腹直肌外侧切口入路治疗髋臼前柱骨折的临床效果▲

赖伟强 陈楚群 黄启治 缪海雄 邵晏清 钟锡鸿

(广东省惠州市第一人民医院骨科，惠州市 516003，E-mail：224849573@qq.com)

论著·临床研究

腹直肌外侧切口入路治疗髋臼前柱骨折的临床效果▲

赖伟强 陈楚群 黄启治 缪海雄 邵晏清 钟锡鸿

(广东省惠州市第一人民医院骨科，惠州市 516003，E-mail：224849573@qq.com)

目的 评价经腹直肌外侧切口入路治疗髋臼前柱骨折的临床效果。方法 选择60例髋臼前柱骨折患者，分为观察组和对照组各30例，均接受切开复位内固定治疗，其中对照组采用经髂腹股沟入路手术，观察组采用经腹直肌外侧切口入路方式。比较两组手术时间、术中出血量、术后解剖复位质量、髋关节功能恢复情况以及术后并发症发生情况。结果 观察组的手术时间及术中出血量短于或少于对照组(P<0.05)；观察组复位优良率为93.3%，高于对照组的66.7%(P<0.05)； 观察组髋关节功能优良率为86.7%，高于对照组的63.3%(P<0.05)；观察组并发症发生率为3.3%，低于对照组的43.3%(P<0.05)。结论 腹直肌外侧切口入路治疗髋臼前柱骨折操作简便、创伤小，视野显露充分，复位良好，有利于术后临床功能的更好恢复，因此可作为临床治疗此类骨折类型的首选入路方式。

髋臼前柱骨折；腹直肌外侧；手术入路

髋臼骨折多由暴力引起，引起髋臼骨折的最常见原因是人体自高处坠落时一侧股骨大粗隆撞击地面，此时股骨头撞击髋臼可造成髋臼无移位骨折或髋臼内壁骨折块向盆腔内移位[1]。而当屈髋屈膝时沿股骨纵轴的暴力亦可造成髋臼的后缘骨折。如果下肢处于内收位时则除了导致髋臼骨折之外还容易发生髋关节的后脱位，而当下肢外展时则可造成髋臼顶部的粉碎骨折。此外，挤压伤亦可造成髋臼骨折。目前临床最为常用的髋臼骨折分型为Letournel-Judet分型[2]，该分类系统把骨折分为5种基本骨折类型和5种复合骨折类型。其中前柱骨折在临床较为少见，发生率为4%～5%[3]，因此对髋臼前柱骨折的手术治疗方法研究较少。经髂腹股沟入路由Letournel提出，是临床治疗髋臼骨折最常用的手术入路方式，主要用于治疗前柱、前壁骨折和以前方移位为主的横形、“T”形、双柱骨折等[4]。本研究以传统的经髂腹股沟入路手术作为对照，对腹直肌外侧切口入路治疗髋臼前柱骨折的临床效果进行评价，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2011年1月至2013年10月我院收治的60例髋臼前柱骨折患者为研究对象，所有患者均接受切开复位内固定治疗。其中男43例，女17例；年龄22～74(42.31±3.50)岁。致伤原因：车祸伤39例，高处坠落伤12例，压砸伤5例，摔伤4例。受伤距手术时间为5～14(6.52±2.10)d。将60例患者按照入院时间随机分为观察组和对照组各30例。两组在性别构成、年龄分布、致伤原因、受伤距手术时间等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具可比性。见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用经髂腹股沟入路。步骤如下：采用气管插管全麻或硬膜外麻醉，患者取仰卧位，沿切口线依次切开皮肤、浅筋膜，至腹外斜肌腱膜层；用电刀或骨刀自髂嵴后缘向前分离肌肉起点，将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘；在髂前上棘下方3 cm稍内侧深筋膜下游离并保护股外侧皮神经；用止血钳沿腹股沟韧带向下滑行至皮下环处，达腹股沟管外环上方1 cm。外侧窗显露髂窝及弓状线，中间窗口显露坐骨棘、大小切迹、方形区、髋臼前壁、耻骨上支外侧部和闭孔上缘，内侧窗口显露耻骨上支、闭孔上缘和Retzius耻骨后间隙；采用半径88～108 cm弧度的弧形重建钢板固定。固定完毕，将腹部筋膜与髂嵴的阔筋膜用粗丝线缝合，将腹直肌腱与耻骨骨膜缝合；将腹横筋膜、腹内斜肌、腹横肌与腹股沟韧带缝合，缝合腹外斜肌腱膜、皮下和皮肤。

1.2.2 观察组：采用经腹直肌外侧切口入路方式。步骤如下：采用全身麻醉，取仰卧位，消毒皮肤，距中线3～4 cm，腹直肌内外缘之是切开皮肤及皮下组织，逐层分离皮下至腹直肌外缘、分离腹壁肌层致腹膜外间隙，暴露骨盆内侧、显露髋臼四边体、前柱。复位前柱或是髋臼方形区骨折，以重建钢板或空心螺钉进行固定。术后复查骨盆X线片，常规应用抗生素，引流管留置24～48 h。

1.3 观察指标 (1)手术时间及术中出血量；(2)术后随访2年，按照Matta影像学标准[5]评价两组解剖复位质量；(3)采用改良Merle D′Aubigné 和 Postel评分标准[6]，于术后6个月两组髋关节功能的恢复情况进行评价；(4)术后1周比较两组并发症发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术时间及术中出血量比较 观察组的手术时间及术中出血量均短于或少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术时间及术中出血量比较(x±s)

2.2 两组复位质量比较 观察组复位优良率为93.3%，高于对照组的66.7%(χ2=6.667，P=0.010)。见表3。

表3 两组复位质量比较(n，%)

2.3 两组髋关节功能优良率比较 观察组髋关节功能优良率达86.7%，高于对照组的63.3%(χ2=4.356，P=0.037)。见表4。

表4 两组髋关节功能优良率比较(n，%)

2.4 两组手术并发症比较 观察组并发症发生率为3.3%，低于对照组的43.3%(χ2=13.416，P<0.001)。见表5。

表5 两组手术并发症比较(n，%)

3 讨 论

手术入路的选择是治疗髋臼骨折的关键。髂腹股沟入路是临床常用的经典骨盆前侧入路方法，具有切口美观、异位骨化发生率低等优点。但该入路在术中需经过个手术窗口进行复位固定，操作复杂，手术需在一个或几个间隙内操作，手术时间长，出血量多[7]；术中需反复牵拉股外侧皮神经、股神经、髂外血管淋巴管束、精索等组织，以显露完整的骨盆环，因此发生神经损伤、血管血栓及淋巴水肿的几率较高，有文献报告，其术后淋巴水肿的发生率高达30%[8]；此外由于术中破坏了正常的腹股沟区结构，术后发生腹股沟疝的风险较大。

针对髂腹股沟入路存在的不足，Hirvensalo和Cole等将用于普通外科疝修补术的下腹正中切口(Stoppa入路)经过改良，用以治疗髋臼骨折[9]。与髂腹股沟入路比较，改良Stoppa入路更易掌握，显露更加充分，复位效果更好，此外无需解剖腹股沟管，因此手术创伤较小。但其同时也有局限性[10-11]：(1)切口太小，骨折严重移位或肥胖患者复位操作困难；(2)由于改良Stoppa切口入路下方为膀胱，有膀胱损伤或有膀胱手术史的患者无法应用此切口；(3)改良Stoppa入路不暴露髂骨翼，故对合并髂骨翼骨折的高位前柱骨折、前壁骨折、骶骨骨折等难以达到理想效果。而采用腹直肌外侧切口入路，具有以下优势[12-14]：(1)术中经髂腰肌与髂外血管之间的窗口，显露骨盆环，避免了术中对组织的过度牵拉，因此术后并发症发生率较低；(2)切口偏于一侧，对高位髂骨的骨折显露效果更佳；(3)术中无需解剖腹股沟管，创伤小、操作简单。本研究结果显示，观察组的手术时间及术中出血量均低于对照组(P<0.05)；观察组复位优良率及髋关节功能优良率均显著高于对照组(P<0.05)；同时并发症发生率则低于对照组(P<0.05)。表明与髂腹股沟入路相比，腹直肌外侧切口入路手术创伤更小，暴露髋臼及前柱充分、手术时间缩短，因此有效减少了术中出血量，减少了术后并发症的发生；充分的视野暴露使得术中复位效果更佳，因此观察组术后复位质量及关节功能恢复情况均优于对照组。

综上所述，腹直肌外侧切口入路治疗髋臼前柱骨折操作简便、创伤小，视野显露充分，复位良好，有利于术后临床功能的更好恢复，因此可作为临床治疗此类骨折类型的首选入路方式。

[1] 张国如,潘富文,吴兴源,等.Letournel分型复杂髋臼骨折手术治疗效果分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2014,28(12):1198-1199.

[2] 秦晓东,吕天润,李 翔,等.髂腹股沟下和髂腹股沟入路的解剖比较研究及在髋臼骨折中的应用[J].中国骨伤,2014,27(12):1 019-1 023.

[3] 周 华,高仕长,周程鹏,等.三维重建模拟经皮拉力螺钉固定髋臼前柱骨折的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2015,33(2):148-154.

[4] 新苏雅拉图,吕福润,杨存虎,等.手术治疗髋臼前柱合并前壁骨折的临床疗效[J].中国矫形外科杂志,2014,22(6):548-551.

[5] 薛 锋,柴雷子,丁 亮.改良Stoppa手术入路治疗骨盆及髋臼骨折的临床疗效[J].山东医药,2013,53(33):89-91.

[6] 姚晓聪,毕大卫,吴慧斌,等.采用Y形前路解剖型钢板固定髋臼四方区骨折的生物力学研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(12):1 113-1 115.

[7] 钱荣勋,王洪震,高宜军,等.改良Stoppa入路与腹股沟入路行髋臼骨折切开复位内固定术的比较[J].实用骨科杂志,2015,18(9):784-788,816.

[8] 司庆华,丁 珮,胡 磊,等.C形臂X线透视导航下微创经皮拉力螺钉治疗髋臼前柱骨折[J].解放军医学院学报,2013,37(1):60-62.

[9] 黄永栋,蒋卫平,韦冰丹,等.复合髋臼骨折38例手术疗效分析[J].广西医学,2013,35(2):213-215.

[10]李来峰,王 辉,赵学春,等.改良Stoppa入路联合髂嵴前入路及K-L入路治疗复杂髋臼骨折合并骨盆骨折[J].中国矫形外科杂志,2015,23(18):1 716-1 719.

[11]杨亚军,岳建明,温 鹏.改良Stoppa入路内侧壁弹力接骨板治疗累及髋臼方形区骨折[J].中国修复重建外科杂志,2015,29(3):270-274.

[12]张 潇,杨晓东,夏 广,等.经腹直肌外侧切口入路重建钢板辅助后柱顺行拉力螺钉治疗复杂髋臼骨折[J].创伤外科杂志,2015,21(2):123-126.

[13]张 潇,熊 然,李 涛,等.经腹直肌外侧切口入路治疗髋臼骨折的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2015,28(1):17-20.

[14]肖杏玲,杨晓东,樊仕才,等.经腹直肌外侧切口治疗髋臼骨折的围手术期护理[J].创伤外科杂志,2015,21(5):461-461,463.

Clinical efficacy of lateral incision of abdominal rectus muscle for treatment of acetabulum anterior column fracture

LAIWei-qiang,CHENChu-qun,HUANGQi-zhi,MIAOHai-xiong,SHAOYan-qing,ZHONGXi-hong

(DepartmentofOrthopedics,theFirstPeople′sHospitalofHuizhou,Huizhou516003,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of lateral incision of abdominal rectus muscle for the treatment of acetabulum anterior column fracture.Methods Sixty patients with acetabulum anterior column fracture were divided into observation group and control group,with 30 cases in each group.Besides open reduction and internal fixation performed in both groups,the control group was treated with iliac inguinal approach while the observation group with lateral incision of abdominal rectus muscle.The operative duration,intraoperative blood loss,postoperative quality of anatomical reduction,recovery of hip function,and incidence of postoperative complications were compared between two groups.Results The operative duration and intraoperative blood loss in the observation group were less than those in the control group(P<0.05).The excellent and good rate of reduction in the observation group was 93.3%,and was superior to that in the control group(66.7%,P<0.05).The excellent and good rate of hip function in the observation group was 86.7%,and was superior to that in the control group(63.3%,P<0.05).The incidence of complications in the observation group was 3.3%,and was lower than that in the control group(43.3%,P<0.05).Conclusion Lateral incision of abdominal rectus muscle for the treatment of acetabulum anterior column fracture is simple and convenient,less traumatic,and obtains a well-exposed vision,good reductions,which is benefit for better postoperative clinical recovery.Thus it can be the first option for this fracture.

Acetabulum anterior column fracture,Lateral incision of abdominal rectus muscle,Surgical approach

广东省惠州市科技计划项目(20150505006)

赖伟强(1983～)，男，本科，主治医师，研究方向：创伤骨盆骨折。

R 323.31

A

0253-4304(2016)04-0490-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.04.12

2016-01-10

2016-03-25)