蛛网膜下腔阻滞麻醉剖宫产术中应用麻黄碱复合去氧肾上腺素对产妇及新生儿的影响

谭义文 田 毅 魏 晓 陈梅珠

(中南大学湘雅医学院附属海口医院暨海口市人民医院麻醉科，海口市 570208，E-mail：857622889@qq.com)

论著·临床研究

蛛网膜下腔阻滞麻醉剖宫产术中应用麻黄碱复合去氧肾上腺素对产妇及新生儿的影响

谭义文 田 毅 魏 晓 陈梅珠

(中南大学湘雅医学院附属海口医院暨海口市人民医院麻醉科，海口市 570208，E-mail：857622889@qq.com)

目的 探讨蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)剖宫产术中应用麻黄碱复合去氧肾上腺素对产妇血流动力学及新生儿动脉血气分析的影响。方法 选择腰麻下剖宫产产妇90例，按随机数字表法分为3组，每组30例。腰麻成功后A组静脉注射麻黄碱6 mg、B组静脉注射去氧肾上腺素60 μg、C组静脉注射麻黄碱3 mg复合去氧肾上腺素30 μg。记录入手术室时(T0)、腰麻注药后2 min(T1)及5 min(T2)、胎儿娩出时(T3)、手术结束时(T4)3组产妇的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及心率(HR)，比较3组产妇不良反应发生情况以及新生儿脐动脉血血气分析、生后5 min Apgar评分。结果 3组的SBP、DBP、HR比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中在T2至T4，C组SBP及HR水平介于A组及B组之间；各组的SBP、DBP、HR均有随时间变化的趋势(P<0.05)，腰麻后(T1)A组及B组产妇SBP及DBP较T0明显下降，而C组较T0增高。C组产妇恶心、呕吐发生率低于A、B组(P<0.05)。B、C组新生儿的pH和剩余碱高于A组(P<0.05)，而C组的剩余碱高于B组(P<0.05)；C组的PaCO2和乳酸水平均低于A组(P<0.05)，且C组的PaO2高于A组及B组(P<0.05)；3组的新生儿5 min Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 腰麻下剖宫产术中，在稳定产妇血流动力、预防低血压、降低不良反应发生率以及减轻新生儿的酸中毒方面，麻黄碱复合去氧肾上腺素优于单用去氧肾上腺素或麻黄碱。

剖宫产；蛛网膜下腔阻滞麻醉；麻黄碱；去氧肾上腺素；血流动力学；血气分析

蛛网膜下腔阻滞麻醉(简称腰麻)是剖宫产手术常用的麻醉方法，具有肌松满意、镇痛效果确切的特点，但其并发的低血压可危及产妇与新生儿。 研究表明，剖宫产术中使用去氧肾上腺素的升压效果优于麻黄碱，前者术中恶心、呕吐的发生率更低，胎儿的酸碱平衡更稳定[1-2]。本研究旨在探讨等效剂量麻黄碱联合去氧肾上腺素静脉注射用于腰麻下剖宫产对母婴的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年9月至2016年2月我院收治的初次剖宫产产妇90例，年龄(34.5±3.6)岁，孕龄(39.5±2.3)周，体重(68.6±4.5)kg。采用双盲法，按随机数字表法分为麻黄碱组(A组)、去氧肾上腺素组(B组)和麻黄碱复合去氧肾上腺素组(C组)，每组30例。受试对象的纳入标准：(1)年龄23～33岁，美国麻醉师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；(2)足月单胎头位，无胎儿宫内窘迫；(3)术前心肺功能、凝血功能、电解质无异常。排除标准：(1)妊娠期高血压病者[收缩压(systolic blood pressure，SBP)>140 mmHg或舒张压(diastolic blood pressure，DBP)>90 mmHg]；(2)先兆子痫、妊娠期糖尿病者；(3)既往行盆腔手术史者。本研究经医院伦理委员会批准，术前患者签署知情同意书。3组产妇年龄、体重、身高、妊娠时间、手术时间、术中补液量等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组产妇临床资料比较(x±s)

1.2 方法 产妇术前禁食8 h，禁水4 h，术前未用药。入手术室后予面罩吸氧3 L/min，德尔格Infinity Delta XL监护仪监测产妇SBP、DBP、心率(heart rate，HR)。乳酸钠林格注射液10 ml/kg静脉注射补充生理需要量，聚明胶肽液 15 ml/kg 维持输液。麻醉操作由同一麻醉医师完成，产妇取右侧卧位，选腰椎3～4间隙行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液后向鞘内注入0.75%布比卡因1.5 ml和10%葡萄糖0.3 ml的混合液，注药速度为0.2 ml/s，平卧后控制麻醉平面在胸4～6，腰麻成功后A组静脉注射麻黄碱6 mg(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批号：150105-2)，B组静脉注射去氧肾上腺素60 μg(上海禾丰制药有限公司，批号：140508)，C组静脉注射注麻黄碱3 mg复合去氧肾上腺素30 μg。在胎儿娩出后即刻抽取新生儿脐动脉血3 ml，美国实验仪器公司GEM Premier 3000型血气分析仪检测，对新生儿进行5 min Apgar评分。

1.3 监测指标 (1)产妇入手术室时(T0)、腰麻注药后2 min(T1)、5 min(T2)、胎儿娩出时(T3)、手术结束时(T4)的SBP、DBP及HR；(2)术中不良反应如头晕、胸闷、恶心呕吐、呼吸抑制、寒战的发生情况；(3)新生儿脐动脉血进行血气分析和出生后5 min Apgar评分。

1.4 统计学分析 应用SPSS 18.0软件行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用方差分析，重复测量资料比较采用重复测量方差分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组产妇血流动力学比较 3组产妇均顺利完成手术。3组的SBP比较，差异有统计学意义(F组间=35.428，P组间=0.024)，各组的SBP均有随时间变化的趋势(F时间=18.829，P时间=0.012)，SBP与时间无交互效应(F交互=0.307，P交互=0.983)；3组的DBP比较，差异有统计学意义(F组间=29.501，P组间=0.037 )，各组的DBP均有随时间变化的趋势(F时间=11.436，P时间=0.015)，DBP与时间无交互效应(F交互=0.411，P交互=0.787)；3组的HR比较，差异有统计学意义(F组间= 31.338，P组间=0.031)，各组的HR均有随时间变化的趋势(F时间=5.981，P时间=0.028)，HR与时间无交互效应(F交互=0 .153，P交互=0.986)。其中在T2至T4，C组SBP及HR水平介于A组及B组之间；T1时A组、B组产妇SBP及DBP较T0明显下降，而C组较T0增高。见表2。

表2 3组产妇不同时点血流动力学比较(x±s)

2.2 3组产妇不良反应比较 3组头晕、胸闷、恶心呕吐发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，A组头晕、胸闷、恶心呕吐的发生率最高(P<0.05)，C组头晕、恶心呕吐发生率最低(P<0.05)，3组寒战发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3 3组新生儿脐动脉血气分析、Apgar评分比较 B、C组pH和剩余碱高于A组(P<0.05)，而C组剩余碱高于B组(P<0.05)；C组PaCO2、乳酸水平低于A组(P<0.05)，且C组PaO2高于A组及B组(P<0.05)；3组新生儿5 min Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 3组产妇不良反应发生情况比较(n，%)

表4 3组新生儿脐动脉血气分析、Apgar评分比较(x±s)

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，△P<0.05。

3 讨 论

低血压是剖宫产产妇腰麻后最常见的并发症，发生率高达70%[3]，发生低血压的主要机制有[4]：(1)患者仰卧位后增大的子宫压迫下腔静脉，导致回心血量减少；(2)腰麻起效后阻滞交感、运动神经，外周血管阻力下降以及腹壁肌肉松弛，导致血容量相对不足。临床处理包括：(1)术前静脉输注胶体液预扩容提高血容量[5]；(2)将患者体位左倾和子宫推向左侧，减轻子宫对下腔静脉的压迫；(3)静脉注射血管活性药如麻黄碱和去氧肾上腺素，有学者推荐剂量麻黄碱为5～10 mg和去氧肾上腺素50～100 μg[6]。因此本研究选择麻黄碱6 mg、去氧肾上腺素60 μg以及麻黄碱3 mg复合去氧肾上腺素30 μg为防治低血压的剂量。

剖宫产中产妇的血压和HR平稳对母婴的安全意义重大。本研究结果显示，3组用药处理后的SBP、DBP及HR比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中在T2至T4，C组SBP及HR水平介于A组及B组之间；各组的SBP、DBP及HR均有随时间变化的趋势(P<0.05)，其中T1时A组、B组SBP及DBP较T0明显下降，而C组较T0增高。这提示静脉注射麻黄碱复合去氧肾上腺素在稳定该类患者血流动力学方面优于单用去氧肾上腺素或麻黄碱。考虑与两种药的药理特点有关：麻黄碱可直接激动α1、β1受体，也可促使肾上腺素能神经末梢释放内源性儿茶酚胺而间接激动α1、β1受体，增强心肌收缩、提高HR和收缩外周阻力血管从而升高血压，但反复升压可出现快速耐受。去氧肾上腺素是纯α1受体激动药，收缩外周阻力血管而升高血压，合并反射性HR减慢，但是相比麻黄碱更能恢复血管张力。本研究结果提示麻黄碱复合去氧肾上腺素可以综合两者的优势，产妇血流动力学更加平稳，与以往的研究结果[7-8]一致。

头晕、胸闷、恶心呕吐、寒战是剖宫产产妇常见的不良反应，考虑与低血压引起脑供血不足、兴奋呕吐中枢等有关。本研究结果显示，A组头晕、胸闷、恶心呕吐的发生率高于B、C组(P<0.05)，C组头晕、恶心呕吐发生率最低(P<0.05)，考虑与麻黄碱复合去氧肾上腺素的升压特性有关。有研究显示麻黄碱、去氧肾上腺素联合用药主要激动α1受体，而对β1受体的作用较轻微，可抑制迷走神经反射而减少恶心呕吐的发生，胸闷等不良反应发生率相应较低[9]。

本研究结果显示，B、C组的pH和剩余碱高于A组(P<0.05)；C组的PaCO2、乳酸水平低于A组(P<0.05)，且剩余碱高于B组(P<0.05)，与既往研究结果[10]相似。提示麻黄碱复合去氧肾上腺素应用于剖宫产产妇能减轻新生儿的酸中毒，该用药方法可在临床麻醉中推广应用。目前有学者认为麻黄碱与脐动脉血pH和剩余碱的降低有关，且与脐动脉血的血糖和乳酸水平升高相关，可能是由于麻黄碱引起的酸血症与CO2产生增多、脐动脉与脐静脉血间的PCO2差增加所致[11]。此外，本结果还显示C组新生儿的PaO2高于A、B组(P<0.05)，而3组新生儿5 min Apgar评分差异无统计意义(P>0.05)，提示麻黄碱复合去氧肾上腺素预防产妇低血压的同时，并未对胎儿的氧供造成影响。

综上所述，腰麻下剖宫产术中，在稳定产妇血流动力、防治低血压、降低不良反应发生率以及减轻新生儿的酸中毒方面，麻黄碱复合去氧肾上腺素优于单用去氧肾上腺素或麻黄碱。

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Effect of ephedrine combined with phenylephrine applied to caesarean section under lumbar anesthesia on delivery women and neonates

TANYi-wen,TIANYi,WEIXiao,CHENMei-zhu

(DepartmentofAnesthesiology,HaikouHospitalAffiliatedtoXiangyaMedicalCollegeofCentralSouthUniversity&HaikouPeople′sHospital,Haikou570208,China)

Objective To explore the effect of ephedrine combined with phenylephrine applied to caesarean section under lumbar anesthesia on maternal hemodynamics and neonatal blood gas analysis.Methods Ninety delivery women undergoing elective cesarean delivery under lumbar anesthesia were divided into three groups according to a random number table,with 30 cases in each group.After a successful lumbar anesthesia,Group A was administered ephedrine(6 mg) through intravenous injection,Group B was administered phenylephrine(60 μg) through intravenous injection and Group C was administered ephedrine(3 mg) and phenylephrine(30 μg) through intravenous injection.At admission(T0),2 minutes(T1) and 5 minutes(T2) after lumbar anesthesia,fetal disengagement(T3) and when surgery finished(T4),maternal systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP) and heart rate(HR) were recorded.And the incidence rate of maternal complications,blood gas analysis of neonatal umbilical arterial blood and postnatal 5-minute Apgar score of neonates were compared among the three groups.Results There were significant differences in SBP,DBP and HR among the three groups(P<0.05),and the SBP and HR of Group C were between the level of Group A and the level of Group B from T2to T4.SBP,DBP and HR of each group tended to change over time(P<0.05),and after lumbar anesthesia(T1),SBP and DBP of Group A or B decreased significantly but the levels of Group C increased compared to the levels at T0.The incidence rate of nausea and vomiting of delivery women in Group C was lower than that in Group A or B(P<0.05).pH and base excess(BE) of neonates in Group B or C were higher than those in Group A(P<0.05),and BE in Group C was higher than Group B(P<0.05).PaCO2and lactic acid levels in Group C were lower than those in Group A(P<0.05),and PaO2level in Group C was higher that of Group A or B(P<0.05).There was no significant difference in postnatal 5-minute Apgar score of neonates among the three groups(P>0.05).Conclusion In the aspects of stabilizing maternal hemodynamics,preventing hypotension,reducing incidence rate of complications,and decreasing neonatal acidosis,ephedrine combined with phenylephrine is superior to phenylephrine or ephedrine alone during caesarean section under lumbar anesthesia. 【Key words】 Caesarean section,Lumbar anesthesia,Ephedrine,Phenylephrine,Hemodynamics,Blood gas analysis

谭义文(1974～)，男，硕士，副主任医师，研究方向：围术期脏器保护。

R 719.8

A

0253-4304(2016)10-1381-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.12

2016-04-06

2016-06-28)