保守治疗经尿道前列腺剜除术中Ellik导致混合性膀胱破裂1例报告

胡志雄 杨帝宽 吴保忠 车晓娟 肖 剑 张伟键

(广东肇庆市第二人民医院泌尿外科，肇庆市 526060)

保守治疗经尿道前列腺剜除术中Ellik导致混合性膀胱破裂1例报告

胡志雄 杨帝宽 吴保忠 车晓娟 肖 剑 张伟键

(广东肇庆市第二人民医院泌尿外科，肇庆市 526060)

目的 报道1例经尿道前列腺剜除术中Ellik导致混合性膀胱破裂的病例，探讨其发病原因及保守治疗方法。方法 分析1例经尿道前列腺剜除术中Ellik导致混合性膀胱破裂病例的临床资料，通过对相关文献的复习，了解该病的发病原因、诊断及保守治疗方法。结果 经尿道前列腺剜除术中发生混合性膀胱破裂的可能性非常小，Ellik显著增加了膀胱内压力导致膀胱破裂。经留置腹腔引流管、保持尿管引流通畅、抗感染等治疗后，未出现严重腹膜炎、电解质紊乱、尿毒症、酸中毒等并发症，痊愈出院。结论 并非所有Ellik导致的混合性膀胱破裂均需要手术探查，使用Ellik前充分排空膀胱可避免该类膀胱破裂的发生，保证各引流管引流通畅是治疗的关键。

经尿道前列腺剜除术；Ellik；混合性膀胱破裂；保守治疗

对于医源性膀胱破裂，在一些特定情况下(没有腹膜炎、肠梗阻等情况下)可采用持续膀胱引流、留置腹腔引流和预防性应用抗生素等保守治疗[1]。我科于2016年2月发生1例在经尿道前列腺剜除术中Ellik导致混合性膀胱破裂的病例，经保守治疗后痊愈。现报告如下。

1 病例资料

患者梁某，男，81岁，退休教师，因“进行性排尿困难10年，不能自主排尿1天”入院。病程中患者一直未予治疗，入院当天小便不能排出并伴下腹胀痛，留置尿管后排出淡黄色尿液700 mL，下腹胀痛缓解。完善术前检查后行经尿道前列腺剜除术。术中行膀胱镜检见后尿道长约1.5个视野，膀胱壁颜色灰白，血管影减少，大量小梁、小室形成。以剜除法完整切除增生前列腺腺体，并以Ellik吸引出前列腺碎片约30 g后，患者诉腹胀明显，并呼吸困难。心电监护监测生命体征平稳。再次行膀胱镜检发现膀胱能充盈，膀胱顶小室内多发细小深达肌层裂隙，无明显出血。留置F22三腔尿管后返回病房，予心电监护、持续膀胱冲洗。患者诉腹胀及呼吸困难进行性加重，取半卧位症状无减轻。查体示生命体征平稳，腹部膨隆，腹肌紧张，下腹部有皮下捻发音，全腹压痛(+)，反跳痛(±)，持续膀胱冲洗引流液流出缓慢，颜色淡红。经尿管注入生理盐水200 mL后无明显液体抽出。急查血常规、肾功能、电解质等较术前均无明显变化。腹部CT提示腹腔大量积液、游离气体，腹壁多发皮下积气、少量积液。考虑存在膀胱破裂，予奥硝唑+头孢呋辛预防感染；于反麦氏点留置F16腹腔引流管一条，流出淡红色液体600 mL后，患者诉腹胀及呼吸困难明显减轻。逐渐改为坐位，腹腔引流管又有1 500 mL液体引出，至术后第五天腹腔引流管未再见液体引出。术后第七天复查CT示腹腔积液、游离气体、皮下积气均完全消失。间断夹闭尿管，症状无反复，行膀胱造影示膀胱外无造影剂外渗，拔除尿管后排尿通畅，痊愈出院。

2 讨 论

很多学者认为经尿道电切术中由于闭孔神经反射致膀胱壁误伤穿孔或电切过程中膀胱内气体爆炸是导致膀胱破裂的主要原因[2]，而且单极电切较双极电切更容易导致膀胱损伤(0.3% vs 0.6%)[3]。膀胱破裂是经尿道前列腺电切术很少见的并发症[4]，多在视野不清时电切环误伤膀胱黏膜。但我院采用前列腺剜除术，术中视野一直很清晰，未见电切环误伤膀胱黏膜。患者开始出现腹胀及呼吸困难是在Ellik吸引出前列腺碎片后，考虑冲洗腺体过程中Ellik显著增加了膀胱内压力，将变薄的膀胱壁胀破。根据患者术后存在腹壁皮下气肿、积液及腹腔大量积液、积气等判断，诊断为混合性膀胱破裂,即同时存在腹膜外和腹膜内膀胱破裂。

由于膀胱出口长期梗阻，导致膀胱肌层肥厚和胶原蛋白沉积，肌纤维和肌束之间的连接组织增加，显著降低膀胱的弹性和顺应性。处于过度充盈的膀胱壁菲薄而脆弱，尤其是膀胱存在病变时更易破裂。但由于膀胱顶部和后壁缺乏有效的周围组织保护，膀胱内高压导致的膀胱破裂大多发生在腹膜内，发生混合性膀胱破裂的可能性非常小。本文报道发生混合性膀胱破裂的这一病例排尿困难长达10年，且膀胱容量达700 mL，膀胱镜检见膀胱壁大量小梁、小室形成，表明膀胱壁病变广泛，Ellik增加膀胱内压力后导致膀胱前壁也发生破裂。

逆行膀胱造影和CT膀胱造影是诊断膀胱穿孔的金标准，由于CT重建技术等优势，其在膀胱破裂的诊断上具有很高的价值，很大程度上取代了传统的逆行膀胱造影[5]。但在未使用造影剂情况下，CT发现膀胱破裂的可能性相对较小，更多情况下需通过腹腔积液、积气等征象间接判断[6]。本病例在CT上表现为腹腔大量积液、游离气体，腹壁多发皮下积气、少量积液，结合术中、术后病情的变化，很容易作出混合性膀胱破裂的判断。

没有其他严重并发症的腹膜外膀胱破裂大多通过尿管引流等方式保守治疗[7]，但腹膜内膀胱破裂易导致严重并发症，如腹膜炎、尿毒症、酸中毒和腹腔间隔室综合征(Abdominal compartment syndrome，ACS)等[4]。一项针对小白鼠的研究表明，随着平均动脉压和pH值的下降，腹内压的升高导致TNF-α、IL-1和IL-6等炎性细胞因子的升高可能是多器官功能衰竭的诱发因素[8]，如果没有得到及时的诊断和治疗，ACS导致的多器官功能衰竭高达36.0%[8]。膀胱损伤在所有泌尿系损伤中死亡率也最高，达11.0%～14.0%[9]。所以部分学者认为所有腹膜内膀胱破裂均应积极手术治疗[10]。但本病例术中再次膀胱镜检发现膀胱能充盈，未发现活动性出血，表明膀胱破裂虽然多发，但裂口均较小；进入腹腔的液体是冲洗液而非尿液，化验肾功能、电解质等均正常，并未发现严重腹膜炎、酸中毒及尿毒症等征象。所以此时治疗的关键是防治ACS和腹腔内感染。保持尿管引流通畅后，无持续性尿液进入腹腔；在留置腹腔引流管后腹腔内压力降低，腹胀及呼吸困难明显减轻；并经积极预防感染后破裂的膀胱愈合良好。

因此，在严格掌握保守治疗适应证并积极预防导致严重并发症的诱发因素的情况下，并非所有经尿道前列腺剜除术中Ellik导致的混合性膀胱破裂病例均需要手术探查，使用Ellik前充分排空膀胱可避免该类膀胱破裂的发生，治疗上必须保证各引流管引流通畅。

[1] 那彦群,叶章群,孙颖浩,等.中国泌尿外科疾病诊断与治疗指南(2014版)[M].北京:人民卫生出版社,2013:481.

[2] Lee CC, Chang HK,Chen M, et al. Intravesical Explosion Resulting in Bladder Rupture During Transurethral Resection of Bladder Tumors[J]. International journal of Gerontology,2014,8(4):230-231.

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[9] Narain S, Giquel J, Ariza A, et al. Intrabdominal Compartment Syndrome Complicating Transurethral Resection of Bladder Tumor[J]. Case Rep Urol,2012,20:870619,8.

[10]金向阳,苗环宇,杨超,等.单纯腹膜内型膀胱破裂的非手术治疗分析[J].临床军医杂志,2012,40(3):750-751.

胡志雄(1978～)，男，硕士，副主任医师，研究方向：泌尿外科疾病的微创治疗。

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1673-6575(2016)06-0950-02

10.11864/j.issn.1673.2016.06.48

2016-08-24

2016-10-21)