心内科住院医师规范化培训中存在的问题与对策

闵　旻，雷　红，熊世熙

武汉大学中南医院， 武汉　430071



心内科住院医师规范化培训中存在的问题与对策

闵旻，雷红，熊世熙

武汉大学中南医院， 武汉430071

【摘要】：针对心内科住院医师规范化培训过程中存在的认识不足、临床技能操作培训不够、带教教师积极性低等问题，提出提高认识、完善培训制度、加强临床技能培训和提高培训质量等方面的对策，以便使住院医师规范化培训在有限时间内高质量完成培训目标。

【关键词】：住院医师；规范化培训；心内科

住院医师规范化培训是指学生完成学校基本教育后，以提高临床能力为主的规范化培训。它对培养高素质医学人才，提高我国医疗水平起着关键的作用[1]。心血管内科疾病种类繁多，临床医师除了掌握该专业的知识外，还需要掌握呼吸、神经、肾脏、内分泌、影像学科以及心电生理方面的基础知识，否则“就心论心”将无法对疾病做出正确的诊断。如何在有限的时间内高效地把知识传授给学生，同时还要保证医疗工作的质量和安全，是每一个临床带教教师值得思考的问题。

1现状与问题

1.1对住院医师规范化培训的重要性认识不足

有部分高学历规培生在分配到医院时就已经确定专科，这部分学生在规范化培训过程中容易忽略其他专业知识的掌握，当轮转至其他科室时，学习的积极性不高，甚至存在“逃班”和擅自回该专业科室上班的现象。这样规培生对通科知识掌握不够重视，从而导致知识结构不完整，临床思维局限。同时，带教教师对住院医师的带教和监督不严，放松考核。其根本原因是带教教师和住院医师双方对住院医师规范化培训的认识不够。

1.2临床技能和操作能力培训不够

心内科对临床技能和操作要求很高，临床基本功是每位规培生必备的专业素质，基础理论知识和技能一直是对住院医师考核的重要内容。但由于种种因素的限制，使临床技能的考核流于形式。主要原因有以下几方面：①过分依赖于医疗仪器的检查结果，没有加强基本技能训练；②病种、病例等多方面因素限制了临床技能的考核，从而使考核的随机性较大；③受目前医疗环境限制，规培生在医学院的临床学习机会有限，临床技能相对欠缺。因此，心内科住院医师规范化培训中临床技能及操作能力培训就显得尤为重要。

1.3带教教师的积极性低

由于心内科疾病种类繁多，危重患者多，紧急情况“层出不穷”，使心内科临床带教教师在临床工作中承受的压力较大。同时，还要从事本科生、研究生教学以及科研等其他工作，因此在住院医师培训过程中，各种工作压力导致带教教师的积极性低，难免出现重安排而轻培训的现象，从而难以保证培训质量。另外，目前医院缺乏对住院医师培训带教的考核，这也造成部分带教教师对该工作重视不够。

2实践与对策

2.1加强对心内科住院医师规范化培训重要性的认识

要使规培生认识到，一名优秀的心内科临床医师必须具备丰富的理论知识和高水平的临床实践技能，而规范化培训的过程可以充分让实践技能得到提高。在培训期间学生规范化的完成心脏的体格检查，正确使用心电图机，会阅读心电图，能顺利完成心包穿刺，等，且在心跳骤停紧急情况下，会运用CPR抢救患者，并能合理和正确地使用除颤仪，为以后的从医生涯打下坚实的基础。

2.2加强临床技能和临床思维的培养

2.2.1制定教学目标，合理安排教学内容规范化培训一般在心内科轮转时间为3个月，在短时间内掌握所有心内科疾病的诊治是不现实的，而且很多规培生以后并不从事心内科工作，心内科的学习是为了以后初步处理心血管疾病，特别是急危重症情况提供基本专业知识。针对这一情况，将高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常和心电图的阅读作为学员必须重点掌握的内容，对于每个病种，除了掌握基本的知识和概念外，还应该指导学生在临床工作中运用最新的指南和临床检验结果，出科前能在带教教师的监督下，独立完成患者的规范化诊疗过程。

2.2.2引入多种教学方法在有限时间内让规培生掌握并能灵活运用心内科的专业知识，对教师和学员都是巨大的挑战。首先，带教教师应该思考如何激发规培生的学习兴趣，为此应该根据教学内容灵活运用多种教学方法调动学员的学习积极性，常用的教学方法有：以问题为先导的PBL教学法[2]，团体协作为载体的TBL教学法[3]及以案例为基础的CBL教学法[4]。PBL教学方法特别适用心电图的教学中，很多规培生感到心电图的学习枯燥，学习效率低，在临床教学实践中运用这种方法可以激发规培生的学习兴趣，提高学习效率。TBL教学方法则适用于涉及多学科的临床疑难病例讨论中，使规培生更深刻地了解全科知识及其重要性。CBL教学法用于心内科临床教学查房中，能有效提高学生的临床分析能力。教学中带教教师应严格按照教学目标筛选病例，并将多种教学方法有机结合，完成一系列的教学内容。

2.2.3加强临床实践培养心血管内科是一门实践性很强的学科，临床教学包含许多实践技能的训练，如心脏体格检查、心电图机、除颤仪的使用，动静脉穿刺与置管，等。规培生若要熟练掌握以上技能，首先要掌握各项操作的理论知识，分析可能出现的情况并提出解决的方法。例如：对于一些操作风险比较大的项目，如心包穿刺，我们应充分利用培训基地的资源：首先让规培生观看录像，然后反复在模型上演练，在演练过程中带教教师进行技术要点讲解，最后由带教教师评估住院医师模拟操作的水平，让达到要求的规培生在上级医师全程督导下独立完成。这样，既能够充分锻炼住院医师的操作水平，还能够避免因操作不当引起医疗纠纷和事故。

在体检过程中发现阳性体征时，如：心脏不同瓣膜区的震颤或心脏杂音，等，可让规培生根据已学过的基础知识，分析原因，积极找出可能出现的病因，并提出相关检查，然后用相关检查结果来验证之前的分析是否正确，最后制定下一步的诊治方向，以最大程度加深学员对疾病的认识。

2.3建议创立住院医师培训导师制度[5-6]

在各科室选择教学经验丰富的高年资医师专职进行带教，明确导师的责任和义务，由指定的导师负责专业培训。这样，可以避免以往培训中住院医师在非该专业科室时无人管理的情况。该制度还可加强带教教师的责任感，在进行临床培训的同时，应高度关注规培生是否掌握临床技能，适时安排其参与必要的操作，同时对住院医师的医德、科研等方面进行教育和指导。通过实施导师制带教，相信可以较好地解决带教教师的责任问题。

2.4建立多维度考核制度和考核的精细化管理[7]

我国住院医师考核主要还是按专科考核的方式进行，基本停留在基本实践和单纯理论的考核，而缺乏系统性的全科医学理念、技能及综合能力素质考核，这与国外差距很大。目前，国外全科医师培训考核已形成一系列规范的考核管理方式，注重长期培训及全面考核的理念[8]。因此，可实施多维度考核方式，具体方法如下：

2.4.1考核专家小组固定该小组确定总目标，建立日常评估、阶段评估及年度评估等管理制度，对规培生从综合素质、医疗能力、科研教学等方面进行多维度的考核评价。

2.4.2考核方式宜采用教考分离采用第三方评价的方式进行，这样才能更加客观地评价各个医院规范化培训的质量，对于培训质量差的科室或合格率低的医院应给予相应的处理措施。

2.4.3调查问卷一方面通过规培生对带教教师的评价，可加强带教教师的责任感和积极性，避免出现重安排而轻培训的现象，提高培训质量。另一方面结合用人单位对人才培养的要求，请全科培训的住院医师所在单位及毕业后工作的单位进行满意度的评价。

综上所述，虽然我们在住院医师规范化培训中有了一个较好的开端，但面临的问题还不少。如何正确处理这些问题，真正做好培训工作，提高质量，让每个接受培训的住院医师都能合格的出站，胜任今后的临床工作，是我们努力的目标。相信在各培训基地的共同努力下，不断完善培训制度，严格执行培训计划，一定能圆满完成这一艰巨的任务。

参考文献

[1]张晓枫，粱万年．医学教育学制学位与专科医师的培养[J]．心肺血管病杂志，2006(25):125-126

[2]周洁，陈迈，高彬，等．内分泌代谢科住院医师规范化培训的体会[J]．基础医学教育，2011,13(12):1088-1089

[3]王劲，戴肖黎．美国医学生领导能力和团队精神的培养[J]．全科医学临床与教育，2004，2(2):72-73

[4]陆京伯，刘正军，林智琪，等．CBL在血管外科教学中的应用[J]．中国高等医学教育，2012(11):115-116

[5]朱继．住院医师规范化培训实践与思考[J].中华医学教育探索杂志，2011,10(8):949-951

[6]贾敏，张玲．发挥住院医师责任导师作用提高住院医师规范化培训质量[J]．中国高等医学教育，2008(10):71-72

[7]朱文华 方力争 戴红蕾，等．全科住院医师规范化培训多维度考核评估的探索[J].中华医院管理杂志，2014，3(30)：231-233

[8]符晓婷，袁蕙芸．三级医院医师临床能力评价方法的研究[J].中国医院，2012,16(4)：68-72

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201601030

Problems in standardized training of residents of cardiology and countermeasures

MinMin,LeiHong,XiongShixi

ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071,China

【Abstract】:This paper first discusses the existing problems in standardized training of residents of cardiology departments, i.e., inadequate understanding and training of clinical skills, and teachers' lack of initiative. Then it proposes some countermeasures so that the standardized training of residents can accomplish training targets with high quality in limited time, including improving understanding, perfecting the training system, strengthening clinical skills training, and improving the quality of training.

【Key words】:resident; standardized training; department of cardiology

【中图分类号】：G642.0

【文献标志码】：A

【文章编号】：1004-5287(2016)01-0106-03

作者简介：闵旻(1979-)，女，湖北黄石人，硕士在职，讲师，主要研究方向：心血管内科。通信作者：熊世煕(1957-)，男，武汉人，硕士，主任医师，主要研究方向：心肌保护研究。电话：18971303131；E-mail：Xiongshixi@126.com

收稿日期：2015-06-26