微创腰麻联合硬膜外麻醉在下腹部手术麻醉中的临床应用

肖珍科 陈陈燕 尧新华

(广州市中医医院麻醉科，广东省广州市 510130)

微创腰麻联合硬膜外麻醉在下腹部手术麻醉中的临床应用

肖珍科 陈陈燕 尧新华

(广州市中医医院麻醉科，广东省广州市 510130)

目的 比较微创腰麻联合硬膜外麻醉与单纯硬膜外麻醉在下腹部手术麻醉中的应用效果。方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级、拟行下腹部手术的60例患者为研究对象，随机分为A、B组，每组30例。A组给予微创腰麻联合硬膜外麻醉，B组给予单纯硬膜外麻醉。比较两组麻醉平面、麻醉起效时间及麻醉前后血压、心率的变化，以评估麻醉效果。结果 A组麻醉平面出现较B组明显快，阻滞平面范围较B组广，肌松效果明显优于B组，牵拉反应及辅助用药B组较A组明显增多， A组的麻醉效果优良率明显好于B组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 微创腰麻联合硬膜外麻醉应用于腹部手术，具有起效快、阻滞效果好、肌松好、牵拉反应轻等优点，辅助用药少，是在下腹部短小手术中可行的麻醉方法。

微创；腰硬联合麻醉；硬膜外阻滞；手术；麻醉

微创腰麻是利用9号注射针头引导25 G笔尖式腰穿针进行蛛网膜下腔穿刺的新技术，其主要的特点是创伤小。笔者将微创腰麻联合硬膜外麻醉运用于下腹部手术的麻醉中，并与普通硬膜外麻醉进行比较。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取60例ASAⅠ～Ⅱ级、拟行下腹部手术的择期手术患者为研究对象， 其中阑尾切除术30例，斜疝修补术30例，随机分为A组和B组，每组30例。两组患者性别、年龄、疾病构成等资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。见表1。排除对局麻药或/和皮质激素过敏、中枢神经系统病变、穿刺部位感染或和凝血障碍者。

表1 两组患者的性别、年龄、疾病构成比较 [n(%)]

1.2 麻醉方法 两组患者麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g和长托宁(盐酸戊乙奎醚注射液)0.5 mg。患者入手术室后以美国Datex2 Ohmeda CARDIO2 CAP Ⅱ 心电监护仪监测心率、血压、心电图及脉搏氧饱和度，每5 min记录1次。常规麻醉面罩吸氧，开放外周静脉后，所有患者在麻醉操作前30 min输入500 mL乳酸林格氏溶液。

1.2.1 A组 首先选取T11～T12间隙正中穿刺入硬膜外腔，以17号Tuohy针通过注入2 mL空气行阻力消失法进行负压试验确认硬膜外腔[1]。通过硬膜外针置入硬膜外麻醉导管，向头端置管，硬膜外腔留管3.5～4.0 cm，固定导管。微创腰麻选择L3、L4棘间隙正中穿刺，以9号注射针头行局部麻醉后停留于皮内作引导，用25G笔尖式腰穿针穿过该针头直接进入硬膜外腔，经负压试验确认后再进入蛛网膜下腔，待脑脊液回流通畅后缓慢注入0.5%轻比重布比卡因溶液1.5～1.8 mL。

1.2.2 B组 采用患侧在上侧卧位实施麻醉，选取T11～T12间隙正中穿刺入硬膜外腔，以17号Tuohy针通过注入2 mL空气行阻力消失法进行负压试验确认硬膜外腔。通过硬膜外针置入硬膜外麻醉导管，向头端置管，硬膜外腔留管3.5～4.0 cm，固定导管。

两组患者平卧位后给予2%利多卡因试验量3 mL，5 min后确认无全脊麻征象。A组测定麻醉平面，视麻醉平面范围决定是否于硬膜外给药；B组给予首剂量3 mg/kg，出现麻醉平面后，按2 mg/kg每30 min给予维持剂量。两组患者的硬膜外麻醉操作均由同一麻醉医师实施。

1.3 观察指标 观察两组患者的麻醉上界平面、麻醉起效时间(达到上界平面所需时间)及术中牵拉反应程度，评估麻醉效果。术中牵拉反应指术者在分离阑尾系膜处理阑尾残端或分离疝囊口时患者的主诉情况，分为Ⅰ～Ⅳ级[2]：Ⅰ级：主诉良好，安静，无任何不适；Ⅱ级：轻度不适，但能忍受；Ⅲ级：明显不适，并有痛苦表情，作深呼吸动作可稍减轻；Ⅳ级：牵拉痛明显，呻吟，无法忍受。当出现级Ⅲ、Ⅳ级情况时辅用舒芬太尼0.01 mg、咪唑安定2 mg。评估麻醉效果分三级：优：手术中完全不需要加辅助药物如镇痛药、镇静药；良：需要加辅助药物；差：需要手术医生加局麻药或更改麻醉方式。

1.4 统计学分析 使用 SPSS 13.0 统计软件分析数据。计量资料用(x±s)表示，组间﹑组内计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 麻醉平面、起效时间及牵拉反应比较 两组患者阻滞平面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，均满足手术要求。A组麻醉起效时间明显少于B组，牵拉反应程度明显轻于B组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者麻醉平面、起效时间及牵拉反应比较

2.2 麻醉效果比较 A组的麻醉效果明显优于B组，两组比较，差异有统计学意义(u=3.112，P=0.035)。见表3。

表3 两组患者麻醉效果比较 [n(%)]

3 讨 论

阑尾切除术行硬膜外麻醉是一种不完善的麻醉方式，在牵拉腹膜和寻找阑尾时，腹膜及空肠所受到的牵拉反应发生率较高[3]，即使麻醉平面达T4也不能完全消除此牵拉反应[4]。斜疝修补术行硬膜外麻醉在分离疝囊口时也有20%～40%的术者感觉肌肉松弛不够好，术中部分患者会觉得有腹部不适感。其中的原因很多，笔者认为可能与硬膜外麻醉是一种节段性阻滞，有限的局麻药剂量可能会引起阻滞范围向头尾和左右方向扩散不完全有关。同时椎管内麻醉穿刺置管是盲探操作，所以硬膜外导管在硬膜外腔的位置可能不在硬膜外腔后间隙的正中，导管头端去到前间隙、偏向一侧甚至旁出椎间孔的情况都有可能发生，这会导致局麻药扩散不充分，从而影响麻醉效果。本组资料表明，微创腰麻联合硬膜外麻醉应用于下腹部手术，与单纯硬膜外麻醉相比具有起效快、阻滞完善、肌松好的优点。B组牵拉反应明显，个别患者甚至会出现反射性肌张力增加伴肠胀气，肠系膜及小肠向切口外涌导致手术操作困难。而A组在抗牵拉反应和肌松方面与B组相比有绝对优势，只有2例需于术中使用辅助用药。究其原因， 首先是因为硬膜外腔为一潜在腔隙， 内有疏松结缔组织、脂肪、血管及淋巴管等组织， 常干扰局麻药的扩散，从而影响麻醉平面及其效果。而微创腰麻直接给药入蛛网膜下腔，随着脑脊液的流动，麻醉药充分扩散，可广泛阻滞沿线脊神经，能避免硬膜外麻醉的不足，从而保证很好的麻醉效果。其次，下腹部手术器官由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入支配[5]，而腹腔丛又来自T1～T5胸节的节前纤维[6]，交感神经阻滞的平面一般要比感觉平面高2～4神经节段[7]。A组感觉阻滞平面较高，达T6左右，腹腔丛来源的交感神经纤维均尽可能地被阻滞了，因而能明显减轻牵拉反应。实际操作中A组只有2例需要硬膜外给药，是因为手术时间过长导致蛛网膜阻滞平面下降所致。

综上所述，微创腰麻联合硬膜外麻醉应用于下腹部手术具有起效快、阻滞效果佳、肌松好、牵拉反应轻和辅助用药少等优点，是值得推广的麻醉方法。

[1] 刘俊杰.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,1998:628.

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[3] 艾艳秋,张 卫.异丙酚防治硬膜外阻滞下内脏牵拉反应的观察[J].中华麻醉学杂志,1998,18(2):115.

[4] 赵 俊.新编麻醉学[M].北京:人民军医出版社,2000:736.

[5] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003:490.

[6] 柏树令.系统解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2005:411-415.

[7] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1081-1088.

Minimally invasive spinal anesthesia combined epidural anesthesia method in the clinical application of abdominal surgery anesthesia

XIAOZhenke,CHENChenYan,YAOXinHua

(DepartmentofAnesthesiology,GuangzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine，Guangzhou510130，China)

Objective To compare the narcotic effect of minimally invasive spinal anesthesia combined epidural anesthesia and epidural anesthesia in abdominal operation. Methods 60 cases with ASAⅠ-Ⅱ planned to receive abdominal surgery, were divided into group A and group B, 30 cases in each group. Group A were given minimally invasive spinal anesthesia combined with epidural anesthesia, group B were given epidural anesthesia alone. The anesthesia plane, anesthesia work time, and blood pressure, heart rate before and after anesthesia of the two groups were compared, aimed to assess the effect of anesthesia. Results The anesthesia plane of group A appeared faster than that of group B, block range was wider than that of group B, the muscle relaxant effect is obviously better than that of group B; pull reaction and auxiliary medication of group B were more than those of group A , the anesthetic effect of group A was significantly better than group B, the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Minimally invasive spinal anesthesia combined with epidural anesthesia in abdominal surgery, has the advantages of quick effect, good effect, block muscle relaxation, mild traction, auxiliary use less; it is a kind of feasible anesthesia method in lower abdominal surgery.

Minimally invasive；Spinal anesthesia combined epidural anesthesia. Epidural block；Operation; Anesthetic effect

肖珍科(1970～)，男，本科，副主任医师，研究方向：椎管内麻醉及疼痛诊治。

R 614

A

1673-6575(2016)06-0882-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.22

2016-07-29

2016-09-26)