础上，增加对患者心理反应程度的评估，提出基于三维(病情观察、自理能力、心理反应程度)构建临床护理分级模型。基于原型患者分类法理论，凡芸等[20]提出由于老年护理院中的老人病情稳定，采用日常生活能力评分量表对老人进行分级评估更符合老年护理院患者的现状。但目前我国老年人呈现一种或多科慢性病的高患病率的趋势，包括糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等。我国60岁以上老年人的余寿中有2/3的时间处于“带病生存”状态。所以病情评估已成为养老机构护理分级体系中不可或缺的一部分。而我国临床上缺乏本土化的病情评估量表；即使存在，由于临床上老年人多处于疾病急性发作期，与养老机构老年人处于疾病恢复期的状况不符，无法将临床中的病情评估量表直接用于养老机构。所以，基于原型患者分类法构建我国养老机构老年护理分级方法的关键，在于制定符合我国养老机构老年现状的病情评估量表。

4.2.1.2 构建思路：(1)评估指标的获取：通过文献查阅，了解国内外临床病情评估指标；在实地调查本地区养老机构老年人身体状况的基础上，对评估指标进行删减和补充；经过两轮专家函询法，确定养老机构老人病情评估指标。(2)病情评估分级模型的构建：在文献查阅和专家函询的基础上，确定各指标的权重并赋予各项分值；利用统计学方法构建数学方程，计算出老年人病情评估分值；根据评分的分布和专家分级各等级的分布，划定评分分级标准。(3)原型养老分级模型的构建：在病情评估等级划分的基础上，利用Barthel指数量表对老年人进行自理能力分级，将两者进行综合比较和分析(如病情评估2级+自理能力1级)；通过聚类分析法，将差异性较小的分级合并，最终得出分级结果。

4.2.2 基于因素型患者分类法的养老机构老年护理分级模型的构建

4.2.2.1 发展现状：因素型患者分类法按照定义的护理因素类型，将护理活动性质归入因素中，以患者需要的护理活动及发生频率的乘积作为每位患者每日总护理时数，并以此为标准对患者进行分类。该法将客观数据与统计学方法相结合，能真实反映患者的需求。

4.2.2.2 构建思路：(1)养老机构老年人护理需求评估：基于开放式访谈法和文献回顾法构建养老需求评估量表的初步条目，运用德尔菲专家咨询法与层次分析法确立该量表的最终条目。在经信效度检验合格的基础上，对老年人的需求进行评估并还原至具体的服务项目。(2)工时测量：采用观察测量法，给予观察员体育专用秒表以精确计时，观察员跟踪测量养老机构护工两个工作时间内的护理劳动时间，通过电脑统计分析，推算出各项服务项目所需要的时间。(3)分级构建：将评估后的各项护理服务时间相加，得出每位老人当日护理服务总时间。将护理总时间分布进行统计学分析，初步划定护理总时间分级标准。通过2轮专家函询，将护理总时间分布与专家分级各等级的护理总时间分布进行比较与分析，得出最终的评分分级标准。

5 小 结

随着养老问题的日趋突出，构建养老机构老年护理分级的必要性毋庸置疑，它可以为养老机构老年护理工作提供指南和标准。我国除了《老年人社会福利机构基本规范》提到养老机构分级护理内容外，并无其他关于养老机构分级护理的规定。因此，应借鉴国外的成功经验，在原型、因素型临床分类方法的基础上，构建符合我国国情的养老机构老年护理分级的评定标准、护理内容及护理时间，从而促进养老人力、物力等资源的合理分配。

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江苏高校哲学社会科学优秀创新团队(12SHB004)

石秦川(1991～)，男，在读硕士研究生，研究方向：老年护理。

徐桂华(1962～)，女，博士，教授，研究方向：老年护理、中医护理技术规范，E-mail：xgh_88@126.com。

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0253-4304(2016)10-1473-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.41

2016-05-08

2016-08-03)