公平与效率兼顾的城乡居民医保整合——以济宁市为例

张 磊纪怡然

（1济宁市人力资源社会保障局 济宁 272000；2山东省济宁市一中 济宁 272000）

公平与效率兼顾的城乡居民医保整合
——以济宁市为例

张 磊1纪怡然2

（1济宁市人力资源社会保障局 济宁 272000；2山东省济宁市一中 济宁 272000）

新型农村合作医疗与城镇居民基本医保制度的整合，不是因为谁优谁劣，而是建立更加公平更可持续全民医保制度的必然要求。济宁市2014年6月整合城乡医保管理体制、2015年1月实施全市一体化城乡居民医保制度后，在应保尽保、筹资和待遇水平、目录管理和定点管理、信息系统建设等方面，实现了城乡统一。通过整合医疗保险监管力量，监管效率明显提升。将两项制度整合为一项制度，使定点医院精简了医保经办机构，管理成本降低，办事效率提升。

医疗保险；城乡整合；公平；效率

按照山东省政府的统一部署，济宁市于2014年6月对新农合与城镇居民医疗保险两项制度进行了整合，原由卫生部门管理的新农合移交人社部门管理。2015年1月启动实施全市统一的居民医疗保险制度。

1两项制度建设背景

济宁市新型农村合作医疗制度于2003年启动试点，2004年全面推开；城镇居民基本医保制度于2008年启动实施，晚于新农合3年。两项制度建立后，农村居民与城镇居民都实现了基本医疗保险的从无到有，世世代代“病有所医”的梦想变为现实，向着公平目标迈出了历史性一步，深受城乡居民的欢迎。到2014年，参加新农合的农村居民达620万人，参加城镇居民医保的达110万人。新农合和城镇居民医保在覆盖率上基本实现应保应保。同时，自新医改以来，各级财政对农村居民与城镇居民的人均参保补助是相同的，有效增进了城乡公平。

但是，两项制度在保障范围、待遇水平和管理服务等方面仍然存在诸多甚至明显的差异。城镇居民医保药品目录为2400种，诊疗项目9700种，新农合药品目录为1100种，诊疗项目为6000多种。城镇居民医保实行市级统筹，新农合为县级统筹，相应地，城镇居民就医主要在二三级医院，农村居民主要在乡镇卫生院和村卫生室。城镇居民医保门诊慢病保障范围达40种，一个年度内最高可报销10万元，新农合慢病保障范围为22种，一个年度内恶性肿瘤等医疗费用最高可报销5万元，其他病种为5000元。城镇居民医保和职工医保统一使用市级社会保险信息系统，容量大、速度快、安全度高，且与医疗机构实现了有效对接，参保人员持社保卡就医，即时结算；新农合信息系统未实现集中管理和建立统一的数据库。

上述种种差异，表现在保障水平高低、范围宽窄、就医结算方式不同等方面，但归根到底还是经济社会发展的城乡差距。为进一步消除城乡差别、促进城乡公平，让农民与市民共享一个制度，早在2008年，市委就决定对医疗保障管理体制进行改革，整合城乡医保制度，并在任城区、兖州市启动试点。但囿于当时的社会环境条件等种种原因，未能很快在全市推开。2014年，省政府贯彻党的十八大精神，果断作出整合城乡居民医保的决策部署，济宁顺势而为，全面推开，走出一条增进公平兼顾效率的整合之路。

2公平与效率兼顾的表现

2014年10月，市政府出台《济宁市居民医疗保险办法》（济政发[2014]21号），明确提出打破城乡界限、农民与市民身份界限，建立参保范围、筹资标准、待遇水平、定点管理、目录管理、信息系统、管理体制“七统一”的城乡居民基本医保制度。这是从“人人享有”走向“人人公平享有”的一个标志性制度安排，实施一年多来取得可喜效果。

2.1应保尽保的参保机制更加稳定

2015年，全市参保城乡居民达697万人，参保率达95%以上，实现了更高水平的应保尽保，彰显制度的稳定性和凝聚力。特别是城市“三无”人员、农村五保户、重性残疾人等特困群体，成为整合中各级政府和经办机构重点关照和扶持的对象，进行了精确化的参保登记和全额参保补助。2015年，全市91万名特困人员均实现应保尽保，政府为此支出补助资金9100多万元。

2.2筹资和待遇水平城乡一致

新《办法》规定，全市实行统一的缴费标准和待遇水平。2015年，城乡居民基本医保财政补助标准统一为380元（国家规定），个人缴费实行一个档次为100元，这一政策统一了城乡居民的缴费标准，成为顺利实现整合的一个重要因素。待遇方面，整合前城乡差别较大，如在三级医院的住院起付线，城镇居民医保为600元，新农合1000元；血液制品纳入城镇居民医保报销范围，新农合不予报销。城乡居民在一、二、三级医疗机构住院的，住院费用报销比例平均达到70%，比原新农合提高5个百分点，与原城镇居民医保持平，一个年度内住院费用最高可报销45万元。2015年城乡居民住院共有658325人，其中达到最高报销限额45万元的为6人。

门诊慢病保障统一增加到47种，比原新农合增加了25种，比原城镇居民医保增加了7种，基本覆盖当地多发、常见慢性病。一个年度内最高报销额度达到35万元，与原新农合和城镇居民医保持平。2015年，享受门诊慢病保障待遇的城乡居民患者为44865人。

2.3目录管理和定点管理实现城乡公平

整合后，城乡居民医保药品目录达到2400种，比原新农合增加了1300种。实现市级统筹，农民选择定点机构就医的范围扩大，与城镇居民一样可到全市二三级医院住院诊疗，在定点服务上实现城乡公平，2015年，到二三级医院住院的城乡居民达501432人次。

2.4统一信息系统，推进精确管理

整合前，新农合和城镇居民医保因两个部门分别管理，政策不统一、待遇不一致、信息不共享，重复参保造成财政重复补助，且难以发现。整合后实现了城乡居民参保信息统一管理、数据共享，通过信息比对筛查出重复参保33万人。以2015年各级财政人均补助380元的国家统一标准计算，每年减少财政补助资金1.25亿元。整合之后，建立了全市统一的医疗保险信息系统，彻底改变了原新农合与医疗机构信息系统不能兼容的问题。全市向农村居民发放社会保障卡680万张，农民与市民一样实现持卡就医，即时结算。

2.5建立市级结算平台，拓展省内联网结算

整合前，市直定点医院必须分别与市直和各县（市区）卫生、人社部门的经办机构结算。整合后，由市社保局直接与市直定点医院统一结算，市社保局再与各县（市区）清算，规范了医保基金支出管理，减轻了医院工作量。目前，全市参保居民可在省内121家联网医院直接结算，包括应由大病保险支付的医疗费用也不再到保险公司报销。据统计，2015年，通过市级结算平台结算医疗费用的参保人员达29万人次，结算医疗费用达17.7亿元，有效提升了结算效率和参保人员的便捷程度。

2.6助力定点医院提升效率，降低成本

整合前，各定点医院同时设立了新农合办公室和医疗保险办公室，配备两套人马，租用两条网线，分别与两家经办机构结算。整合后，全市158家定点医院经办机构合二为一，经办力量形成一体，等于减少158个医院内设机构，运行成本降低，仅定点医院网线租赁费每年减少270万元。同时，整合后从体制上避免了政出两门、多头检查等问题，医院只对社保经办机构一家结算，效率提升，受到了医院普遍欢迎。

2.7医保基金监管明显加强

整合后，基金征缴、财务管理、医疗费用审核和医疗稽查人员统一管理，使医疗保险监管力量 、稽查力度明显加大。社保经办机构安装了医疗保险监控系统，时时监控定点医院医疗费用支出情况，有效控制了不合理和违规支出。 2015年，全市针对监控系统发现的疑似违规案件开展稽查活动2.9万次，均比原新农合和城镇居民医保的稽查频率提升，查处违规案件1500多起，避免基金损失657万元，基金安全和使用效率明显提升。

3几点思考

3.1统一才有力量，整合才能统一

就全市应参保人口、经办管理人数等资源而言，整合前后没有多大变化。为什么整合后的报销比例、支付限额、慢病保障范围等均有提高和扩大呢？说到底，是整合形成了统一，绩效来自于统一。如果管理体制和信息系统不统一，33万人的重复参保还会继续下去，每年1亿多元的财政重复补助还会重复下去。如果监管力量不统一，就不可能实施连续性、多批次的现场稽查，4000多万元的基金损失还会继续增加。济宁整合的效果说明，统一才能形成合力。整合前，全市有11个新农合统筹单位和11个居民医保统筹单位，每个统筹单位基金规模较小。整合并实行市级统筹后，实行了调剂金制度，基金抵御风险的能力空前增强。这正是整合的目的所在。

3.2正视和充分肯定新农合历史贡献

整合不是因为谁优谁劣，而是制度更加公平更可持续的要求。从济宁的实践看，新农合已有12年历程，从制度创立到发展，凝聚着卫生部门和经办机构的心血，他们是新农合制度也是整合后的居民医保制度的奠基者。这次整合之所以很顺利，固然有多种因素，但卫生部门和经办机构可持续发展的长远眼光，是他们拥护和支持整合的内在动力。作为同行和同仁，笔者常和他们一起切磋，深为他们顾全大局的境界而钦佩和激励。同心同德方能成就医保大业，肯定新农合的历史贡献，正是医疗保障事业继往开来、实现可持续发展的必然要求。

3.3整合要坚持高起点

什么是高起点？毫无疑问，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》中提出的“六统一”目标是高起点。但笔者想谈谈另一个高起点，这就是要把原新农合和原城镇居民医保的优点融入新的居民医保制度中。济宁的居民医保，将原新农合的高覆盖率成果、大多数农民首选基层就医的经验等复制过来，将原城镇居民医保高水平的信息化建设、宽范围的目录和门诊慢病保障等作为基础，都是坚持高起点的表现。因而，济宁的居民医保在参保率、基金征缴、提高统筹层次和保障功能等方面收到了1+1大于2的效果。把整合的过程变成去粗取精、提升制度质量的过程，这才是整合的内涵所在。

[1]金维刚. 城乡居民医保整合及其发展趋势[J].中国医疗保险, 2016,90(3):35-38.

[2]郑功成.理性促使医保制度走向成熟——中国医保发展历程及“十三五”战略[J].中国医疗保险, 2015,87(12):9-13.

[3]金维刚.统筹城乡医保的困境与出路[J].中国医疗保险, 2012,43(4):11-13.

[4]国务院.关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见(国发[2016]3号)[Z]. 2016.

The Integration of Urban and Rural Residents Health Insurance Considering both Fairness and Effectiveness——based on the practice in Jining

Zhang lei1Ji YiRan2(1Human Resources and Social Security Bureau of Jining, Jining, 272000,2Shandong Jining No.1 Middle School, Jining, 272000)

The integration of New Rural Cooperative Medical Care System and the basic health insurance system for urban residents is not because who is better or worse, but for the inevitable requirements raised to create a fairer and more sustainable health care system for the people. In June 2014 in Jining, the management system for urban and rural medical insurance has been integrated. After the integration of urban and rural resident’s health insurance system in January 2015, the goals of all-insured, and unifying in the level of f nancing and treatment, in the management of directory, designated institution, and information system construction have been achieved. By integrating medical insurance regulatory forces, the supervising eff ciency has been improved signif cantly. The integration has made designated hospitals simplifying the insurance agencies, reducing the management cost andincreasing the operation eff ciency.

medical insurance, urban and rural integration, fairness, eff ciency

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-35-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.010

2016-2-2

张磊，济宁市人力资源和社会保障局医保科副科长，主要研究方向：医疗保障。