浅论《温病条辨》下法的学术思想

操儒森

浅论《温病条辨》下法的学术思想

操儒森

（江西中医药大学附属医院血液内分泌科，南昌330006）

下法是温病的重要治法之一，本文对《温病条辨》温病下法的学术思想进行了深入探讨，从吴鞠通如何在温病阳明腑实证灵活运用三承气汤证、创新五个承气汤的临床运用，以及强调应该慎用下法等方面进行论述，指出吴氏有关温病下法的学术思想对于温病临床有重要的指导意义。

温病条辨；温病；下法；学术思想

吴鞠通是清代著名温病学家，其著作《温病条辨》是温病的集大成之作，是现代温病理论的雏形，具有划时代的重要意义。下法是阳明温病的主要治法，吴氏在前人的基础上大大地发展了下法的适应证，极尽各种变化，完善和丰富了下法的治疗理论。笔者就吴氏在《温病条辨》中焦篇阳明温病下法的学术思想论述如下。

1 辨证精细明确三承气汤适应证

大、小承气汤及调胃承气汤源自张仲景《伤寒论》阳明病篇，用于治疗伤寒阳明腑实证。大承气汤用于

燥热内盛、腑实壅滞，泻热与通便并重；小承汤以通便为主，治疗以腹部实证表现为主而热不盛的情况；调胃承气汤用于燥热内盛、腑实初成，以泻下燥热、调畅胃气为主。吴鞠通继承了张仲景的学术思想，基于对方药理论及病证、病机的精准把握，吴氏对三承气汤进行灵活变通，使之更适合温病的阳明腑实证，并明确了三承气汤各自的适应证。

1.1 阳明腑实之重证治以大承气汤《温病条辨》中焦篇第1条“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也，脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之”[1]。“曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也”。此时热邪与燥屎相结于胃肠，消耗津液，欲救胃阴，必承气以泻热存阴，对于阳明腑实之重症，非大承气汤不可。

1.2 阳明腑实之轻证治以小承气汤《温病条辨》中焦篇第3条“阳明温病，诸证悉有而微，脉不浮者，小承气汤微和之”，“诸证悉有，以非下不可，微则未至十分亢害，但以小承气通和胃气则愈，无庸芒硝之软坚也”[1]。“脉不浮”提示为有形实邪积于体内，已是阳明腑实证，但所有症状均较轻，无须使用大承气，而只用小承气即可，下一条“阳明温病，汗多谵语，舌苔老黄而干者，宜小承气汤”，补充说明了小承气汤证可能有汗多、谵语的情况。

1.3 热结旁流治以调胃承气汤《温病条辨》中焦篇第7条“阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之”[1]。“热结旁流，非气之不通，不用枳朴，独取芒硝入阴以解热结，反以甘草缓芒硝急趋之性，使之留中解结”。吴氏认为，热结旁流，说明气是通的，不必用枳朴等理气之品。而用芒硝软坚散结，甘草缓芒硝之性，以留中解结。思维缜密，说理透彻，分析独到，令人耳目一新，非常符合临床实际。

2 细察兼症创新五承气汤用法

《温病条辨》中焦篇第17条“阳明温病，下之不通，其证有五，应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之”[1]。温病多起病急骤，传变迅速，病程中情况往往纷繁复杂，对于腑实证，可能有很多种兼症情况，如果不仔细详察，而仅以三承气汤攻下，可能达不到治疗目的。这就是吴氏所说的“下之不通”的情况。对此，吴氏详察兼症，分别以五个承气汤来治疗，是对下法的发挥和创新。

2.1 新加黄龙汤—阳明腑实兼气阴两虚阳明温病，应下失下，热邪消耗气阴，而成邪实正虚之症，且正虚不能运药，病情危急，治以新加黄龙汤。新加黄龙汤由黄龙汤化裁而来，即黄龙汤去枳、朴，加麦冬、玄参、海参、姜汁而成，实际上是于增液承气汤中加养阴补气之品。

2.2 宣白承气汤—阳明腑实兼痰热阻肺此为阳明腑实合并有痰热阻肺的证型，痰热阻肺，肺气不能肃降，由于肺与大肠相表里，肺气不降，则腑气不通，肠腑不通则肺之痰热亦不易外泄，如此肺与大肠相互影响，造成恶性循环。宣白承气汤以生石膏清肺热，杏仁、瓜蒌皮宣降肺气、化痰定喘，大黄攻下腑实。

2.3 导赤承气汤—阳明腑实兼小肠热盛对于阳明腑实兼小肠热盛者，除腹满疼痛不大便外，还有小便短赤涩痛，单用下法则病必不除，故治以导赤散合调胃承气汤加减，名为导赤承气汤。方中以赤芍、生地凉血养阴，大黄芒硝攻下腑实，黄连、黄柏清泄小肠火热。

2.4 牛黄承气汤—阳明腑实兼热陷心包阳明腑实证还可能与热陷心包并存，于腑实证同时见神昏舌短，饮不解渴，说明心窍闭塞与里实俱盛，欲开窍救阴者，必须开窍醒神与急下存阴同时进行。方用牛黄承气汤，方中安宫牛黄丸清热解毒、化痰开窍，大黄通腑泻热，釜底抽薪，恰到好处。

2.5 增液承气汤—阳明腑实兼津液枯竭阳明温病，热炽津伤，往往出现津液枯竭情况，无水舟停，极易合并阳明腑实，单用攻下法则重伤津液，不仅下之不通反而会病传下焦，单用滋阴养液的办法又解决不了腑实的问题。吴氏创制增液承气汤，方中生地、麦冬、玄参养阴增液，大黄、芒硝泻热攻下，共奏攻补兼施、增水行舟之效。

3 慎用下法防止伤及正气

张仲景在《伤寒论》中强调攻下法应该慎用，如“外证未解，不可下也，下之为逆”[2]，“其热不潮，未可与承气汤”[3]，“胃中燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”[3]，故于伤寒有“下不厌迟”之说。而吴鞠通在《温病条辨》中也持相同观点，文中多处体现他极力主张慎用下法的学术思想。

3.1 适时而下反对过早攻下不同于《伤寒论》之下不厌迟之说，自明代吴又可之后，很多温病学家认为温病下不厌早。吴又可在《温疫论》中指出“客邪贵乎早逐”的思想，他把下法作为最主要的逐邪手段，强调“注意逐邪，勿拘结粪”，明确指出“勿拘于下不厌迟之说。应下之证，见下无结粪，以为下之为早，或以为不应下之证，误投下药。殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也”[4]。戴天章在《广瘟疫论》中也指出“一见舌黄、烦渴诸里证，即宜攻下，不可拘于下不嫌迟之说”[5]。吴鞠通在《温病条辨》中主张适时而下，即的确是阳明腑实证时方可攻下，极力反对

吴又可的有关尽早攻下的观点，如《温病条辨》中焦篇第1条“按吴又可《温疫论》中云：舌苔边白但见中微黄者，即加大黄，甚不可从”[1]，“究竟承气非可轻尝之品，故云舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的系燥结痞满方可用之”[1]。

3.2 能用增液不用承气在温病条辨中多个条文指出对于伴有阴虚的阳明腑实证，可先用增液汤，如大便不下则再用承气汤，避免直接使用承气汤损伤津气，体现吴氏对于下法的慎重态度。他指出“温病之不大便，不出热结液干二者之外，其偏于阳邪炽盛，热结之实证，则从承气法矣，其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不可混施承气，故以此法（增液汤法）代之”。如《温病条辨》中焦篇第11条“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。服增液汤已，周十二时观之，若大便不下者，合调胃承气汤微和之”[1]，《温病条辨》中焦篇第17条“阳明温病，下之不通，其证有五，……，津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之”。吴氏创制的增液汤由大剂量养阴药组成：玄参、麦冬、生地，三药合用能起到增水行舟的效果，以补药之体，作泻药之用，不用下法而大便自下，既补阴液，又起到通大便的作用，是阴虚腑实的万全之策。

3.3 下后不可再下，勿犯数下之禁温病阳明腑实证，用承气法攻下后，往往实邪热结虽去，但阴液受伤，可能导致大便燥结不通。此属阴伤肠液不足的便秘，与阳明腑实证不同，吴氏认为此种便秘只可用增液汤、益胃汤等滋补阴液，增水行舟，不可屡用承气而犯数下之禁，以免导致亡阴等严重后果。如《温病条辨》中焦篇第16条“阳明温病，下后二三日，下证复现，脉不甚沉，或沉而无力，止可与增液，不可与承气”。《温病条辨》中焦篇第33条“阳明温病下后脉静，身不热，舌上津回，十数日不大便，可与益胃、增液辈，断不可再与承气也”。对此汪瑟庵深有感触：“大抵滋阴不厌频烦，攻下切须慎重。盖下后虚邪，与未下实邪不同。攻下稍缓断无大害，元气一败，无可挽回也”[6]。

总之，吴鞠通继承并发展了《伤寒论》承气下法的学术思想，创制了一系列承气类方，完善和丰富了中医有关下法的理论，为下法提供了宝贵的经验。其有关下法的学术思想至今仍对中医临床有较大的指导作用，值得进一步发掘和发扬。

[1]吴鞠通.温病条辨[M].福州:福建科学技术出版社，2010:60-72.

[2]张仲景.伤寒论[M].北京：学苑出版社，2007:43.

[3]张仲景.伤寒论[M].北京：学苑出版社，2007:83-89.

[4]吴又可.温疫论[M].北京：人民卫生出版社，2007:14.

[5]戴天章.广温疫论[M].北京：中国中医药出版社，2009:2.

[6]吴鞠通.温病条辨[M].福州：福建科学技术出版社，2010:66.

Discussion on the Academic Thought about Purgative Method inFebrile Disease Differentiation

CAO Rusen
(Department of Hematology and Endocrinology,the Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine, Nanchang 330006,China)

The purgative method is one of the most important therapies in febrile diseases.The academic thought of purgative method in Febrile Disease Differentiation was discussed from following aspects:how to prescribe the Three Chengqi decoction in patient of excess syndrome of Yangmingfu organs by WU Jutong,the innovations of the Five Chengqi decoction in clinical practice,and the opinion of applying purgative method cautiously,which pointed out that the academic thought about purgative method is of great importance in the clinical application of febrile disease.

Febrile Disease Differentiation;febrile disease;purgative method;academic thought

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.22.023

1672-2779（2016）-22-0055-03

：李海燕本文校对：梁启军

2016-09-28）