小切口髌骨内侧旁入路和小切口股内侧肌入路行全膝关节置换术对比研究的Meta分析

马金赛 任姜栋 张晓岗

(新疆医科大学第一附属医院骨科中心关节外科，乌鲁木齐市 830054，E-mail：1337406525@qq.com)

论著·临床研究

小切口髌骨内侧旁入路和小切口股内侧肌入路行全膝关节置换术对比研究的Meta分析

马金赛 任姜栋 张晓岗

(新疆医科大学第一附属医院骨科中心关节外科，乌鲁木齐市 830054，E-mail：1337406525@qq.com)

目的 比较采用小切口髌骨内侧旁(MMP)入路和小切口股内侧肌(MMV)入路行全膝关节置换术的效果。方法 计算机检索PubMed、万方、知网、维普等数据库，纳入对比经MMV入路和MMP入路行全膝关节置换术效果的文献，对纳入献进行质量评价，利用RevMan软件5.3进行Meta分析。结果 共纳入8篇相关文献，其中MMP组274例，MMV组272例。Meta分析结果显示，两组术后引流量、术后下肢力线情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；MMP组手术时间、皮肤切口长度均短于MMV组(P<0.05)；MMV组术后视觉模拟疼痛评分、外侧支持带松解率均优于MMP组(P<0.05)，术后开始下地行走时间、开始直腿抬高时间早于MMP组(P<0.05)，术后6周膝关节活动度大于MMP组(P<0.05)。结论 采用MMP入路行全膝关节置换术手术时间及皮肤切口长度较MMV入路短，但采用MMV入路时患者膝关节功能恢复快、术后疼痛轻、术后并发症少。

全膝关节置换术；小切口；股内侧肌入路；髌骨内侧旁入路；荟萃分析

近年来，全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)最常用的手术入路方式为内侧髌旁入路[1]，然而有部分患者对这种手术入路方式不满意，这可能是由于患者术后需要承受的巨大疼痛及接受痛苦的康复锻炼[2-3]。通过减轻患者术后疼痛及促进患者术后早期恢复来改善患者综合满意度已经逐渐成为临床医师关注的焦点问题[4]。内侧髌旁入路由于可以提供广阔的视野和可重复的操作，其已成为目前临床上TKA标准的手术入路。然而，这种方法会损伤股四头肌腱，导致髌骨外翻以及前胫股关节半脱位，加剧患者术后的疼痛，并阻碍术后功能恢复。随着近年来微创手术的兴起，股内侧肌入路已成为关节外科微创TKA的一大热点[5]。有学者报告与传统的内侧髌旁入路相比，采用小切口股内侧肌入路行TKA能够得到更快的功能康复以及减少患者的术后疼痛[6-9]。本研究旨在系统评价经小切口股内侧肌(mini-midvastus，MMV)入路和小切口髌骨内侧旁(mini-medial parapatellar，MMP)入路行TKA的效果。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索PubMed、万方、知网、维普等数据库，时间范围为1995年1月至2015年6月；主要中文检索词：膝关节置换术、股内侧肌入路、髌骨内侧旁入路、微创。主要英文检索词：total knee arthroplasty、mini-medial parapatellar approach、mini-midvastus、minimally invasive。

1.2 文献纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：(1)发表时间：1995年5月至2015年6月；(2)研究类型：对比MMV入路与MMP入路行TKA临床疗效的随机、半随机、非随机对照及回顾性研究；(3)文献语言：中文、英文；(4)对象：包括首次行TKA的骨性关节炎患者，年龄、性别、身体重量、假体类别均不限制；(5)处理因素： MMP入路与MMV入路；(6)疗效评价指标：包括以下1个或者多个指标并有详细、准确的描述：手术时间、术后外侧支持带松解率、术后24 h视觉模拟疼痛评分(Visual Analogue Scale，VAS)、术后开始下地行走时间、术后开始直腿抬高时间、术后总引流量、术后6周膝关节活动度(range of motion，ROM)、皮肤手术切口长度、术后下肢力线角度。

1.2.2 排除标准：(1)病例报告和实验数据模棱两可的文献；(2)患者基线资料无可比性的文献；(3)患者行微创膝关节置换术后感染且保守治疗无效，须行膝关节置换翻修术的，或患者膝关节畸形的文献。

1.3 文献质量评价 利用科克伦评审手册的随机对照试验的质量标准5.1进行文献的质量评价，其中所需评价内容包括是否有盲法、具体随机的方法、是否描述分配隐藏、不完整的信息偏差和可能影响真实性因素的选择性报告这6项指标，6项指标均满足表明此文献的质量高。

1.4 数据提取 由两位评价员共同完成数据提取。其中1名评价员独立提取数据，2名评价员根据预定纳入和排除标准进行独立质量评价并核对数据，如有相关意见不一致，讨论解决或者征求第3方意见解决。提取数据包括：手术时间、术后外侧支持带松解率、术后24 h VAS、术后开始下地行走时间、术后开始直腿抬高时间、术后总引流量、术后6周ROM、手术皮肤切口长度、术后下肢力线角度。

1.5 统计学分析 利用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行统计分析。运用Q检验对所纳入各文献在合并之前进行异质性检验，异质性的严重程度用I2指数来反映，I2统计量越大异质性越大；异质性的低、中、高程度分别用I2统计量25%、50%、75%来表示。当研究间(P>0.1，I2≤50%)时认为无异质性，采用固定效应模型分析。当研究间(P<0.1，I2>50%)时认为存在异质性，采用随机效应模型分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入文献的基本情况 计算机检索到相关文献460篇，包括英文文献278篇，中文文献182篇，按照文献纳入及排除标准，共纳入文献8篇[6-13]，其中随机对照试验文献7篇，回顾性非随机对照研究文献1篇。共纳入患者546例，其中男216例，女330例。Cochrane随机对照试验研究的方法学质量评价包括：随机分配方法、分配隐藏、盲法和失访。随机分配的质量分为3个层次：(1)正确的随机方法。(2)无随机方法描述。(3)随机方法错误。分配隐藏的质量分为4个层次：(1)隐藏方法正确。(2)隐藏方法不正确。(3) 未描述隐藏方法。(4)无分配隐藏。盲法：有无盲法。根据该标准对所纳入文献研究的真实性的研究分为3个等级：A级，所有评价指标均正确；B级，有1项指标不完全符合；C级，最少有一项指标完全不符合。见表1。

表1 纳入文献的基本情况

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间：有8篇文献[6-13]报告患者手术时间，各研究间存在明显异质性(I2=100%，P<0.001)，应用随机效应模型分析。结果显示，MMP组手术时间短于MMV组(P<0.05)。见图1。

2.2.2 VAS：有4篇文献[9，11-13]报告了患者术后VAS，各研究间存在明显异质性(I2=100%，P<0.001)，应用随机效应模型分析。结果显示，MMV组VAS低于MMP组(P<0.05)。见图2。

图2 VAS Meta分析结果

2.2.3 术后开始下地行走时间：有4篇文献[7-8，11，13]报告了患者术后开始下地行走时间，各研究间存在明显异质性(I2=96%，P<0.001)，应用随机效应模型分析。结果显示，MMV组术后开始下地行走时间早于MMP组(P<0.05)。见图3。

图3 术后开始下地行走时间Meta分析结果

2.2.4 术后外侧支持带松解率：有5篇文献[7-10，13]报告了患者术后外侧支持带松解率，各研究间无明显异质性(I2=0%，P=0.73)，应用固定效应模型分析。结果显示，MMV组术后外侧支持带松解率低于MMP组(P<0.05)。见图4。

图4 术后外侧支持带松解率Meta分析结果

2.2.5 术后开始直腿抬高时间：有5篇文献[7-10，13]报告了患者术后开始直腿抬高时间，各研究间存在明显异质性(I2=96%，P<0.001)，应用随机效应模型分析。结果显示，MMV组术后开始直腿抬高时间早于MMP组(P<0.05)。见图5。

图5 术后开始直腿抬高时间Meta分析结果

2.2.6 术后总引流量：有4篇文献[7-8，11，13]报告了患者术后引流量，各研究间无明显异质性(I2=0%，P=0.85)，应用固定效应模型分析。结果显示，两组术后总引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见图6。

图6 术后总引流量Meta分析结果

2.2.7 术后6周ROM：有4篇文献[6-8，13]报告了患者术后6周ROM，各研究间无明显异质性(I2=16%，P=0.31)，应用固定效应模型分析。结果显示，MMV组术后6周ROM大于MMP组(P<0.05)。见图7。

图7 术后6周ROM Meta分析结果

2.2.8 皮肤手术切口长度：有5篇文献[6-9，13]报告了皮肤手术切口长度，各研究间无明显异质性(I2=33%，P=0.20)，应用固定效应模型分析。结果显示，MMP组皮肤手术切口长度短于MMV组(P<0.05)。见图8。

图8 皮肤手术切口长度Meta分析结果

2.2.9 术后下肢力线角度情况：有2篇文献[9，13]报告了患者术后下肢力线角度情况，各研究间无明显异质性(I2=0%，P=0.50)，应用固定效应模型分析。结果显示，两组术后下肢力线角度情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见图9。

图9 术后下肢力线情况Meta分析结果

2.3 敏感性分析 由于纳入研究质量限制，仅对MMV组和MMP组手术时间的比较做敏感性分析。因杨立军[12]的研究相对于其他研究处于无效线对侧且远离无效线，故排除杨立军[12]文献后，再次行手术时间的Meta分析，结果显示MMV组和MMP组手术时间比较，差异仍具有统计学意义(P<0.05)，见图10。所得结论与排除前结论一致，提示该项指标Meta分析的结果稳定性较好。

图10 两组手术时间比较的敏感性分析

2.4 发表偏倚分析 对于上述术后外侧支持带松解率、皮肤手术切口长度、术后6周ROM三个主要指标分别通过绘制漏斗图观察其发表偏倚(见图1、2、3)。结果显示各研究中外侧支持带松解率、皮肤手术切口长度、术后6周ROM指标的漏斗图集中在左右基本对称，提示发表性偏倚较小。

图1 术后外侧支持带松解率

图2 皮肤手术切口长度

图3 术后6周ROM

3 讨 论

本研究结果显示，两组术后引流量、术后下肢力线比较，差异无统计学意义(P>0.05)，MMP组手术时间、皮肤切口长度均短于MMV组(P<0.05)，但MMV组术后VAS、外侧支持带松解率术后6周ROM均优于MMP组(P<0.05)，开始下地行走时间、开始直腿抬高时间均明显早于MMP组(P<0.05)。这提示经MMV入路较MMP入路组更能有效缓解患者术后疼痛，能促进早期康复以及维持微创全膝关节置换术术后的髌股轨迹。

在手术时间和皮肤切口长度方面，MMP入路组优于MMV入路组，分析其原因可能与以下几方面有关：首先采用MMP入路进行手术可充分暴露了膝关节的3个关节间室，术野较清晰，而MMV入路组显露欠佳，外科医师在手术过程中可能因手术视野不佳而延伸皮肤切口；其次，因目前外科医师在行膝关节置换术时普遍选用标准髌旁入路，因而在行小切口手术时对于MMP入路较为熟练，手术时间也较MMV入路缩短。但是这并不能说明MMP入路在手术时间和皮肤切口长度方面一定占有优势，因为这其中还有外科医师的喜好和熟练程度的混杂因素以及本研究纳入文献数量及质量的限制，有待于更多高质量研究的进一步证实。

MMV组术后VAS、术后开始下地行走时间、术后外侧支持带松解率、术后开始直腿抬高时间、术后6周ROM等指标优于MMP组，从解剖学角度分析其原因如下：在行膝关节主动伸直位时股内侧肌是防止髌骨轨迹发生异常外移的唯一肌肉，尽量减少支配这一肌肉的神经损伤、不破坏且不切断股内侧肌肌腱在髌骨上的附着点是经小切口行膝关节置换的手术原则[14]。MMP入路是自膝前取正中切口，以髌骨上2～4 cm作为起点，在胫骨结节内侧缘做膝关节前正中切口，切口长度为8～14 cm，从膝关节内侧的髌股旁切开关节，然后向上在股四头肌肌腱内1/4处2～4 cm，再向下一直到胫骨结节内侧0.5 cm做切口。此手术入路需经过股四头肌肌腱内分离膝关节切口的上段部分。笔者认为MMP入路不仅切断了该肌在髌骨的腱性附着点，而且隐神经的股内侧斜肌分支还有可能遭到损伤，使得伸膝装置受到损伤，最终造成患者术后疼痛不适及康复时的痛苦。MMV入路是在髌骨上方沿着髌骨中内1/3处沿纵向轴线延伸到胫骨结节内侧做皮肤切口，其长度为9～13 cm；膝关节切口为髌骨内侧约1 cm到股四头肌内侧头沿着股内侧肌肌纤维方向切开2 cm，再从膑腱内侧向远端延伸到胫骨结节内侧缘，使膝关节处于屈曲位45°，切除髌骨下脂肪垫，把髌骨拉向外侧，不需要翻转髌骨。MMV入路可完好保存内侧股髌骨肌腱附着点，也没有损害髌骨的血液供应，因而不会损害伸膝装置，能促进患者术后膝关节功能的康复锻炼同时也减轻了患者术后的疼痛。与MMP入路相比，显露困难是MMV入路的缺点。在行小切口微创手术时，这两种入路在膝关节远端的切口是一致，不同的是在髌骨内上方处开始向各自的方向延伸[15-16]，但仅延伸2～3 cm的切口范围。

在临床实践中，手术成功与团队的配合默契有很大的关系，只要在手术过程中科学地使用拉钩，正确使用“移动窗口”技术，采用这两种入路均可以成功地在膝关节腔内完成操作[17]。因此，手术入路的选择，更重要的是取决于手术医生的习惯和经验[18]，当然，合理地选择适应证是微创切口最终成功的关键。有学者[19-20]认为在选择微创小切口行TKA时主要考虑以下几点：(1)畸形程度：膝关节内翻畸形≤10°，外翻畸形≤15°，屈曲挛缩<10°，活动度≥90°。(2)股骨尺寸、髌韧带长度及体型：股骨尺寸越大(股骨内外侧上髁宽度)，切口越长；髌骨位置越低，切口越长；肌肉发达特别是股内侧肌突出的男性患者、肥胖患者更适合传统切口。

本次纳入研究文献的质量参差不齐，因此Meta分析时存在以下方法学局限性：(1)纳入的大部分文献中未说明随机分配方法及分配方案的隐藏情况，因此，可能存在研究人员主观的选择偏差和测量偏差；(2)纳入的8篇文献中仅有一篇研究使用盲法进行评价，故很难避免研究人员或受试者的测量性偏倚和主观偏倚；(3)没有样本含量估算。鉴于以上局限性，本研究的统计检验效欠佳，本文的结论还需要更多的高品质的临床试验进一步验证。

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Mini-medial parapatellar approach and mini-midvastus approach for total knee arthroplasty:a Meta-analysis

MAJin-sai,RENJiang-dong,ZHANGXiao-gang

(DepartmentofArthropathySurgery,OrthopedicsCenter,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

Objective To compare the efficacy between mini-medial parapatellar(MMP) approach and mini-midvastus(MMV) approach for total knee arthroplasty(TKA).Methods The databases of computer retrieve included PubMeb,Wanfang Database,CNKI,VIP.And the literatures about comparison of efficacy between MMP approach and MMV approach for TKA were collected.The qualities of included literatures were assessed.Then a Meta-analysis was conducted using RevMan 5.3 software.Results Eight relative literatures were involved,which consisted of 274 cases in the MMP group and 272 cases in the MMV group．The result of Meta-analysis showed that there were no significant differences in postoperative drainage volume or postoperative limb alignment between the two groups(P>0.05).The operative time and length of skin incision in the MMP group were shorter than those in the MMV group(P<0.05).Compared to the MMP group,the Visual Analog Scale score and the rate of lateral retinacular release after operation were superior,the time for walking down or straight leg raise after operation was earlier,and the range of knee motion after 6 weeks of operation was larger in the MMV group(P<0.05).Conclusion For TKA,MMP approach can obtain shorter operative time and length of skin incision.However,the patients undergoing TKA can acquire better recovery of knee function,less postoperative pain and complications when MMV approach is applied.

Total knee arthroplasty,Mini-incision,Midvastus approach,Medial parapatellar approach,Meta-analysis

马金赛(1984～)，男，在读硕士研究生，住院医师，研究方向：骨与关节损伤。

张晓岗(1972～)，男，硕士，主任医师，研究方向：骨与关节损伤，E-mail：zxgjohn1972@sina.com。

R 687.4

A

0253-4304(2016)10-1395-06

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.16

2016-05-18

2016-08-11)