恶心呕吐高危人群的术后镇痛管理研究进展

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恶心呕吐高危人群的术后镇痛管理研究进展

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【摘要】目的 总结近年来在恶心呕吐高危人群术后镇痛管理方面所取得的研究进展以及研究成果。方法 查询与分析近年来有关恶心呕吐高危人群术后镇痛管理方面对应的学术研究成果以及期刊文献资料。对有关问题进行全面归纳与总结。结果 术后恶心呕吐的高危人群可以从患者、麻醉操作、以及手术操作三个方面进行识别。结论 有效的术后镇痛管理能够帮助患者改善术后睡眠质量，增强免疫功能，使患者能够提前下床活动，进而对加速患者术后功能恢复有重要意义。

【关键词】恶心呕吐；高危人群；术后镇痛

作者单位： 1 256600 滨州医学院；2 264200 威海市立医院；3 277100 枣庄矿业集团枣庄医院

术后疼痛是伤害性刺激作用于机体所诱发的一种较为复杂的生理、心理反应，是行手术治疗患者术后必经的过程之一[1]。有相关研究报道认为[2-3]：手术后机体应激性疼痛主要集中发生在术后24～48 h。疼痛除了会给患者带来严重不适感受以外，还会产生一系列的病理生理改变，进而对患者消化系统、呼吸系统、循环系统、以及内分泌系统功能产生不同程度的影响，会导致术后并发症的产生，进而造成患者术后康复受影响。因此，术后积极展开镇痛管理能够有效地减轻或预防患者机体因手术有创性操作所产生的应激反应，对提高患者手术后安全性以及优化麻醉质量均有重要意义。

1 术后疼痛及镇痛管理

2001年国际疼痛研究协会对疼痛给出了全新的定义，即疼痛的概念为：与实际或潜在组织损伤有关联性，会导致受体产生不愉快感觉或不良情绪体验的自觉症状。即便是对于无交流能力的个体而言，疼痛的体验仍然是客观存在的，临床实践中均需要采取相应的措施来缓解疼痛感。

手术作为对机体有创伤性影响的一项治疗措施，术后患者出现疼痛感是必经的过程之一。术后疼痛主要可以划分为急性疼痛以及慢性疼痛两种类型，其中，慢性疼痛是指术后疼痛感持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在，急性疼痛则为临床常见，是指持续时间在1个月以内，与手术创伤、疾病状态、或组织损伤直接相关的疼痛感。为了缓解患者的不适感，就需要积极开展术后镇痛管理工作。术后镇痛管理的目的是显著减低疼痛体验以及不适感，将术后疼痛控制在患者可承受的范围内，最大限度的降低手术后的副作用发生率。在当前的医疗技术发展背景下，术后镇痛的疗效以及安全性已经得到了充分的证实与肯定。有效的术后镇痛管理能够帮助患者改善术后睡眠质量，增强免疫功能，使患者能够提前下床活动，进而对加速患者术后功能恢复有重要意义。

2 恶心呕吐高危人群

术后出现恶性呕吐的机制为：恶心呕吐中枢位于人体第四脑室腹侧面极后区化学触发带与孤束核上方，化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位，位于第四脑室底面血-脑脊液屏障外。5-HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央。在受到刺激因素影响后，通过迷走神经、膈神经、以及交感神经传出，导致患者出现恶心、呕吐的临床表现。根据《术后恶心呕吐管理指南》中的相关内容[4]，为积极展开针对此类患者的术后镇痛管理，首先需要对术后出现恶心呕吐症状的高危险性人群进行准确识别：从患者方面的影响因素上来看，导致术后出现恶心呕吐症状的高危影响因素主要包括：（1）女性患者；（2）不吸烟状态；（3）有既往恶心呕吐史或运动障碍史；从麻醉相关操作的影响因素上来看，导致患者术后出现恶心呕吐的高危影响因素主要包括：（1）麻醉药物吸入剂量；（2）使用氧化亚氮；（3）术后使用阿片类药物剂量；从手术相关操作的影响因素上来看，导致患者术后出现恶心呕吐的高危影响因素主要包括：（1）手术持续时间（有报道中显示，手术操作的持续时间每增加0.5 h，则患者术后出现恶心呕吐症状的风险几率增加60%）；（2）手术操作类型（有报道认为：实施妇产科手术、腹腔镜手术、开腹手术、神经外科手术、以及泌尿外科手术的患者术后出现恶心呕吐症状的风险几率更高）。

3 术后镇痛管理方法

恶心呕吐高危人群术后容易继发多种并发症，对患者的手术效果产生影响，也影响术后疼痛控制的有效性。因此，临床实践中需要在对恶心呕吐高危人群进行识别的基础上，采取有针对性的术后镇痛方法，以更加安全有效的方法进行疼痛控制，从而降低恶心呕吐事件的发生率。根据上述恶心呕吐的发生机制，认为在应用术后镇痛管理方法对恶心呕吐事件进行治疗时，所选择的药物与镇痛方案应当针对受累神经递质以及受体，使所选用药物能够直接作用于人体呕吐中枢以及化学触发带，发挥确切的治疗效果。

目前临床已有报道中认为[5]：恶心呕吐作为术后常见并发症，在各类麻醉方式下均可能产生。全身麻醉、神经阻滞麻醉、以及硬膜外连续麻醉等麻醉方式下，恶心呕吐并发症的发生率均维持在25%～30%。上述研究中指出，女性患者发生恶心呕吐事件的几率高于男性患者，提示其与促性腺激素以及性腺激素水平的不同相关，女性患者血浆中性激素黄体酮含量较高是导致其恶心呕吐发生率较高的重要因素之一。有报道中显示[6]：在手术后24 h内通过应用氯胺酮的方式能够减少吗啡镇痛用量，对降低恶心呕吐事件发生率也有积极影响。同步需采取缩短术前禁食时间，术前使用H3受体拮抗剂以及安定类药物等方式，也可在术后镇痛方案中加入具有止吐功能的药物，以降低恶心呕吐事件发生率。同时，对于实施腹腔镜手术的患者而言，加用地塞米松治疗能够起到预防恶心呕吐事件发生率的效果。也有研究资料显示，由于术后恶心呕吐事件的发生是受多种受体激活所致，因此单一用药所取得的预防效果并不完全，还可能增加药物应用下的不良反应，因此需尝试联合用药干预，在降低用药量的同时，发挥互补性疗效，从而达到预防恶心呕吐发生的效果。

在术后镇痛联合用药管理中，提供以下几种具有确切价值的联合用药方案：如以12.5 mg剂量多拉司琼（术毕后使用）+ 0.5 mg/kg剂量盐酸麻黄素（术毕后使用）联合用药；以5.0～10.0 mg剂量丙氯拉嗪（术毕后使用）+ 0.35～1.5 mg剂量格拉司琼（术毕后使用）；以4.0 mg剂量昂丹司琼（手术结束后使用） + 6.25～25.0 mg剂量异丙嗪（麻醉诱导时使用）。同时，建议对恶心呕吐高危人群采用区域性麻醉方案，若采用全身麻醉方式，则需要采用麻醉与非麻醉药物相配合进行积极干预。也可采取多模式治疗方案，包括：术前抗焦虑治疗和积极的水合，足够的氧供、预防性的抗呕吐措施（诱导时使用氟哌利多和地塞米松，术毕使用昂丹司琼），全凭静脉麻醉（异丙酚+ 瑞芬太尼）和酮咯酸（中枢神经系统药物/解热镇痛抗炎及抗痛风药/抗炎镇痛药）[7]，以达到降低患者术后恶心呕吐事件发生率的目的[8]。

本研究中分析认为：术后恶心呕吐的高危人群可以从患者、麻醉操作、以及手术操作三个方面进行识别，患者方面的高危因素为：（1）女性患者；（2）不吸烟状态；（3）有既往恶心呕吐史或运动障碍史。麻醉方面的高危因素为：（1）麻醉药物吸入剂量；（2）使用氧化亚氮；（3）术后使用阿片类药物剂量。手术操作方面的高危因素为：（1）手术持续时间；（2）手术操作类型。综合上述分析得出结论为：有效的术后镇痛管理能够帮助患者改善术后睡眠质量，增强免疫功能，使患者能够提前下床活动，进而对加速患者术后功能恢复有重要意义。

参考文献

[1] 梁丽萍，陈皎，袁啸晟，等． 急性疼痛服务在ICU术后镇痛管理中的应用[J]． 护理学杂志，2013，28（22）：53-55．

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[3] 杨菊花，贺伟，彭守华． 应用PDCA循环对妇科肿瘤术后患者实施镇痛管理[J]． 护士进修杂志，2012，27（5）：421-422．

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[8] 徐大鹏，王玉宏． 格拉司琼对于术后恶心呕吐的预防和治疗[J]． 中国继续医学教育，2015，7（4）：207．

Management of Postoperative Analgesia in Patients With High Risk of Nausea and Vomiting

LIU Ziqiang1YU Songyang2MA Xuecai3, 1 Binzhou Medical College, Binzhou 256600, China, 2 Weihai Municipal Hospital, Weihai 264200, China, 3 Zaozhuang Mining Group Hospital, Zaozhuang 277100, China

[Abstract]Objective To review the recent high-risk groups in postoperative nausea and vomiting, pain management, as well as progress made in research studies. Methods Query and analysis in recent years related to nausea and vomiting corresponding academic research at high risk of postoperative pain management as well as periodical literature. Full induction on the issues and summary. Results Postoperative nausea and vomiting at high risk can be identified from the patient, anesthesia, and surgical operation in three aspects. Conclusion Effective postoperative pain management after surgery can help patients improve sleep quality, enhance immune function, so that patients can get out of bed early, and then to accelerate postoperative functional recovery of patients is important.

[Key words]Nausea and vomiting, High-risk groups, Analgesia

【中图分类号】R614

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）05-0055-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．05．037