改制双钳道内镜在ESD术后穿孔中的应用价值

陈茂顺 黄淑华 陈辉杰 吴惠贞

(福建省漳州市第三医院消化内镜中心，漳州市 363000)

改制双钳道内镜在ESD术后穿孔中的应用价值

陈茂顺 黄淑华 陈辉杰 吴惠贞

(福建省漳州市第三医院消化内镜中心，漳州市 363000)

目的 探讨改制双钳道内镜在ESD术后并发穿孔中应用的可行性和有效性。方法 选取固有肌层胃黏膜下肿瘤患者12例，对其中行ESD术后并发穿孔直径>2 cm穿孔的患者行内镜下手术干预治疗，利用改制双钳道内镜配合尼龙圈和钛夹对穿孔行荷包式缝合。观察缝合成功率，评估该方法的可操作性。结果 单钳道内镜通过添加简易管道改制成双钳道内镜，配合尼龙圈和钛夹缝合技术成功修补直径2～3 cm的ESD术后穿孔。术后完整随访11例，随访时间为3～6个月，经内镜复查切口均愈合良好。结论 改制后双钳道内镜下进行荷包式缝合、修补ESD术后大穿孔并发症操作简单，是一种经济、简便、快速、安全有效的辅助方式。在拥有普通单钳道内镜的医院即可开展此项技术，缩短手术时间，尽快安全、有效地修复穿孔，避免行二次外科手术， 减少术后感染发生率，具有较大的临床实用价值，有助于更广泛深入地开展消化道病变的EMR和ESD技术。

改制双钳道内镜；ESD术后穿孔；荷包式缝合

随着消化内镜微创技术不断创新及发展，原先需要外科手术的消化道病变现可以通过内镜微创切除，大大减轻患者的痛苦和经济负担，内镜黏膜下剥离术(endoscopic subm ucosaldissection，ESD)是治疗胃黏膜下肿瘤的有效手段。ESD具有方法简便、创伤性小、并发症少、住院时间短、疗效与外科手术相媲美等优点，充分体现微创治疗优越性。其主要并发症为出血与穿孔，穿孔是 ESD 最严重的并发症之一，若未及时处理可出现严重气腹、纵隔气肿或腹膜后气肿及弥漫性腹膜炎等，发生率为1.0%～7.0%[1]。Mannen等[2]大规模研究发现 ESD 操作时间与穿孔密切相关，操作时间≥2 h是穿孔的独立危险因素。笔者应用单钳道内镜改制为双钳道内镜进行尼龙圈联合钛夹在内镜黏膜下剥离术治疗术中穿孔的缝合， 疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年8月至2015年8月经超声内镜检查确诊为起源于固有肌层的消化道黏膜下肿物并在我院行ESD后并发穿孔的病例12例，排除凝血障碍性疾病，瘤体直径为1.5～3.0 cm，术后穿孔直径为2.0～3.0 cm，其中胃底部黏膜下肿物8例，胃体黏膜下肿物3例，胃窦部黏膜下肿物1例，男7例，女5例，年龄26～62岁，平均年龄48岁。术前常规准备、签署知情及手术同意书。

1.2 仪器设备 采用Olympus GIFH260 内镜、德国ERBE VIO-200D高频电切仪和APC-DCC200氩气刀、Olympus注射、IT刀、Hook刀、透明帽、一次性输血器、Olym pus尼龙圈、南京微创和谐夹、五爪钳等。

1.3 方法 ①先剪取一次性输血器， 取其输血软管， 长度为60～70 cm， 一端用纸胶布固定于胃镜头端，再依次把软管固定于镜身，形成一道活检孔道。见图1。②将尼龙圈装置从自制孔道伸入至穿孔处释放尼龙圈。③再从活检孔道置入钛夹释放器，释放可回收的钛夹夹住尼龙圈后固定于穿孔边缘，依次操作，每个钛夹距离为0.5～0.75 cm，一般用钛夹3～5枚，待固定好尼龙圈后再缓慢收紧尼龙圈，将圆形缺损周围的黏膜环周向中心拉拢聚集闭合的方式行荷包缝合；也可用2枚钛夹将尼龙圈固定于穿孔中间两侧，拉拢聚合，周边再予钛夹闭合。见图2。

图1a 输血器的裁剪

图1b 输血器固定于镜身

图1c 改制后的双钳道内镜

图2a ESD术后穿孔

图2b 尼龙圈和钛夹荷包缝合

图2c 穿孔闭合

2 结 果

利用单钳道改制后的双钳道在内镜下配合应用尼龙圈和钛夹缝合技术成功修补12例直径为2～3 cm的ESD术后穿孔，且术后予半卧位、禁食、胃肠减压、补液、抗炎等保守治疗促进缝合处切口组织的愈合。12例患者的住院时间为7～10 d，平均为(7.5±0.5)d，术后未见出血。术后随访3～6个月，其中完整随访11例，所有随访病例在复查内镜中发现伤口愈合情况良好，未见2次损伤、发热、腹痛、腹胀等不良反应出现，病灶处未见残留，1个月复查内镜发现创口处形成溃疡疤痕，6个月复查见部分夹子已脱落，创面黏膜纠集明显，已痊愈。

3 讨 论

随着内镜诊疗技术的不断发展，各种医疗器械的更新换代，使得内镜黏膜下剥离术成为了消化道肿物微创治疗的重要手段，但其术后并发症如穿孔却阻碍了其在临床中的发展。如何安全、有效地闭合切合和修补穿孔日益重要。国内刘明等[3]报道，在双钳道治疗内镜下应用尼龙圈和钛夹缝合技术闭合巨大黏膜缺损缝合术，取得了满意的疗效。

3.1 消化道肿物内镜下ESD微创治疗的优点 消化道肿物内镜下ESD微创治疗，为上消化道黏膜层病灶尤其是早期肿瘤以及黏膜下肿瘤的治疗开辟了新的途径，并在国内得到推广应用。该法可切除或挖除整块病变，并进行病理组织学检测，具有创伤小、恢复快、费用低、住院时间短等优点。随着肿物越大， 尤其是起源于固有肌层肿瘤，并发穿孔概率也越大。若在手术过程中并发穿孔，则尽可能吸净消化腔内的液体和积血，更好暴露视野，利于穿孔修复，也减少液体漏入胸腹腔，降低感染并发症，闭合穿孔术后应予胃肠减压、禁食、抗炎等治疗，密切观察，保守治疗无效者应及时行腹腔镜探查修补等外科手术治疗。

3.2 尼龙圈联合金属夹修补ESD术后穿孔的优势 如何尽快修复穿孔，是减少手术感染、气胸、气腹的关键，同时也减少麻醉时间，降低麻醉风险。 通过尼龙圈联合金属夹修补ESD术后穿孔是安全有效的，可保留患者的正常组织生理结构，减少住院费用，缩短住院时间，减少医疗纠纷的有效途径。

3.3 操作要点 在ESD治疗消化道起源于固有肌层的肿廇易并发穿孔，于内镜下关闭穿孔的缝合技术包括内镜下缝合、内镜钛夹夹闭，特殊设计的闭合装置、生物胶粘合及 clip、endo-staplers、EagleClaw、OTAT(over-the-scope-clip)、STAT(self-approxim atingtranslum inal access technique)、网膜闭合法等技术不断被报道[4]，一般临床上<1 cm穿孔可单用金属夹闭合， 采用一端钛夹先钩住穿孔边缘，再行吸引缩小穿孔后，调整镜身以夹闭创面，也就是“吸引—夹闭—缝合”的方法，利用多个金属夹夹闭穿孔。较大穿孔(2～3 cm)因局部张力大，钛夹很难跨越穿孔，单用钛夹难以修补，可通过金属夹联合尼龙圈进行修补或OTSC吻合夹修补。但临床上使用 OTSC也会遇到一些问题，例如夹闭偏离目标或者伤口愈合后夹子长期不能脱落等，就需要内镜下移除夹子，易造成2次损伤；再说其价格昂贵，患者经济负担重，并不适宜临床广泛推广。罗辉等[5]在尼龙圈荷包缝合的动物实验中，发现荷包缝合处切口组织愈合良好，可全层愈合。余福兵等[6]报告，内镜黏膜下剥离术后胃壁切口直径0.5～2.0 cm，每例患者平均使用 3、4枚钛夹和1、2个尼龙圈，所有患者胃壁切口均在内镜下应用尼龙圈联合钛夹缝合，术中完整缝合成功率100.0% 。所以在未配备双钳道内镜医院，在行ESD治疗前可先备用本研究的方法，利用单通道内镜，采用改制双钳道法，可用一通道释放尼龙圈，用活检孔道释放金属钛夹，尼龙圈与钛夹同时释放，予钛夹夹住尼龙圈在穿孔边缘为0.5～1.0 cm处固定，一般用3～5枚钛夹，待钛夹固定牢好后再缓慢收紧尼龙圈，将圆形缺损周围的黏膜环周向中心拉拢聚集闭合的方式行荷包缝合，穿孔即可闭合。临床上医师因担心穿孔问题而阻碍ESD技术的开展，采用此法修补穿孔，更有利于促进内镜医师对ESD技术的发展。

3.4 应用尼龙圈和钛夹缝合技术注意点 ①选择自制通道绑定应于内镜活检通道对应侧，这样尼龙圈与钛夹角度大些，利于钛夹夹住尼龙圈并固定。②每把钛夹固定应确定牢固，最好选择可重复关闭的夹子(南京微创和谐夹)，否则收紧时夹子易脱落。③钛夹应直立状态，且距离穿孔边缘为0.5～1.0 cm，偏内易造成夹子嵌于创口组织之间，偏远易造成缝合不充分。④若发现气腹时， 胃内膨胀明显，穿孔的创面张力大，影响操作视野， 穿孔修复难度加大。此时应改用CO2送气，施行腹腔穿刺放气，使用50 mL一次性注射器，抽20～30 mL生理盐水后拔掉针柄选取反麦氏点或右肋缘下方进行穿刺放气，可见注射器里的生理盐水冒气泡，气腹可见改善。 ⑤修补效果不确切时应及时联系外科行腹腔镜修补或手术处理。

[1] 刘 莉,史 维.ESD术后并发症处置[J].现代消化及介入诊疗,2014,19(4):247-251.

[2] Mannen K, Tsunada S, Hara M, et al.Risk factors for complications of endoscopic submucosal dissection in gastric tumors: analysis of 478 lesions[J].J Gastroenterol,2010,45(1):30-36.

[3] 刘 明,任建林,叶震世,等.内镜下巨大消化道黏膜缺损联合缝合术[J].中华消化内镜杂志,2007,24(4):262-265.

[4] Chukwumah C, Zorron R, Marks JM, et al.Currentstatus of natural orifice translum enal endoscopic surgery(NOTES)[J].Curr Probl Surg,2010,47(8):630-668.

[5] 罗 辉,潘阳林,闵 磊,等.可调节尼龙圈荷包闭合法在经自然腔道内镜外科手术中的应用研究[J].中华消化内镜杂志,2012,29(2):97-100.

[6] 余福兵,何夕昆,郝 玲,等.尼龙圈联合钛夹闭合术在内镜黏膜下剥离术中的价值[J].中国内镜杂志,2013,19(6):585-588.

The application value of improved double clamp endoscopy in the perforation after ESD surgery

CHENMaoshun,HUANGShuhua,CHENHuijie,WUHuizhen

(DigestiveEndoscopyCenter，theThirdHospitalofZhangzhou，Zhangzhou，Fujiang363000，China)

Objective To explore the feasibility and effectiveness of application of improved double clamp endoscopy in the perforation after ESD surgery. Methods A total of 12 cases with gastric submucosal tumor located in intrinsic muscle layer were selected, and the patients who were complicated with the perforation diameter over 2 cm after ESD operation were treated by endoscopic surgery, and improved double clamp endoscopy were used with nylon ring and titanium clip on the perforated line of the purse string suture. The suture success rates are receded so as to evaluate the feasibility of this method. Results Double clamp endoscopy, made by adding a simple pipe into single forceps endoscopy, can repair the postoperative perforation of 2 to 3 cm in diameter after ESD with nylon ring and titanium clips.11 cases were followed up postoperatively for 3 to 6 months, with all endoscopic incisions healed. Conclusion The improved double clamp endoscopy is easy to operate pouch suturing postoperative complications after ESD, and can be carried out in hospitals with ordinary single forceps endoscopy, proved to be economical, convenient, safe and effective. It can shorten the operation time and repair perforations fast and effectively to avoid a second time surgery and reduce postoperative infection. It has great clinical practical value, and contributes to a more extensive and deeper research in the digestive tract lesions of EMR and ESD technology.

Improved double clamp endoscopy; Perforation after ESD; Pouch suture

陈茂顺(1973～)，男，本科，主治医师，研究方向：内镜微创治疗。

R 57

A

1673-6575(2016)06-0857-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.14

2016-08-06

2016-10-03)