指动脉终末背侧支为蒂的中节指背岛状皮瓣修复指端软组织缺损

孙乾，曹群华，顾晨常熟第二人民医院手外科，江苏常熟　215500



指动脉终末背侧支为蒂的中节指背岛状皮瓣修复指端软组织缺损

孙乾，曹群华，顾晨
常熟第二人民医院手外科，江苏常熟215500

[摘要]目的探讨指动脉终末背侧支为蒂的中节指背岛状皮瓣在临床中的应用。方法自2011年4月—2015年3月，该院用指动脉终末背侧支为蒂的中节指背岛状皮瓣修复指端软组织缺损伤共22例。皮瓣面积大小1.0 cm×1.5 cm～1.5 cm×2.0 cm2。术中利用指神经背侧支修复重建皮瓣感觉。结果该组随访时间3～12个月。22例皮瓣全部存活，其中3例皮瓣术后出现水泡，经3周左右换药后愈合。所有皮瓣经3个月以上随访，皮瓣感觉恢复均达到S2及以上。结论指动脉终末背侧支为蒂的中节指背岛状皮瓣操作简单，对患指创伤较小，利于基层医院开展。

[关键词]指背皮瓣；指端缺损；显微外科

在基层医院，经常遇到工作中机器卷轧导致的手外伤，其中手指指端软组织缺损是相当常见的一种手外伤，对于其治疗，临床处理的手术方式较多，包括V-Y皮瓣，胸腹部带蒂皮瓣，指动脉逆行岛状皮瓣，指动脉顺行推进皮瓣，指神经背侧支营养皮瓣等，自2011年4月—2015年3月，该院利用指动脉终末背侧支为蒂的中节指背岛状皮瓣修复指端软组织缺损伤22例，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

自2011年4月—2015年3月，整群选取22例患者，22个患指，其中男性12例，女性10例。年龄20～55岁，平均38岁。损伤原因：机器轧伤18例，刀割伤3例，车祸伤1例。损伤手指：食指5例，中指10例，环指7例。皮瓣面积：1.0cm×1.5cm～1.5cm×2.0cm。随访时间3～12个月。

1.2手术方法

1.2.1皮瓣设计术前根据缺损面积，在旋转距离较短的一侧设计皮瓣，旋转点设在指甲外侧缘向近端延长线与远指间关节横纹的交点附近，自旋转点发出，与手指侧方成30°夹角的射线作为皮瓣轴线，设计创面略大1～2 mm的皮瓣，皮瓣设计成网球拍状。

1.2.2皮瓣切取手术在臂丛神经麻醉下进行，在上臂腋窝部上气囊止血带，压力一般为35 mmHg，创面先清创，寻找创面指固有神经残端并标记。切开皮瓣四周，在腱膜表面掀起皮瓣，术中注意保护腱膜的完整，切取时将指神经中节背侧支包含在皮瓣内，并向近端适当游离一段后予以切断备用，切断中节近端指动脉发往指背的分支，靠近远指间关节的指动脉终末背侧支不予暴露解剖，皮瓣内带入1～2支指背浅静脉，皮瓣蒂部至少保持5 mm宽，皮瓣解剖后做明道逆行转移，指固有神经背侧支与创面内指固有神经断端做端端吻合，皮瓣供区取前臂尺侧皮片游离移植，术后常规预防感染以及改善微循环治疗。

1.3结果评价标准

1.3.1皮瓣成活情况标准的皮瓣手术后是否发生动静脉危象或发生皮瓣坏死情况。

1.3.2患指活动情况按照手指皮瓣术后是否发生动静脉危象或发生皮瓣坏死情况。关节总活动度（TAM）法评定。

1.3.3皮瓣感觉重建结果感觉评价标准参照英国医学研究会1954年制定的对手的感觉功能评定标准，分6级：S0：神经支配区无任何感觉；S1：皮肤深痛觉恢复；S2：痛觉与触觉有少许恢复；S3：浅痛觉与触觉完全恢复，没有过敏；S3+：除S3外，尚有部分两点分辨觉存在；S4：感觉恢复正常。

2　结果

2.1皮瓣成活情况

22例皮瓣全部存活，19例质地色泽良好，外形饱满，3例皮瓣术后出现水泡，立即拆除蒂部缝合线，日常换药3～4周后愈合，但皮瓣有色素沉着。

2.2患指功能

所有手术病例中近指间关节屈伸活动未受影响，远指间关节因皮瓣蒂部转折后臃肿，术后短期屈伸活动受一定限制，经过系统功能锻炼后，按照手指关节总活动度（TAM）法评定，优13例，良7例，可2例，优良率为90.90%。

2.3皮瓣感觉重建结果

所有病例都经过至少3个月的随访。两点分辨觉小于6 mm。以S4、S3+为优，S3为良，S2为可，S0、S1为差，最后感觉恢复：S3：3例，S3：4例，S3+：15例，两点辨别率在10～12 mm。优良率68.18%。

3　讨论

在临床工作中，经常会遇到指端软组织缺损这类外伤，对于这类缺损伤的处理，临床手术方法较多，各有优缺点：V-Y皮瓣推进距离有限；带蒂皮瓣需固定患肢较长的时间，易导致肩肘关节僵硬。指动脉逆行岛状皮瓣需切取一侧指动脉，手术创伤较大，一般不建议首选治疗；指动脉顺行推进皮瓣需后期进行功能锻炼伸直指间关节，否则将有指间关节屈曲畸形后遗症。

经过Bene等[1]对手指指动脉灌注研究显示，指背动脉终止于指背近节远段，而手指近节指背近1／3以远的皮肤的动脉营养，由指神经背侧支的营养血管、指固有动脉的背侧支及筋膜组织相互吻合构成[2]，指固有动脉在向远端行走过程中，沿途向背侧发出4条分支，分别位于近节指骨的中段及远侧1／3段，中节指骨的中段及远侧指问关节处。因此，指背侧岛状皮瓣的应用在临床上越来越多见[3-4]。朱孜冠等人[5]将靠近远指间关节的指固有动脉背侧支命名为指动脉终末背侧支，为方便说明，该研究也采用该说法。该皮瓣由指背筋膜蒂及皮下浅静脉回流[5]。术中不需吻合静脉。

该科在处理大部分指端软组织缺损伤时，首选采用指动皮瓣手术不涉及脉终末背侧支为蒂的中节指背岛状皮瓣。该研究中22例皮瓣均成活，术后患指近指间关节屈伸活动未受影响。术后皮瓣基本的保护性感觉均有恢复。

该术式优点：①手术无需损伤指固有动脉。②指动脉终末背侧支出现率比较高，变异率小。③指动脉终末背侧支无需解剖暴露，手术操作相对简单，涉及范围小，甚至可以在指神经阻滞麻醉以及指根皮条止血带条件下完成，方便基层医院开展。④皮瓣修复手术的发展越来越受重视皮瓣感觉的恢复，尤其是在手指末端皮瓣的修复，要重视皮瓣保护性感觉的恢复，防止皮瓣术后的磨损以及烫伤[6]，甚至可部分恢复两点辨别觉[7]。指神经在中节发出背侧支比较恒定，可用于重建皮瓣浅感觉，该研究中22例手术均解剖到了指神经中节背侧支，出现率100%。以指神经在中节发出的背侧支与创面残留的指固有神经残端行端端吻合，虽然无法完全恢复原有指腹的精细触觉，但基本的温痛以及触觉可以得到恢复。⑤该皮瓣解剖距离短，疤痕少，手术操作均在中末节完成，不影响近指间关节，可减少对近指间关节功能的影响。

缺点：①在中节背侧切取的皮瓣面积受限，无法修复较大的软组织缺损，因此，在实际应用中，我们从未在小指进行该手术；②在皮瓣翻转的蒂部较臃肿，外形不美观；③尽管进行了皮瓣的感觉功能重建，但皮瓣的精细触觉和原指腹仍有明显差距，指背皮肤中缺乏末节指腹中存在特殊的精细感觉器官。手术注意事项：皮瓣蒂部需宽松，否则极易导致静脉回流障碍出现危象。遇到3例皮瓣术后出现水泡，皮瓣颜色暗红，虽经换药后皮瓣愈合，但皮瓣质地色泽较差。在术中，如发现皮瓣蒂部较粗，蒂部皮肤无法直接缝合，不勉强缝合，一般予以皮片移植，但不予加压。术后皮瓣将有肿胀期，因此，皮瓣的设计面积应比创面略大，否则术后皮瓣出现肿胀，将导致皮瓣血运危象。

该皮瓣不涉及近指间关节，与传统指背岛状皮瓣相比，手术操作更简单，范围更小，对近指间关节屈伸功能影响更小。因此，更利于基层医院开展。

[参考文献]

[1] Bene MD，Petrohi R，Raimondi P，et al．Reverse dorsaldigital island flap[J]．Plast Reconstr Surg，1994，93：552-557．

[2]陈政，许亚军，寿奎水，等．近节指背逆行岛状皮瓣修复手指皮肤缺损[J]．中华手外科杂志，2010，26(1)：1-3．

[3]魏苏明，芮永军，薛明宇，等.指背侧岛状皮瓣在手指皮肤缺损中的临床应用[J]．实用手外科杂志，2014，28（3）：178-276.

[4]冯仕明，王爱国，张在轶，等.指动脉背侧穿支血管链逆行岛状皮瓣修复指端皮肤缺损[J]．中华手外科杂志，2014，30 (4)：315-316．

[5]朱孜冠，谢庆平，许新伟.指动脉终末背侧支逆行岛状皮瓣修复指端缺损[J]．中华显微外科杂志，2012，35（5）：413-415.

[6]栾兆新，潘朝晖，李洪飞，等.重建感觉的指动脉背侧支逆行岛状皮瓣与指动脉逆行岛状皮瓣修复手指指端缺损效果比较[J]．潍坊医学院学报，2014，36(4)：282-284.

[7]薛俊红，范华波，陈惠敏，等.中节指动脉终末背侧支筋膜蒂皮瓣修复同指末节皮肤缺损的效果[J]．实用临床医药杂志，2014，18(9)：106-107.

药物与临床

Middle Finger Dorsal Island Skin Flap with the Dorsal Branch of the Artery in the Repair of Soft Tissue Defect at the Finger Tips

SUN Qian, CAO Qun-hua, GU Chen
Hand Surgery; Changshu Second People's Hospital; 215500 China

[Abstract]Objective To discuss the clinical application of middle finger dorsal island skin flap with the dorsal branch of the artery. Methods There were 22 cases of patients in total with soft tissue defect at the finger tips repaired by middle finger dorsal island skin flap with the dorsal branch of the artery in our department from April 2011 to March 2015, the size of skin flap was 1.0 cm×1.5 cm～1.5 cm×2.0 cm. The skin flap sensation was repaired and reconstructed by dorsal branch of digital nerve in the operation. Results The follow-up time of the patients was for 3 to 12 months, all 22 skin flaps survived, among them, blister occurred in 3 cases after skin flap operation, and the 3 case were cured after 3 weeks of dressing change or so, all skin flaps were followed up for more than 3 months, the skin flap sensation recovery reached S2 or above. Conclusion Middle finger dorsal island skin flap with the dorsal branch of the artery has an easy operation and has small trauma to the patients, and it conducive to the development of grass-roots hospitals.

[Key words]Dorsal skin flap; Defect of finger tip; Microsurgery

收稿日期：（2015-10-17）

[作者简介]孙乾（1979.6-），男，江苏常州人，医学硕士，主治医师，研究方向：手外科。

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.02.112

[中图分类号]R658.2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-0742（2016）01（b）－0112-02