门诊患者突发意外事件的防范与管理

赵平凡 郭舒婕 职志威

门诊患者突发意外事件的防范与管理

Prevention and management of accidents among outpatients

赵平凡 郭舒婕 职志威

为了防范门诊患者突发意外事件发生，采取了一系列防范与管理措施：对门诊就诊患者进行分诊筛查、识别高危患者、合理配置人力资源、加强门诊护理人员急救技能培训并定期考核、制订急救应急预案等。防范与管理措施的实施，有效防范了门诊患者突发意外事件的发生，提高了抢救成功率，保障了门诊患者就诊安全。

门诊患者；意外事件；防范

门诊是患者集中就诊的场所，患者多、病种复杂、可预见性差，患者在就诊环节中可能发生各种意外，如晕厥、抽搐、休克等，尤其心、脑血管疾病的发病率逐年升高[1]。门诊突发意外事件是指患者在门诊挂号、候诊、就诊、缴费和取药等过程中所发生的意外事件[2]。由于就诊意外有其突发性和不可预测性，患者及家属常缺乏应有的心理准备，加上对医学特殊性的不了解，一旦出现不良后果，医患之间的纠纷难以避免。加强医院门诊薄弱环节的风险管理，采取有效地防范措施十分必要。2012年1月-2014年12月我院门诊出现突发意外事件175例，经采取防范管理措施后，患者均得到及时救治，保证了患者的就医安全，提高了门诊医护人员的防范突发意外事件的能力。

1 临床资料

选取2012年1月-2014年12月在我院门诊通道、候诊区、诊室、检查室及治疗室等不同场所发生意外事件的175例患者，其中猝死9例、急性心肌梗死17例、冠心病心绞痛11例、突发心律失常25例、先天性心脏病心脏手术后2例、癫痫发作18例、急性脑血管病12例、癔症3例、上消化道出血5例、前置胎盘大出血3例、宫外孕3例、急性胃肠炎休克1例、急腹症3例、高血压6例、低血糖昏迷5例、呼吸衰竭3例、小儿高热惊厥9例、严重过敏性休克5 例、不同原因引起的昏厥35 例。175例患者经门诊医护人员及院内急救小组及时妥善处理后，143例安全护送至病房、急诊科继续治疗，转运途中未出现死亡病例，另32例症状缓解后门诊治疗。

2 防范与管理

2.1 分诊管理，筛查高危患者

门诊就诊患者数量多，病种不同，病情复杂，且流动性强，要求分诊护士分诊时详细听取患者主诉，询问症状、现病史和既往史，查阅患者的病历记录及检查资料，观察患者的状态，需要时测量生命体征，结合患者年龄、性别等快速、准确地作出评估判断，遇到疑难病例相互商讨或请教医生。禁止分诊护士不见患者，只依据患者家属描述分诊。由于患者家属描述不准或有误，会延误患者病情，应真正做到“一问、二看、三检查、四分诊”[3]。将普通患者导入常规就诊流程，将高危患者导入绿色通道，优先安排就诊,为急危重症患者提供快速高效的服务系统[4]。当就诊患者进入候诊区时，要求分诊护士主动巡视候诊区，对患者进行初步评估，准确回答患者提出的问题，宣传就诊须知，根据挂号序号为患者估算等候的时间。分诊环节共筛查出51例急危重症患者，45例患者在候诊时病情发生变化，分诊护士及时采取针对性措施，确保了患者安全。

2.2 合理配置人力资源，提高护理安全质量

就诊高峰期，患者由于环境嘈杂、候诊时间长，易出现焦躁情绪，导致病情加重或意外发生。我们在就诊高峰时期增加护理人员，疏导诊区候诊秩序，安抚患者，防止患者因情绪波动而发生意外。辅助检查科室均设置了接诊岗位，接诊护士负责对所有检查患者登记排序，解答患者提出的问题，管理、发放报告单并协助技师工作，安排危重患者提前检查。同时，门诊每层楼内设2名不固定的导医岗位。采取流动式咨询导诊服务，一方面为患者提供适时的咨询导诊帮助，另一方面对在大厅内候诊的患者群进行动态巡视观察，及时发现高危患者。对突发意外的患者和其他人群，能够就地展开急救，对在楼层大厅候诊患者突发意外的环节加强了管理。

2.3 制订急救应急预案

制订门诊患者突发意外现场急救应急预案，明确各项职责及相关流程，设立急危重症优先处置通道。“第一目击”者首先判断，根据病情，启动黄色或红色预警，迅速采取急救措施，及时通知就近科室医务人员，同时通知急救科，由其他人员通知门诊办公室，由门诊办公室立即调用应急的抢救设备，组织相关科室和技术力量进行救治。我院由院前急救小组承担院内急救任务，急救小组配备专用的急救箱、除颤器、气管插管设备、简易呼吸器、小型氧气瓶、常用急救药品等，使用后由急诊科专门负责仪器的护理人员清点并使急救物品处于备用状态。门诊根据科室、专业特点配备抢救物品，如内科门诊、内镜中心、门诊手术室等，抢救物品使用率高，为其配置抢救车、气管插管、氧气、吸痰器、心电监护仪、心脏除颤仪等，要求科室做到急救药品、器材及物品“五定”(定数量品种、定点放置、定人保管、定期检查维修、定期消毒灭菌)。每一楼层配备一套完善的抢救物品，要求门诊护理人员熟知急救物品的位置，患者突发意外时，按照就近原则，及时调用急救物品进行抢救。

2.4 加强门诊护理人员急救技能培训

门诊患者流动性强，病情变化快，发生突发意外的时间、地点、病因及病情严重程度等均存在不确定性[5]。为了增强门诊护理人员的急救意识和提高他们的急救能力，护理部制订了培训考核计划，进行全员培训。培训方法包括理论授课、技能练习及突发事件实战演练，每月进行理论授课和技术操作训练各1次，每半年至少进行1次突发事件实战演练。理论和技能培训内容包括心肺复苏及心血管急救指南、门诊区域突发应急事件抢救预案及流程、除颤技术操作规范、简易呼吸器操作流程、2人及4人搬运法、平车的使用流程等。突发事件实战演练方案由门诊护士长和科护士长负责设计，对可能出现的意外情况和应对措施认真讨论推敲，对演练时间、地点、演练告示牌的摆放、场景选择、人员安排和保障措施等作出详细的规划。每次演练前做好告示。急救能力考核采取定期考试与随机现场提问的考核方式，考核每个护理人员是否能够熟练掌握吸氧、吸痰、简易呼吸器、心电监护仪、除颤仪、徒手心肺复苏术操作和相关理论知识，以及遇到突发事件时他们的应急和应变能力。每次考核后进行总结，分析不足并改进。实战演练是让护理人员在贴近实际状况和高度紧张的环境下，根据演练情景的要求通过实际操作完成应急响应任务[6]。在实战演练过程中，门诊护理人员通过反复强化学习急救知识和对流程的实景演练，解决抢救过程中出现的各种突发事件，将救护操作技术纳入模拟的实战情境之中，突出重点、难点训练，让门诊护理人员动手操作、亲身体验、主动解决问题，明确自己急救理论和应急技能的薄弱环节，激发学习的积极性，护理人员由被动接受转变为主动学习，提高了他们的风险防范能力，使患者发生意外事件时能够得到及时、正确地处理。

3 小结

门诊就诊患者突发意外的急救工作，是门诊安全管理的重要组成部分，急症救治工作质量是衡量医院整体水平、服务质量、应急能力的一个重要标准[7]。我院对门诊就诊患者进行分诊筛查高危患者、合理配置医护人员、强化门诊护理人员急救技能培训并定期考核、制订急救应急预案、加强急救物品的管理等，提高了门诊就诊患者突发意外事件的抢救成功率，保障了门诊就诊患者的安全。近3年来，我院门诊就诊人次每年都在不断增加，但门诊患者突发意外事件明显减少，说明我们的预防管理措施到位，能够有效防范门诊患者突发意外事件的发生，提高抢救成功率，保障门诊患者就诊过程的安全。

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腔镜手术治疗。2组患者性别、年龄、病情方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规护理，包括术后注意患者体位、预防并发症、心理护理等。观察组采用质量护理持续改进方式进行护理，具体方法如下。

1.2.1 成立护理质量持续改进小组，明确目标

由科主任、主治医生及护士长组成护理质量持续改进小组，由护士长担任组长，召开小组会议，对腹腔镜手术患者术后常见并发症和不良事件发生案例进行原因分析、讨论，制订针对术后并发症和不良事件的护理改进措施。

1.2.2 加强护理人员培训

组织护理人员进行业务培训，提高护理人员腹腔镜术后并发症和不良事件的风险预控意识，采用岗位负责制和组长负责制相结合的方法，每日记录各项工作内容，定期检查。

1.2.3 监督管理

组长随机检查护理人员工作，每周对护理人员工作表现进行服务质量评估，查缺补漏，及时发现问题并及时反馈意见，制定对策进行改进并提出下一步工作计划，保证护理质量持续改进工作顺利进行和不断改进[4]。

1.3 评价指标

比较2组患者术后2个月后穿刺口出血率、肠道损伤率、下肢静脉血栓形成发生率、痊愈时间及术后不良事件的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者术后并发症发生情况比较

观察组穿刺口出血率、肠道损伤率、下肢静脉血栓形成发生率均低于对照组。见表1。

表1 2组患者术后并发症发生情况比较 例(%)

2.2 2组患者术后不良事件发生率比较

观察组术后不良事件发生率低于对照组。见表2。

表2 组患者术后不良事件发生率比较 例(%)

2.3 2组患者痊愈时间比较

观察组痊愈时间早于对照组。见表3。

表3 2组患者痊愈时间比较 (d,±s)

3 讨论

腹腔镜手术是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术，利用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头(直径为3～10 mm)插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上，医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对患者的病情进行分析判断[8]。我院腹腔镜手术患者发生术后并发症和不良事件的主要原因有两个方面。一方面，护理人员对腹腔镜术后并发症的风险评估不够重视，预控意识欠缺，与患者缺乏沟通，工作流于形式化，健康宣教落实不到位，致使护理质量不高；另一方面，患者心理压力较大，卫生不到位，饮食不合理。

本研究中，观察组中54例患者术后穿刺口出血，出血率为8.64%；38例患者肠道损伤，肠道损伤率为6.08%；下肢静脉血栓形成43例，占6.88%；对照组中125例患者术后穿刺口出血，出血率为21.44%，肠道损伤117例，占20.07%，下肢静脉血栓形成100例，占17.15%，观察组术后并发症明显低于对照组。观察组痊愈时间为(55.50±5.35)d，对照组为(33.25±4.31)d，观察组痊愈时间早于对照组。表3可以看出，观察组发生不良事件18例，发生率2.88%；对照组发生不良事件32例，发生率5.49%，观察组术后不良事件发生率明显低于对照组。

有研究[6]表明，每年全球有44 000～98 000例患者因医疗不良事件而导致患者意外死亡。而在医疗不良事件中，护理不良事件是一个重要部分，在今后的工作中必须加强对护理工作的重视，开展护理质量持续改进工作。护理质量持续改进不仅可以在一定程度上保证护理质量，而且可以不断地针对护理过程中出现的问题进行持续改进。本文研究结果与有关研究[7]结果一致。

综上所述，护理质量持续改进能够有效减少腹腔镜手术患者术后并发症及其不良事件的发生，提高护理质量和患者满意度。

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(收稿日期：2015-05-04)

1.2 低温环境

为了保证良好的工作环境，手术间的温度一般在22～24℃，这对全身裸露接受手术的患者无疑是冷环境。全身麻醉1 h后，人体约75%的热量通过皮肤对流、辐射等途径散失，而热量的散失取决于皮肤和环境之间的温度差，温差越大，散热量越多[7]。几层手术敷料在较长时间的大手术中起不到保暖作用[8]。老年患者因机体产热少，因此更容易发生低体温。

1.3 麻醉因素

1.3.1 全身麻醉

全身麻醉1 h内，由于冷反应阈值降低，体温降低未能得到及时的冷反应调节，热量从机体核心向外周转移，导致核心温度降低1～1.5℃[9]。麻醉药物本身可降低代谢率20%～30%，是导致中心温度下降的重要原因之一[10]。行气管插管后，气体直接进入肺部，通过呼吸道可丢失机体10%的热量[1]，使中心体温下降1～2℃[11]。

1.3.2 椎管内麻醉

操作过程中皮肤暴露、硬膜外用药后阻滞区域血管扩张散热、肌肉松弛后丧失产热功能同时阻滞温感觉的传入等[12]，均可使体温下降。局部麻醉药物引起外周血管扩张，相对较高的皮肤温度可误导中枢温度调节系统，使其耐受较高的热量丧失仍不触发冷反应,这种情况下血管收缩和寒战阈值可降低0.5℃[9]。

1.4 消毒液的刺激

使用室温碘伏消毒皮肤时，因消毒液挥发带走体内大量热量，同时由于冷刺激作用于机体外周温度感受器和中枢冷敏神经元，使产热中枢兴奋性降低，散热中枢兴奋性增高[13]，导致低体温的产生。

1.5 体腔暴露及冲洗

开腹手术时，暴露体表面积大及腹腔内容物的时间长，水分从手术切口蒸发等均是重要的散热原因。 此外术中使用大量冷0.9%氯化钠溶液冲洗[14]，患者身体上的覆盖巾部分被冲洗水浸湿，均可导致机体热量的散失。

1.6 术中失血及输液、输血的冷稀释作用

术中输入未加温的液体和血液是老年患者体温降低的主要原因[6]。每输入1L室温的晶体液可降低人体体温0.25℃[15]。成人静脉输注环境温度下的1 000 mL液体或每输入1U 4℃血液，核心体温约降低0.25℃[16]。

1.7 创伤因素

急性创伤患者失血、疼痛及在检查和诊治过程中，由于脱衣、穿刺等躯体暴露，输注大量的液体和药物，可使体温明显降低[17]。创伤患者生存率与低温基本平行，如果创伤患者低温持续4 h，死亡率可达40%; 体温降至32℃以下，死亡率为100%; 未采取保温措施的低温创伤患者手术后清醒时间、住院时间明显延长，伤口感染率、死亡率增加[17]。

1.8 其他原因

医护人员保暖意识淡薄, 术前、术中执行各项操作时让患者身体暴露过多、时间过长，导致患者低体温。术前禁食、禁饮，热量摄入减少，机体代谢率下降等；术中非手术部位的暴露过多，患者在转运过程中保暖措施不到位等，均会使老年患者体温下降。林卫红等[18]研究证实，术中采用不加温的二氧化碳气腹会引起患者手术期间体温下降, 术后寒颤发生率升高。

2 低体温预防措施

2.1 加强围手术期体核温度的监测

体表各部位温度相差很大，室温23℃时，足部温度为27℃；手部温度为30℃时，躯干温度为32℃；头部温度33℃时，核心温度则比较均衡。核心温度可在肺动脉、鼓膜、食管远端、鼻咽部、口腔、直肠等处测出。口温测量适用于清醒合作患者；鼻咽部温度测量在人为降温时反应体温的变化较为迅速；直肠温度不易受外界因素影响，是比较理想的测量部位，测量直肠温度时应将探头置于超过肛门口6 cm处[9]。全身麻醉超过30 min、手术时间超过1 h时，均应作体温监测[5]。做到早发现、早处理，防止低体温并发症发生。

2.2 调节手术间温度

手术患者入室前30 min开启空调，控制手术间的温度22～25℃、相对湿度40%～60%，对于老年患者尤其在麻醉及消毒皮肤和铺巾时,室内温度保持在27～30℃[14]。寿红艳等[19]认为手术间温度维持在22℃左右，既能有效地预防老年人围手术期核心体温过度下降，又能防止或减少微生物繁殖，同时还能满足工作人员舒适的要求。

2.3 术中输液、输血的管理

2.3.1 输液管理

电子输血、输液加温仪能降低围手术期患者低体温的发生。李晓玲等[20]的实验证实，输入经输血、输液加温仪加温的液体能提供更确切的液体温度，更能保障术中患者的体温在正常水平，特别是紧急抢救、年老体弱、手术时间长、输液和输血量大的患者更适合选择电子输血、输液加温仪来维持体温于正常水平。有文献[12]报道，对液体中的药物加温至接近人体体温的温度不会对其药效产生不良的影响，大多数常用抗生素在37℃条件下6～8 h，药量、pH值及外观均无明显变化。

2.3.2 输血管理

大量快速输血时将手术间温度控制在24～25℃，加温后的血液尽快输完。王宏等[21]的实验结果表明：将血袋置于35～38℃水中,轻轻摇动血袋,并不断测试水温,15min左右取出备用，输注后能够减少输血反应，输注过程畅通。血液制品不论采用何种方法加温，血液温度不宜超过35℃[1]。使用加热的37℃的静脉液体、血液制品、灌注液对保持正常体温有帮助，可预防低温的发生[22]。

2.4 预防皮肤与体腔热量的散失

采用加温碘伏对胸、腹部手术患者行术野大面积消毒，对机体生理功能影响小[13]。李刚等[23]的研究证实，聚维酮碘溶液利用棕色聚乙烯塑料瓶密闭包装放置在电热恒温水浴箱40℃加温后立即使用，其有效碘含量不变，因此加温至40℃的聚维酮碘溶液用于术中皮肤、黏膜消毒可预防低体温。术中使用40℃左右0.9%氯化钠溶液加热器械和纱布后接触患者体腔，或用温热纱布覆盖暴露脏器，及时更换并保持纱布温度38℃左右，能减少因体液蒸发和暴露而丢失的热量；进行体腔冲洗时，使用加温至37～40℃的冲洗液，以减少机体深部热量的散失，有利于维持患者手术中正常体温[1，24]。

2.5 保温装置

2.5.1 保暖覆盖物

通过保暖物品覆盖皮肤可以减少热量丢失。手术区域外用保暖性能好的被服或手术巾遮盖，使之与周围的冷空气隔离。单层覆盖物可减少约30%的热量丢失[9]，尽量避免弄湿被服，保持手术床及覆盖物干燥[25]。

2.5.2 红外辐射加温

将热敏皮肤温度探头固定在前额上或固定在拇指远端关节上，接上电源开关，利用定位灯设定高度，让红色定位光斑与温度探头对齐，设定加温模式给患者加温。有研究[2]表明，排除手术因素造成的术中失血，经红外辐射加温手术前后各项凝血指标无明显变化，说明红外辐射加温是一种疗效确切、使用安全的术中保温方法。

2.5.3 升温毯

术中使用升温毯通过热辐射改善患者体表微循环，提高外周皮肤温度，减少体表热量向周围环境扩散。术中及术后复苏期给予患者升温毯保温可有效预防和减少围手术期寒颤的发生，减轻患者在麻醉复苏期的疼痛[26]。

2.5.4 循环水毯

患者身下垫循环水毯，调节温度至38～40℃，可有效地避免体温下降。使用循环水毯前10～15 min开启电源，当患者躺在温暖的水毯上30 min后，循环水毯会传导(21±9) kcal/h(1 kcal=4.186 kJ)的热量至患者身体背部[27]。

2. 5.5 覆盖充气式保温毯

通过对体表施加一定温度的高对流气体，并根据手术、患者情况调控所需充气温度[7]，一方面能提高外周皮肤温度,减少体内热量向外周的转移；另一方面防止体表热量向周围环境扩散。使用保温毯可使患者体温在手术开始60 min后开始降低，显著提高了患者术中中心体温[28]。也有研究[5]表明，麻醉后即对患者健肢实施保温毯管型包裹并予以绷带固定，能有效维持术中体温在正常范围。

2.6 其他保暖措施

因为人工鼻具有适度湿化、有效加温和滤过功能，对于高龄以及麻醉时间较长的手术患者可使用人工鼻，能保持呼吸道内恒定期湿度和温度[14]。有研究[18]表明, 术中使用CO2加温至37℃建立气腹, 能有效降低术中低体温和术后寒颤的发生。手术期间术野使用手术贴膜，术野上下覆盖无菌布类，在不影响无菌操作时，用一定厚度的棉被覆盖可预防术中低体温。护送患者至手术室的途中，避免通过寒冷的通道，不暴露患者。

3 小结

综合保温是降低老年患者术后手术部位感染率的有效措施[29]。同等条件下，低温持续时间超过2 h的患者病死率达24%,而体温正常者仅为4%,持续4 h以上的低温，病死率可达40%[3]。实验也发现采取保温措施后，能使手术前后体温基本保持平稳，患者出现寒颤、切口渗血、苏醒延迟的概率显著降低。手术室护士应对患者进行充分的术前评估，对于存在潜在的手术时间长、体表暴露面积大、输液和输血量大以及冲洗较多等因素导致术中发生低体温的患者，积极采取综合性保温措施，能有效降低术后低体温的发生率，避免因低体温而出现新的并发症。总之，目前保温的方法很多，单独使用一种方法不能得到满意的保温效果，可采取几种方法联合保温，使体温对老年患者在术中及术后的影响降至最低。

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(收向日期：2015-01-15)

2012年河南省科技厅项目(编号：122400450019)

450003 郑州，河南省人民医院门诊部

护理管理

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.01.030

2015-06-10)