天津智能化医保监管的创新之道

于瑞均

（天津市人力资源和社会保障局 天津 300040）

天津智能化医保监管的创新之道

于瑞均

（天津市人力资源和社会保障局 天津 300040）

天津市在率先实现全民医保一体化发展的基础上，医保智能化监管改革实现新突破：成功研发1.0版和升级改造的2.0版实时监控系统，组建专业化执法队伍，建立包括专项监督检查、移动式执法终端、警示提醒服务、联合执法打击欺诈骗保在内的部门联合精准执法机制，有效维护了基金安全，为医保可持续发展走出了全新的智能化监管之路，为全国医保系统智能化监管体系建设发挥了引领作用。

智能化医保监管；专业化执法队伍；数字化执法方式；规范化执法流程

早在2009年，天津市就在全国率先建立起覆盖城镇职工和城乡居民的医疗保险制度，形成了政策制定、经办管理和执法监督“三位一体”的新格局。与此同时，天津市人力资源和社会保障局创新应用实时监控，积极推进依法行政，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护基金安全，在医保智能化监管改革进程中实现了新突破。

1 创新应用实时监控，组建专业执法机构

1.1 1.0版实时监控系统

在全市集中大数据库的基础上，成功研发1.0版实时监控系统，包含联网监控、监督管理、地图导航、宏观视图、事后分析5大模块，涵盖门诊、门特、住院、医师、药师等10大版块，建立了39大类、245小项基础监控指标体系。根据指标设定监控阈值，以“跟踪调查、重点监控、违规处理”等疑似违规情况为基础，架设“红绿灯”三级监管机制。通过信息化技术对全市2000余家医保定点服务机构、3.5万名医保服务医师（药师）、1000余万参保人员的就医诊疗行为实行全过程、无盲区的智能化实时监管。

1.0 版实时监控系统具有四个显著特征。一是发现和处理违规及时性，通过红黄绿三级监控指标体系即时筛查展示违规疑点，并迅速由分级审批流程做出处理；二是监控对象关联性，实现了“定点服务机构医师（药师）参保人员”就医诊疗数据双向互通关联；三是系统界面可视性，用大量线条、图形、照片把抽象的数字转化为生动形象的视觉体验；四是预警决策支持性，通过宏观视图和事后分析模块，可以及时进行政策测算和评估，有针对性地采取措施。

1.2 市医疗保险监督检查所

为充分发挥实时监控系统智能化监管优势，运用法律武器维护医保运行秩序和基金安全，2012年6月依法成立了天津市医疗保险监督检查所（市医保监督所），为天津市人力资源和社会保障局下属事业单位，核定编制50人，设有四科一室，分别为网络监管科、法制宣教科、案件调查科、信息统计科和综合办公室。现有专业执法人员43名，专业背景包括临床医学、法律、信息技术、财务等，分别来自医保经办机构和社会公开招聘，经考核合格后统一申领天津市政府颁发的行政执法证。

作为依法设立的医疗保险专业执法机构，市医保监督所以“公正执法、精确监督、规范管理、维护权益”为宗旨，对医保定点服务机构、医保服务医师（药师）及参保人员遵守医疗保险法律法规和规章情况实施网络监控和监督检查。在与欺诈骗保行为的激烈交锋中，市医保监督所历经三年跨越式发展，逐步建立起较为完善的监督检查工作规程及业务规范，锻炼培养了一支业务熟练、素质过硬的监督检查执法队伍。

1.3 2.0版实时监控系统

2014年，在全面总结医保监督执法工作及实践经验的基础上，结合1.0版实时监控系统运行情况，依据欺诈骗保趋势变化，成功升级改造2.0版实时监控系统。新系统开发建立全市诊疗宏观展现、违规指数分析、费用趋势变化、移动执法监督等四大功能，八个板块、新增十大类196项指标，将基础监控指标范围扩充至441个,重点突出以下六个特点：

一是启用移动式执法终端，在全国视域内率先实现了在线数字化监管模式向移动式执法终端模式的跨越。二是建立监管风向标，通过费用趋势监控，将单纯行为监管升级为行为和趋势并重的实时监管模式。三是建立违规指数系统，将定点服务机构、医保服务医师（药师）和参保人员的违规行为按性质轻重分别打分赋值，并转化为违规指数，实时呈现在执法人员面前。四是启用医学知识库和药品分类编码数据库，通过嵌入第三方医学知识库，对就医诊疗过程中的药品用法用量、对症治疗、配伍禁忌进行实时分析监测；同时，嵌入医保药品分类编码数据库，实现药品使用情况的精准分析，直至片、粒、支等最小医保要素单位，极大地提高了监管的针对性和对违规行为的钻取效率。五是建立关键指标监控主题库，总结常见违规行为特殊属性，建立特殊属性值，探寻特点和内在联系规律，得出医保监管的关键性指标，汇总建立相关监控主题库。六是建立单位监控体系，按照参保单位登记属性，以工作单位、居住地域等情况划分，结合就医诊疗发生地，将门特登记、就医人群、发生费用等同比、环比变化与相关单位关联，精确锁定敛存、空刷社保卡等有组织的医保违规行为，进行重点打击。

2 完善体制机制建设，构建监督检查体系

按照依法行政的要求，积极探索建立医疗保险监督检查工作机制，着力构建医疗保险监督检查法制体系，逐步实现了执法方式数字化、执法流程规范化。

2.1 建立医保监督网络办案系统

在实时监控系统中嵌入行政处理网络办案系统，对立案案件严格落实“违规案件登记、综合数据分析、审批立案查处、组织约谈核实、处理事先告知、执法文书发放、追回资金结案”七步网上执法程序，确保执法管理环环相扣。全面推行“执法信息网上登记、执法流程网上管理、执法活动网上监督、执法质量网上考核”的案件处理模式，以数字化办公代替传统纸质办公，高效便捷，权责清晰。

2.2 制定医保监督检查工作规则

全面总结医保监督检查执法工作，依据相关法律法规和规章规定，制定《天津市医疗保险监督检查工作规则（试行）》，明确了医保监督检查行政执法工作的原则、范围及权限，对立案、调查、处理、执行和监督等重要执法环节和程序进行了规定，同时对各阶段执法工作的义务和时限提出要求，为构建医保监督检查法治体系打下坚实基础。

2.3 创新适用“三步式”执法程序

将教育警示、限期整改、行政处罚“三步式”执法程序与监管服务和实时监控两个系统平台对接，对涉及违规的医保服务医师，坚持教育在先、警示为主、整改为重、处罚为辅的原则。同时，依托信息化手段提升执法效率，达到线上线下相结合、教育警示网络化、限期整改可视化、行政处罚规范化的目标要求。

2.4 建立查处工作快速反应机制

对于发现存在违规行为的参保人员，严格执行“数据筛查、量化分析、审批锁卡、约谈核实、实施处理”五步执法工作流程，本着有理、有据、有力、有节的原则，实施“约谈制”，最大限度防止医保基金流失。

2.5 实行医保服务医师动态管理

以医保服务医师库为基础，为全市医保服务医师（药师）编码建档，实行名录管理。对每一名医保服务医师（药师）执业情况及诊疗行为进行跟踪分析，分门别类查询和统计医疗费用发生情况，并与医保服务医师诚信管理和评估系统相连接，实行动态管理。对医保诚信服务评估不合格或者存在严重违法违规行为的医保服务医师（药师），可以从医保服务医师（药师）名录中删除。

3 部门联合精准执法，智能服务提升效率

3.1 专项监督检查彰显成效

依托医保实时监控系统，组织联合区县经办机构和人社局等相关人员，持续开展定点服务机构专项监督检查。采取线上线下相结合的方式，提高监督检查针对性，实现精准执法。一是违规对象精准定位，通过对定点服务机构综合违规指数分析，自动筛查出涉嫌违规的定点服务机构、医保服务医师（药师）和参保人员。二是违规项目精准识别，以“层层剥脱”的方式，精确分析药品和诊疗项目组成结构，为监督检查提供重点检查范围和内容。三是费用趋势精准监控，按照行为和趋势并重的实时监管模式，对定点服务机构费用异常增长或大幅波动等可疑情况进行精准监控，为监督检查工作提供方向性指引。实现了既对实时发生的诊疗行为进行监督检查，也对未来可能发生违规行为的相关人员进行教育警示。

通过专项监督检查，充分发挥了医保各部门职能优势，有力打击了欺诈骗保行为，医疗费用过快增长势头得到遏制，社会影响和震慑作用明显。同时，在取得阶段性成果期间，不失时机地召开全市医保与卫生行业加强医保监管、规范医疗行为的专项监督检查结果通报会，极大地推动了全市医保监管服务工作的深入发展，在政策、经办、监督等不同职能部门之间搭建了一个学习交流、协同配合的平台。

3.2 移动执法终端精准指证

面对现场执法中对疑似违规行为直接认定证据不足的严峻形势，不断探索医保监管新路径，借鉴其他行业的做法和经验，成功研发移动式执法终端。重点延伸了实时监控系统数据源之间的传递、转换、集成等功能，借助3G专网，运用网络安全VPDN 技术，使移动客户端通过APP应用远程接入网络，实现移动用户“无线接入—移动执法”。

实地检查过程中，执法人员持PAD远程登录实时监控系统进行数据查询分析，当场即可完成以下执法工作。第一，通过调取医保服务医师照片，可以核实当日出诊医师身份，检查是否存在冒用工作站的情况，并进行教育整改；第二，查阅医保服务医师的项目汇总分析，核实药品处方、治疗登记及检查项目，分析是否存在串换项目的行为，是否如实为参保患者提供医疗服务，是否如实就相关医保项目和费用按照规定进行上传，一旦发现伪造、变造或者虚开等违规行为，现场即可进行取证确认；第三，核验医保上传项目对应的医疗器械和设备是否存在串换、虚报或高靠等违规行为；第四，文书调阅方便快捷，避免了纸质材料的大量浪费，同时执法工作全部实现网上操作，统一进行信息处理，减少人为因素的干扰，增强了执法的透明度。通过移动式执法终端直接对违规行为予以精准指证，效率高、无争议，在全国率先实现了一条医保监督检查移动执法新路径。

3.3 警示提醒服务效果明显

依托现代通信技术开发建立医保监管服务平台，并与实时监控系统有效衔接，将监督与服务互寓其中。为全市2000余家定点服务机构和3.5万名医保服务医师（药师）提供“直通式”和“零距离”的网络化通信服务。通过指数分析系统将违规行为分门别类整理归纳，按照违规性质的轻重分别赋予不同分值，实时呈现在执法人员面前，迅速找出问题症结点。并根据违规行为和情节以群发、特定、专题等方式向医保服务医师（药师）发送信息，第一时间提醒和警示医保服务人员规范自身诊疗行为。截至2015年，已发送短信30万余条。实践证明，及时有效的警示提醒比处理处罚的效果更加明显，医保服务医师（药师）时刻感受到实时监控的真实存在，自觉维护医疗保险运行秩序，提供更好的医疗服务。

3.4 联合执法打击欺诈骗保

为积极推进医保智能化监管取得实效，天津市人社局与市公安局、市药监稽查执法大队等建立了联合执法反欺诈常态工作机制，确立了联席会议、信息共享、重大案件协查及案件通报等制度，并积极开展联合执法行动。一是联合出击，依法取缔非法医保药品倒卖窝点。经多次摸排蹲点，周密策划部署，对市区内多个非法医保药品交易场所进行突击清理，现场查获多种非法渠道购进药品。二是跨地区联合执法。根据实时监控系统筛查，针对涉嫌违法违规的定点服务机构，先后前往安徽省亳州市、河北省三河市等地区，进行联合执法调查，掌握了第一手证据资料，为查明案件事实真相，确认医保违法违规行为提供了有力依据。到2015年底，共计查实285张药品虚假销售凭证，涉案金额达876万元。三是通过联合反欺诈工作机制，与各区县市场和质量监督管理局相互协查，采取线索通报、信息共享、案件移交等方式，实现各部门执法取证权限的优势互补。

4 医保智能化监管的成效

天津市依托实时监控系统开展精准执法，始终保持对欺诈骗保行为打击的高压态势，取得了良好效果。到2015年底，筛查可疑线索50余万条，约谈定点服务机构533家，立案查处定点服务机构316家，处理医保服务医师（药师）123人，对612名医师（药师）提出警示，先行证据保存150余种，共计2300余盒药品，全部移交药监执法部门集中销毁，分析核查疑似虚假门诊特殊病鉴定登记11483人，接待投诉举报1200余件，来电来访近14500人次，追回基金2579.18余万元，避免基金损失近4.5亿元，有效地保护了医保基金安全，取得了突出的经济效益和社会效益，为保证医疗保险健康可持续发展走出了全新的医保智能化监管之路。

[1]宋京燕.医疗保险信息监控系统建设目标和要素[J].中国医疗保险,2014,66（3）：31-33.

[2]宋京燕.社会保险信息化对医疗保险城乡统筹支撑研究[J].中国医疗保险,2013,56（5）：26-28.

[3]吕兴元.以大医保系统联网为基础实现居民医保门诊统筹精细管理[J].中国医疗保险,2011,38（11）：37-38.

[4]陈励阳.利用信息技术提升医保稽核监管效能[J].中国医疗保险,2013,58（7）：10-12.

[5]高臻耀.医保信息化人本内涵的三个要素[J].中国医疗保险,2011,38（11）：34-36.

全面推广医保智能监控 提升医保管理服务水平

加大医保管理机制创新。要适应市场经济需要，建立健全市场化的医疗服务购买机制，明确医保代表参保人利益和医疗服务购买者的角色定位，提高基金使用效率，切实维护参保人权益。要适应社会治理方式改革，转变理念，创新管理方式，建立健全医保与医疗机构、医药机构的谈判协商和风险共担机制，完善协议管理，加强双方平等协商；要积极参与医药和医疗服务价格改革，制定与价格改革相适应的药品和医疗服务医保支付标准，探索建立引导药品价格合理形成的机制，促进医疗机构主动降低采购价格，推动医药产业发展和技术创新；要探索建立医保用药准入和询价新机制，发挥医保对医疗资源配置的引导和调节作用，发挥医保对相关利益的调控和引导作用；要推动药品流通体制改革，促进医药分开，探索医疗服务和药品分别支付，从体制机制上消除公立医院以药养医的痼疾。要完善医保医师制度，建立医保医师库，推行医保医师约谈工作机制，加强医保对医疗服务行为事前、事中监管，逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。要适应信息化发展，大力挖掘和利用医保大数据，全面推广医保智能监控，强化医保经办机构能力建设，提升医保管理服务水平。

——摘自人力资源社会保障部《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》

An Innovative Way of Intelligent Supervision on Health Insurance in Tianjin

Yu Ruijun
(Tianjin Municipal Human Resources and Social Security Bureau,Tianjin,300040)

Based on the experience in leading the integrating of universal insurance coverage in Tianjin, the reform of intelligent supervision on health insurance has achieved new breakthroughs. The successfully developed version 1.0 and upgraded 2.0 version of real-time monitoring system, the established professional law enforcement team, and multi-department joint precise enforcement mechanism which consisted of special supervision and inspection, mobile terminal law enforcement, warning alert service, and joint law enforcement against insurance fraud and cheating, have effectively protected the safety of insurance fund, and explored a new and intelligent road for the sustainable development of the health insurance. It plays a guiding role in the construction of national intelligent supervision system for health insurance.

intelligent health insurance supervision, specialized law enforcement team, digital law enforcement, standardized law enforcement process

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-38-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.009

2016-7-8

于瑞均，天津市人力资源和社会保障局副局长，管理学博士，主要研究方向：技术经济及管理。