罗哌卡因硬膜外持续输注在肝肿瘤射频消融术中的镇痛效果

叶宏立 潘惠颜 张建华 黄 漫

(广东省江门巿中心医院麻醉科，江门巿 529030)

罗哌卡因硬膜外持续输注在肝肿瘤射频消融术中的镇痛效果

叶宏立 潘惠颜 张建华 黄 漫

(广东省江门巿中心医院麻醉科，江门巿 529030)

目的 观察经皮肝肿瘤射频消融术中罗哌卡因持续硬膜外输注的镇痛效果。方法 90例肝肿瘤患者给予0.2%罗哌卡因硬外麻醉，首量10 mL，持续硬外泵注，随机分3组，每组30例。A组为4 mL·h-1；B组为6 mL·h-1；C组为8 mL·h-1。记录患者T0(术前)、T1(切皮)、T2(消融)、T3(术毕)时MAP、HR、SpO2、ADR和视觉模拟评分(VAS)。结果 与A组比较，B组、C组患者于T2、T3时MAP、HR、VAS评分显著降低(P<0.05)，C组心动过缓例数明显增多(P<0.05)；与B组比较，C组患者T1 、T2、T3时MAP、HR、ADR显著降低(P<0.05)。结论 0.2%罗哌卡因4 mL·h-1，6 mL·h-1，8 mL·h-1连续硬膜外注射改善射频消融患者镇痛效果，6 mL·h-1的剂量镇痛更有效更安全。

肝肿瘤；射频消融术；罗哌卡因；持续硬外输注；镇痛

罗哌卡因对于感觉神经纤维的阻滞效果较强，对较粗大的运动神经纤维阻滞效果较弱，即感觉运动分离阻滞，表现为患者术中无痛，但可保持肢体活动，自主呼吸，甚至0.5%罗哌卡因可以被安全应用于术中患者清醒并自主呼吸的甲状腺手术颈椎硬膜外麻醉[1]。笔者通过不同剂量0.2%罗哌卡因持续硬膜外输注，观察经皮肝穿刺肿瘤射频消融患者术中镇痛效果，确定其安全有效的合理剂量，为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年6月至2014年11月我院经皮穿刺肝肿瘤射频消融术患者90例， ASAⅠ～Ⅱ级，男47例，女43例；年龄29～66岁，体重42～73 kg，手术时间45～80 min；麻醉范围满意，患者无不适后接上PCEA泵送CT室行经皮肝肿瘤消融手术。按照随机数字表将患者分为A、B、C三组，每组30例，术中以不同的给药速度持续硬膜外泵注0.2%罗哌卡因：A组为4 mL·h-1，B组为6 mL·h-1，C组为8 mL·h-1。各组基本临床资料组间比较，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准，患者均签署临床试验知情同意书。

1.2 排除标准 排除心、肺功能不全者；排除凝血障碍疾患、椎管内麻醉禁忌证、不能合作及12 h内接受过硬膜外麻醉或镇痛镇静药的患者。

1.3 麻醉方法 所有患者术前30 min肌肉注射长托宁1 mg，开放静脉通道，给予氯化钠注射液静脉输入(10 mL·kg-1·h-1)。入手术室后，鼻导管吸氧2 L/min，监测MAP、HR和SpO2。采用硬膜外阻滞麻醉，患者取侧卧位，常规消毒铺巾，选取T10～11胸椎间隙，2%利多卡因注射液(西南药业股份有限公司，批号140606)3 mL局部麻醉；硬膜外穿刺针蒂缺口向头端，负压试验后置入钢丝硬膜外导管(常州迈创医疗器械有限公司)4 cm，胶布固定后取平卧位；回抽无血液及脑脊液，先予0.2%罗哌卡因(Astra Zeneca公司)10 mL(2 mL、3 mL、5 mL分别间隔5 min，分3次)硬膜外给药(1 ml/5 S)，用针刺法确定麻醉范围，阻滞平面控制在T4～12水平。术中以不同的给药速度持续硬膜外泵注0.2%罗哌卡因：A组为4 mL·h-1，B组为6 mL·h-1，C组为8 mL·h-1。使用暖风机取暖，上肢及躯干实施覆盖减少散热，使腋温维持在36.5℃～37.2℃。椎管内麻醉并发症如MAP(较术前)降低>30%，加快输液，必要时予间羟胺0.5～1.0 mg静注；如心率下降(<55 BPM)，给与阿托品0.3～0.5 mg静注；呼吸困难(患者自述呼吸费力)给与面罩吸氧，5 L/min。

1.4 观察指标 ①使用迈瑞PM-9000多参数监护仪监测患者围术期ECG、NIBP、SpO2，记录患者T0(麻醉开始，硬外注药)、T1(手术开始，皮肤穿刺)、T2(治疗开始，射频消融)、T3(手术结束，皮肤包扎)时MAP、HR、SpO2；②酶联免疫吸附法(ELISA)测定以上时点患者血清肾上腺素(ADR)浓度(pmmol/L)变化；③以视觉模拟评分(VAS)记录患者术中不同时段镇痛效果；④记录围术期(硬膜外注药至麻醉平面消失)硬膜外麻醉并发症(心率缓慢，血压下降，呼吸困难)发生例数。

1.5 评价标准 0分：无痛；1～2分：隐痛，分散注意力而无察觉；3～4分：钝痛，入睡后可缓解；5～6分：锐痛，不能入睡，生命体征稳定；7～8分：绞痛，辗转反侧或强迫体位，血压升高，心率增快，大汗淋漓；9～10分：剧痛，情绪失控，意识丧失，晕厥或者休克。

1.6 统计学分析 采用统计学软件SPSS 13.0进行数据处理，计量资料采用均数标准差(x±s)表示，计数资料以%表示；计量资料组间比较采用单因素方差分析，不同时间点组内比较用重复测量设计方差分析；计数资料组间比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组围术期HR、MAP、SpO2比较 与T0比较，三组患者T1、T2、T3时MAP、HR、SpO2显著降低(P<0.05)；与T1比较，三组患者T2、T3时MAP、HR、SpO2显著降低(P<0.05)；与T2比较，三组患者T3时MAP、HR、SpO2显著降低(P<0.05)；与A组比较，C组患者于T1时，B组、C组患者于T2、T3时MAP、HR显著降低(P<0.05)；与B组比较，C组患者T1 、T2、T3时MAP、HR显著降低(P<0.05)，差异有统计学意义。见表1。

表1 三组患者围术期血流动力学变化比较 (n=30，x±s)

注：与T0比较，*P<0.05；与T1比较，#P<0.05；与T2比较，@P<0.05；与A组比较，▲P<0.05；与B组比较，△P<0.05。

2.2 三组患者围术期血清肾上腺素浓度比较 与T0比较，A组、B组患者于T1时，三组患者T2、T3时ADR明显升高(P<0.05)；与T1比较，三组患者T2、T3时ADR明显升高(P<0.05)；与T2比较，A组患者T3时ADR明显升高(P<0.05)；与A组比较，B组患者于T3时， C组患者于T1 、T2、T3时ADR显著降低(P<0.05)，差异有统计学意义。见表2。

表2 三组患者围术期血清ADR浓度变化比较 (n=30，x±s)

注：与T0比较，*P<0.05；与T1比较，#P<0.05；与T2比较，△P<0.05；与A组比较，▲P<0.05。

2.3 三组患者围术期VAS评分比较 与T1比较，三组患者T2、T3时VAS评分明显升高(P<0.05)；与T2比较，三组患者T3时VAS评分明显升高(P<0.05)；与A组比较，B组、C组患者于T2、T3时VAS评分显著降低(P<0.05)，差异有统计学意义。见表3。

表3 三组患者围术期VAS评分变化比较 (n=30，x±s)

注：与T1比较，*P<0.05；与T2比较，#P<0.05；与A组比较，▲P<0.05。

2.4 三组患者术中麻醉并发症发生情况比较 三组心动过缓、血压降低、呼吸困难发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；三组总体并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，C组高于A、B组，A组、B组比较，差异无统计学意义。见表4。

3 讨 论

3.1 硬膜外恒速持续给药的优点 由于创伤小、手术时间短、疗效确切、术后恢复快，射频消融术越来越成为肝肿瘤患者的首选治疗手段[2]。消融热量的传导，使得肿瘤治疗患者疼痛剧烈，尤其当肿瘤位置靠近肝包膜或者消融时间较长时更加显著，影像学定位过程又需患者清醒合作。因此，此类手术麻醉需要镇痛效果确切而且意识清醒，自主呼吸。宋杰等[3]报道，喉罩插管全麻下行控制呼吸在呼气末暂停呼吸后进行肝脏肿瘤穿刺能减少穿刺时含气肺组织的体积，从而避免气胸产生，但要求深度麻醉，苏醒时间长。硬膜外阻滞是满足以上条件的术中镇痛有效麻醉技术，传统多次冲击给药方法可显著改变患者有效循环血量，影响血流动力学稳定，甚至导致急性心血管事件发生[4]。由于安全性和可控性的考虑，硬膜外恒速持续给药用于术中镇痛已逐步被临床接受[5]。

3.2 不同麻醉药物的特点 在不同惊厥剂量的动物模型发现，相比布比卡因，罗哌卡因惊厥阈值提高了1.5～2.5倍，罗哌卡因具有更低的中枢神经系统毒性和心脏毒性，罗哌卡因系长效左旋酰胺类局麻药，具有较小的循环及神经毒性，即使用在胸段硬膜外阻滞也是安全的[6，7]。药效学表明罗哌卡因阻滞C纤维比A纤维快，具有频率依赖性。浓度相近的罗哌卡因对A纤维的阻滞更轻，而对C纤维的阻滞程度二者相似。罗哌卡因这种分离阻滞作用使它用于镇痛时对运动神经阻滞更轻[8，9]。如将罗哌卡因的浓度增至0.3%，疼痛得到有效控制，但运动神经也将被阻滞，为降低运动神经阻滞的发生率，0.3%以下罗哌卡因是比较合适的浓度。安全用于产科分娩镇痛，并被称为可以行走的麻醉[10，11]。

3.3 不同给药方式的效果 本研究发现，与T0(麻醉开始)比较，三组患者T1(手术开始)、T2(射频消融)、T3(手术结束)时MAP、HR、SpO2显著降低(P<0.05)；并且随着时间推移进行性下降。与A组(4 mL·h-1)比较， B组(6 mL·h-1)、C组(8 mL·h-1)患者于T2、T3时，C组患者于T1时MAP、HR显著降低(P<0.05)；与B组比较，C组患者T1 、T2、T3时MAP、HR显著降低(P<0.05)，差异有统计学意义，说明罗哌卡因通过硬膜外阻滞胸段交感神经对血流动力学造成一定干扰，不仅表现为时效关系，还显示出量效关系。由于心脏交感神经来自T4～10节段，被阻滞后出现心率下降，血管扩张，回心血量减少，并反射性引起人体应激反应进行代偿；三组患者虽然都有氧饱和度下降，但都在正常范围，组间比较也无统计学意义，说明罗哌卡因的感觉运动分离阻滞的临床效果明显，也说明这三种给药方法对患者呼吸的影响差异并不显著。

3.4 罗哌卡因不同时间的麻醉效果 与T0比较，三组患者T2、T3时ADR明显升高(P<0.05)；与A组比较，B组患者于T3时， C组患者于T1 、T2、T3时ADR显著降低(P<0.05)；同时，与T1比较，三组患者T2、T3时VAS评分明显升高(P<0.05)；与A组比较，B组、C组患者于T2、T3时VAS评分显著降低(P<0.05)，差异有统计学意义。以上结果说明：针对支配术区皮肤，对于切割敏感的躯体感觉神经，罗哌卡因硬膜外麻醉阻滞效果较好，但是在穿刺成功后行射频消融治疗时，VAS评分明显升高，说明罗哌卡因胸段硬膜外阻滞对于牵张敏感的内脏感觉神经不能提供完善的术中镇痛，消融手术本身依然是伤害性刺激，导致患者交感肾上腺素系统被激活，即使手术结束，仍然有迟发效应，但B组、C组患者的应激反应得到明显缓解。术中心动过缓，A组2例(6.7%)，B组5例(16.7%)，C组9例(30.0%)，3组患者心动过缓发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，4 mL·h-1剂量镇痛效果不如6 mL·h-1和8 mL·h-1。但是，术中明显增多的心动过缓例数使得8 mL·h-1剂量的临床安全性受到质疑。因此，0.2%罗哌卡因持续硬膜外给药是一种有效的镇痛方法，用于经皮肝穿刺肝肿瘤射频消融术其有效并且安全的临床剂量应为6 mL·h-1。

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Analgesic efficacy of continuous epidural Infusion of 0.2% ropivacaine for patients of liver neoplasms undergoing percutaneous radiofrequency ablation

YEHongli,PANHuiyan,ZHANGJianhua,HUANGMan

(DepartmentofAnesthesiology,theCentralHospitalofJianmenCity,Jiangmen529030,China)

Objective To observe the analgesic efficacy of continuous epidural infusion of 0.2% ropivacaine in patients with liver neoplasmsundergoing percutaneous radiofrequency ablation. Methods After 10 mL of epidural bolus 0.2% ropivacaine, 90 patients with liver neoplasms undergoing percutaneous radiofrequency ablation performed under epidural anesthesia by continuous infusion with three different doses of 0.2% ropivacaine were randomly divided into 3 groups，30 cases in each group: Group A were given 4 mL·h-1ropivacaine; Group B were given 6 mL·h-1ropivacaine; Group C were given 8 mL·h-1ropivacaine. MAP, HR, SpO2, ADR and visual analogue scale (VAS) of all patients at time of T0 (before operation), T1 (incision), T2 (ablation), T3 (after operation) were recorded. Results Compared with Group A, MAP, HR, VAS of patients in Group B, Group C at time of T2 and T3 were decreased significantly (P<0.05), and the incidence of bradycardia of patients in group C were significantly increased (P<0.05); compared with Group B, MAP, HR, ADR of patients in Group C at time of T1, T2, T3 were decreased significantly (P<0.05), the difference was statistically significant. Conclusion The use of continuous epidural infusions of 0.2% ropivacaine at 4 mL·h-1, 6 mL·h-1, 8 mL·h-1improved analgesic efficacy in patients undergoing percutaneous radiofrequency ablation. The dose of 6 mL·h-1has more effective and safe analgesic effects than either of the other drugs alone for patients of liver neoplasms undergoing percutaneous radiofrequency ablation.

Liver neoplasms; Radiofrequency ablation; Ropivacaine; Continuous epidural infusion; Analgesic efficacy

叶宏立(1969～)，男，本科，副主任医师，研究方向：神经外科、微创治疗麻醉。

R 735.7

A

1673-6575(2016)03-0341-04

10.11864/j.issn.1673.2016.03.10

2016-03-07

2016-05-03)