旋转式鼻胃管置管法在昏迷患者中的应用效果

卢惠卿 黄丽丽 薛瑶琴

旋转式鼻胃管置管法在昏迷患者中的应用效果

卢惠卿 黄丽丽 薛瑶琴

LUHuiqing,HUANGLili,XUEYaoqin.TheNo. 2People'sHospitalofShanweiCity(ShanweiYihuiFoundationHospital)inGuangdongProvince,Shanwei516600,China.

目的 探讨昏迷患者鼻胃管置管方法，以提高留置鼻胃管的一次成功率。 方法 将80例ICU昏迷患者随机分为对照组和观察组各40例。对照组采用传统方法置管，观察组采用舌钳向外牵拉舌体并旋转胃管90～180°的方法置管。比较2组患者置管后不良反应发生率、置管用时和置管一次成功率。 结果 观察组置管后呛咳、误入气道发生率低于对照组(χ2=16.157,P=0.000)，置管用时少于对照组(t=20.145,P=0.000)，置管一次成功率高于对照组(χ2=6.275,P=0.012)。 结论 采用舌钳向外牵拉舌体并旋转胃管90～180°的置管方法，能够提高留置鼻胃管的一次成功率，减少并发症的发生。

插管法，胃管；昏迷

ICU昏迷患者需要留置鼻胃管进行肠内营养支持，由于患者多有不同程度的吞咽功能障碍，同时气管导管压迫食管，易引起胃管盘绕折曲在口腔中，一次置管的成功率低[1]。我院ICU在临床工作中采用舌钳向外牵拉舌体并旋转胃管90～180°进行置管的方法在护理工作中取得了显著效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年9月-2015年1月收入我院ICU已行气管插管需行鼻胃管置管的昏迷患者80 例，男性45例， 女性35例，年龄41～75岁。Glasgow评分均在8分以下。将患者随机分为对照组和观察组各40例。对照组：男性24例，女性16例；平均年龄(50.70±11.28)岁；颅脑创伤21例，脑出血12例，动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血7例。观察组：男性21例，女性19例；平均年龄(49.15±9.62)岁；颅脑创伤20例，脑出血5例，动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血5例。2组年龄、性别、疾病种类比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

2组均采用苏州伟康医疗器械有限公司生产的一次性使用胃管包，胃管规格为F16。对照组：患者取平卧位，测量胃管需插入的长度，撤去患者的枕头，使患者头后仰，清洁两侧鼻腔， 选择通畅一侧鼻腔，用液体石蜡润滑胃管及通畅一侧鼻腔， 左手持纱布固定胃管，右手持胃管沿选定的鼻腔轻轻插入，当胃管插入14～16 cm处(约咽喉部)时，托起患者头部，使下颌贴近胸骨柄，缓缓插入至标记的长度，确认胃管在胃内后妥善固定。观察组：患者取仰卧位，头置正中，将气管气囊放气后，迅速吸净气管内分泌物，在患者颌下铺治疗巾，测量胃管需插入的长度，操作者站在患者右侧，液体石蜡润滑胃管后插入一侧鼻腔，左手固定胃管，右手持胃管沿通畅一侧的鼻腔轻轻插入，插至14～16 cm(约咽喉部)时，另一名操作者用舌钳向外牵拉舌体，置管操作者向内旋转胃管90～180°以螺旋方式沿后壁滑行，送至所需刻度。用无菌注射器回抽胃内容物确定胃管在胃内后，妥善固定胃管。

1.3 评价指标

①比较2组置管后不良反应发生率和置管一次成功率；②比较2组置管用时。

1.4 统计学方法

2 结果

观察组患者插胃管后呛咳、误入气道不良反应发生率低于对照组，置管一次成功率高于对照组(表1)。置管用时观察组少于对照组(表2)。

表1 2组患者置管后不良反应发生率和置管一次成功率比较 例(%)

表2 2组患者置管用时比较 (s，±s)

3 讨论

在患者清醒状态下置胃管时，患者有意识的配合吞咽动作， 插管一般能够顺利完成。吞咽是一种复杂的、有意识的反射性活动，需要咽肌、舌肌、喉肌的共同协调参与完成。吞咽的时候舌骨和喉上提、会厌向后下将喉口盖住，进而使食物进入食管，不致误入到呼吸道。而昏迷时，患者舌、咽部的肌肉瘫痪、神经麻痹、反射活动减弱甚至消失，会厌部肌肉和舌肌松弛，容易发生舌后坠，堵住咽喉部通道，致使插管困难。昏迷患者多伴有呼吸功能障碍，多需要气管插管以维持正常的呼吸[2]。昏迷患者行气管插管时，由于气管导管对气管附近组织造成程度不一的水肿，另外，加上气管导管对食管的挤压，容易造成胃管置入困难，又因为反复插管致咽喉黏膜、鼻黏膜创伤发生水肿，导致食管的第一狭窄部更加狭窄，更加增加了胃管置管的难度。

观察组将胃管插至14～16 cm 时，使胃管内旋90～180°，不需患者做吞咽动作就可以沿着咽后壁滑行，说明将旋转式鼻胃管置管法应用于昏边患者可减少胃管打折的机会。昏迷患者无法配合吞咽，鼻胃管容易插入气管或盘绕在口腔。本研究结果显示，观察组置管一次成功率高。

针对昏迷伴气管插管者的改良置管法大体有两种，即改变体位置管法和抬起下颌关节的置管法。抬起下颌关节置胃管方法，对气管插管的患者较适合，有助于缓解舌后坠，对ICU昏迷患者也适用，一次置管成功率高，不需要患者的主动配合，对头颈活动受限的患者也较适用[3]。还有研究[4]对神经外科的气管插管患者采取抬高患者头部20～30°、取侧卧位、抬下颌置管方法，提高昏迷患者气管插管的成功率。传统的插胃管法因头后仰，气管导管前端贴近气管的前壁，损伤或刺激气道黏膜，进而影响通气。当托起患者头部贴近胸骨柄时，气管导管则可能会贴近咽喉部及会厌处，给插管带来一定的困难，因此置管一次成功率低[5-6]。采用舌钳牵拉舌体并旋转胃管的方法和传统的插管法比较，前者置管一次成功率更高。舌钳牵拉舌体并旋转胃管的方法是在当胃管插入到口咽部感到阻力时轻轻地旋转胃管，避免了胃管自然的弧度与盘曲的弧度重叠，使胃管前部紧紧贴住咽喉壁下进入食管，同时使用舌钳向外牵拉舌体，能够减轻昏迷患者牙垫对舌的挤压，加大咽喉部的弯曲弧度，益于置管，因此提高了一次插管的成功率，减少了反复插管对患者口腔黏膜、鼻黏膜的刺激及出血，提高了工作效率和护理质量。

[1] 陈巧玲，卢爱金，杨伟英. 脑卒中伴吞咽功能障碍患者的早期护理.解放军护理杂志， 2013，30(10): 35-36.

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[6] 刘俏俊，戚淑燕，陈兰英，等. 等待吞咽联合旋转法置管术在神经外科鼻胃管困难置管中的应用. 护士进修杂志， 2014，29(14): 1280-1281.

1.2 方法

2组均采用前端开口式PICC导管，型号BD5Fr。操作者均经过统一培训。2组均按照PICC临床应用及管理上的维护准则进行操作[3]。对照组采用常规方法固定，实验组采用无菌3M免缝胶带打2个折后蝶形交叉固定导管翼，打折后的胶带具有一定的厚度，垫在导管翼下可减轻翼对皮肤的压力，从而降低皮肤受损的发生率，再贴以透明敷贴(以穿刺点为中心，沿导管塑形无张力贴膜)[4]，用第2条胶带固定在贴膜边缘和皮肤交界处，第3条胶布交叉固定导管，交叉的胶布尾端粘贴在第2条胶带上，方便下次维护时揭取。

1.3 观察指标

观察2组进行4次维护后导管自由进出体内的频次和导管翼下皮肤受损情况。评估导管自由进出体内频次的标准：每次维护时导管外露的长度与原始刻度不符。评估导管翼对皮肤受损的标准：导管翼下皮肤有无压红或破溃[5]。

1.4 统计学方法

运用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，采用χ2检验及Fisher精确检验法，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

对照组导管自由进出体内26例，导管翼下皮肤受损23例；实验组导管自由进出体内1例，导管翼下皮肤受损3例。2组比较，实验组导管自由进出体内的频次和导管翼下皮肤受损次数均少于对照组(χ2=27.233,P=0.000;P=0.000)。

3 讨论

PICC导管尖端最佳位置位于上腔静脉下1/3处，距离右心房入口约2 cm,置管时应用EKG技术进行定位，能在置管过程中将导管尖端放置在最佳位置[6]。Connolly等[7]研究发现，臂部位置的移动可以使导管末端位置的移动达到2.2～3.5个肋间隙，弯曲和内收肘部可以使导管末端向上腔静脉、右心房端进入的更深。如果不能有效固定，导管随意进出体内，导管过浅易引起化学性静脉炎，导管过深有可能插入右心房，引起患者胸闷、心悸甚至心律失常，从而影响导管的留置时间，不能发挥最大效能[8-9]。

前端开口式PICC导管翼无法使用施乐扣进行初步固定，常规固定方法只是单纯的用透明膜覆盖。前端开口式PICC导管翼呈椭圆形，使皮肤与透明膜接触的面积小，从而导致贴膜粘性下降，随着手臂的运动，导管可以随意进出体内，摩擦皮肤造成损伤。改进后的固定方法，采用无菌3M免缝胶带对导管翼进行固定，减少了导管移动的频次和对皮肤的损伤。

3M免缝胶带透气,与3M透明贴膜一同使用，其粘贴性能极佳，固定稳妥且抗过敏。

本文结果显示，使用无菌3M免缝胶带交叉固定导管翼，明显减少了导管自由进出体内的频次和对皮肤的损伤，减少了护理工作者的维护风险，有利于保证患者治疗和用药的安全。

参考文献

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[3] 黄晨燕，何丽娟，王丽． 3M 透明敷贴联合无痛保护膜在PICC皮肤护理中的应用． 护理学杂志，2008， 23(3):46-47.

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[9] 朱小燕,阮雪华,姚亚葱.长期中心静脉置管固定方法的探讨. 中国实用护理杂志,2004, 20(10中):53.

(收稿日期：2015-06-18)

The effect of rotary nasogastric tube insertion in coma patients

Objective To investigate the nasogastric tube insertion method for ICU coma patients, in order to improve the one-time success rate of it. Methods Eighty cases of ICU coma patients were randomly divided into a control group and an observation group, 40 cases in each group. The control group was inserted using the traditional approach, while the observation group was inserted with rotating stomach tubes 90～180°while pulling the tongue outward with tongue forceps. The occurrence of adverse reactions, the time of insertion and the one-time success rate of cathetering between the 2 groups were compared. Results The occurrence of choking cough and straying into the airway after cathetering, as well as the time of insertion in the observation group were significantly lower than the control group(χ2=16.157,P=0.000,t=20.145,P=0.000), while the one-time success rate of cathetering of the former was significantly higher than the latter(χ2=6.275,P=0.012). Conclusion The new insertion method can improve the one-time success rate of the cathetering and reduce the occurrence of complications.

Intubation, nasogastric; Coma

516600 广东汕尾，广东省汕尾市第二人民医院(汕尾逸挥基金医院)

·临床护理·

诊疗护理

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.01.003

2015-03-11)