常熟市大病补充保险的实践和思考

沈 军

（江苏省常熟市人力资源和社会保障局 常熟 215500）

常熟市大病补充保险的实践和思考

沈 军

（江苏省常熟市人力资源和社会保障局 常熟 215500）

在构建全民医保体系过程中，常熟于2012年1月1日起，在城镇职工医保与居民医保参保人员中实施大病补充医疗保险，分别由人社部门与卫生部门组织实施。筹资标准是职工医保参保人员每人每年50元，其中财政补助15元，从个人账户划转35元，居民由财政补助15元，个人缴纳25元。近四年来，大病补充保险对缓解看病贵和防范因病致贫发挥了积极作用。建立合理稳定的筹资机制、发挥以基本医保为基础的多层次保障体系整体功能、加强精确化管理等是大病补充保险可持续的关键。

大病补充保险；运行；成效；思考

常熟从2012年1月1日起同步启动城镇职工与城乡居民大病补充保险。2015年10月，为贯彻国家发展改革委等6部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，出台了《常熟市大病补充医疗保险实施意见》，对实施近四年的大病补充保险制度作出修改。

1 制度框架

1.1 经办管理

大病补充保险启动以来，职工医保和居民医保的大病保险分别由人社部门和卫生部门管理经办，实行信息化运作、实时化结算。2015年下半年开始，在实现职工医保、居民医保政策体系及经办管理双重整合的基础上，通过政府招标选定承办大病补充保险的商业保险机构，社保经办机构与中标的商业保险机构签订大病补充保险合同，由双方共同经办大病补充保险业务。

1.2 保障对象

大病补充保险的保障对象为全市城镇职工基本医保和居民基本医保参保人员，与职工基本医保、居民基本医保同步实施。

1.3 筹资标准

职工医保每人每年50元，其中财政划拨15元，个人35元，个人负担部分从医保个人账户中划转。居民医保每人每年40元，其中财政划拨15元，个人25元，个人缴纳部分在居民医保筹资时同步缴纳。

1.4 补偿标准

大病补充保险起付标准为职工6000元，居民18000元。参保人员在一个保险年度内发生的职工医保住院和门诊、居民医保住院和特殊病种大额门诊医疗费用，在享受基本医保待遇后，个人自付和符合规定的自费费用累计超过大病补充保险起付标准以上部分，由大病补充保险按一定比例分段予以支付。起付线至5万元的，职工按40%、居民按35%予以补偿（详见表1）。

2 大病补充保险运行情况

自2012年实施大病补充保险以来，政策体系日益完善，参保人群不断拓展，基金收支总体平衡，补偿标准逐步提高，享受待遇面逐步扩大，实现平稳较快发展（详见表2）。

3 大病补充保险实施成效

从运行效果看，大病补充保险减轻了患大病重病参保人员的经济负担，在一定程度上化解了因病致贫、因病返贫现象。

案例一：蔡某，男，75岁，职工医保参保人员。因患肝恶性肿瘤，一年内多次住院，共发生医疗费用22.27万元。其中：基本医疗保险报销17.16万元，大病补充保险报销1.62万元，医疗救助补助0.2万元，个人支付3.29万元，分别占总费用的77.06%、7.27%、0.9%和14.77%。

案例二：温某，男，67岁，职工医保参保人员。因患血液恶性肿瘤，一年内多次住院，共发生医疗费用46.72万元。其中：基本医疗保险报销38.54万元，大病补充保险报销3.11万元，医疗救助补助1万元，个人支付4.07万元，分别占总费用的82.49%、6.66%、2.14%和8.71%。

案例三：殷某，男，68岁，居民医保参保人员，因患呼吸衰竭、肺炎等多次住院治疗，共发生医疗费用44.91万元。其中：居民基本医疗保险报销22万元（年度封顶），大病补充保险报销10.32万元，医疗救助补助2.66万元，个人支付9.93万元，分别占总费用的48.99%、22.98%、5.92%和22.11%。

从2012-2015年，像蔡某、温某、殷某一样，享受大病补充保险的参保职工和参保居民人数，总体呈增加态势（详见表2）。与此同时，参加大病补充保险的职工人数呈逐年增加态势，参加补充保险的居民人数保持稳定（详见表2）。参保人数和享受人数逐年增加，说明大病补充保险得到职工和居民的普遍认可，并在缓解“看病贵”、化解因病致贫方面发挥了作用。

4 启示与思考

4.1 建立合理稳定的筹资机制

常熟大病补充保险采取财政补助与个人缴费相结合的筹资方式，资金来源稳定可靠。其稳定可靠性表现在，财政供款是稳定的，有政府在，财政补助这条筹资渠道就不会断；职工个人缴费是稳定的，只要个人账户在，职工个人缴费这条筹资渠道也不会断。这是大病补充保险制度健康可持续发展的物质基础。同时，职工个人的大病补充保险缴费从基本医保个人账户中出资，盘活了个人账户基金，使其由共济功能的缺失转化为共济功能的强大。以2015年参加大病补充保险的职工为例，参保人数达到81万人以上，同年享受大病补充保险待遇的职工人数为9969人，等于81万人帮助不足1万人化解疾病风险，其抵御疾病风险的能力之强不言而喻。还应看到，从个人账户划拨资金用于大病补充保险，保的重特大疾病风险，而不是一般的病，也不是健康体检，等于把个人账户基金用到了刀刃上，既能化解重特大疾病风险，又盘活了个人账户，还使大病补充保险有了稳定可靠的资金来源，一举多得。

居民方面，尽管没有个人账户，但一年每人缴纳25元，在常熟根本构不成负担，但却与财政补助一道构成了一个稳定的大病补充保险筹资机制、构建了一个可持续的补充医保制度，增强了一道“安全网”。而且，就个人来说，万一患上重特大疾病，花了10万元以上，报销比例是55%，上不封顶。像前述患有呼吸衰竭、肺炎的居民殷某，一年多次住院，花了40多万元，大病补充保险报销了10.32万元，占总医疗费用的22%以上。25元的缴费对个人和家庭都不是负担，而10万元以上的医疗费对个人和家庭肯定构成负担。老百姓对政府的惠民政策吃得透，所以这几年参加大病补充保险的居民一直保持在40万人以上，2015年享受大病补充保险的居民为3990人，等于40多万人帮助不足4000人化解疾病风险，大数法则效应显而易见。

4.2 发挥多次层的整体功能

关键是要做强基本或基础层次，即基本医疗保险。前述蔡某和温某，职工基本医保为他们报销的医疗费用占到总医疗费用的80%左右。有了这样的基础和前提，补充医保才能显现出其补充作用。虽然大病补充保险报销的医疗费用仅占总医疗费用的7%左右，但这个7%不是孤立的，它建立在80%这个基础上，并与基本医保一起共同化解了每一个重特大疾病患者的医疗风险。做强基本医保，既要建立合理稳定的筹资机制、与筹资相适应的待遇水平，还要厘清基本医保与补充医保的功能定位，不能混淆、错位，也不能让基本医保越位承担补充保险的功能。分清层次、有序衔接、同向发力，才能使多层次医疗保障体系顺畅、健康发展，造福人民。

4.3 着眼于精确化管理

如果说基本医疗保险需要“三分政策，七分管理”，大病补充保险同样需要。这是因为，基本医疗保险从筹资、支付到监管，初步有了一套管理规范、标准和程序。如职工医保以工资收入为基数、单位和个人按比例缴费的筹资机制，就是一个公认的科学合理的筹资机制，经办机构政策依据明确，操作性强。反观大病保险，筹资方式多种多样，从基本医保基金划拨、全部由财政出资、全部由个人缴费、财政补助与个人缴费相结合、基金划拨与个人缴费相结合，等等，应有尽有。其中，有合理的，也有不合理的，不合理的肯定是不可持续的，因此亟待规范。大病保险的经办方面，社保机构、商保机构、社保与商保共同经办三种方式都有，也许这是转轨背景下难以避免的现象，但在经办能力和精确化管理上肯定是有差异的，且争议较大，有必要通过调研与评估，本着实事求是的原则进行规范。总的方向应该是“政府管基本，市场管补充”。大病保险也好，重特大疾病保障也好，都要有管理规范，如药品、诊疗项目、服务设施目录，定点管理等，还是要强调本地就医、使用目录内药品和项目，坚守合理分担机制，增强节约意识，走出一条管理科学化、经办精确化、制度可持续的路子。

[1]王东进.关于重特大疾病保障的几个基本问题[J].中国医疗保险,2014,72(9):5-8.

[2]刘允海.健全重特大疾病保障机制仍需破解诸多迷思和困惑[J].中国医疗保险,2014,73(10):9-11.

[3]刘允海.大病保险经办能力实证分析[J].中国医疗保险,2015,84(9):37-39.

[4]常熟市人民政府.关于印发大病补充医疗保险实施意见的通知(常政发规字[2015]5号) [Z].2015.

[5]郑功成.理性促使医保制度走向成熟——中国医保发展历程及“十三五”战略[J]，中国医疗保险，2015,87（12）：9-13.

[6]熊先军.社保和商保经办的优势比较[J]，中国医疗保险，2013,61（10）：27-28.

[7]黄华波.以法治思维破解社保经办难题——重新审视大病保险、先行支付和全民参保登记计划[J]，中国社会保障，2014（12）：15-17.

[8]马勇,于新亮,张杰.城镇居民大病保险保障绩效实证研究[J]，中国医疗保险，2015,83（8）：29-32.

[9]张晓,胡汉辉,刘蓉.重特大疾病医疗保障制度设计面临的问题与挑战[J]，中国医疗保险，59（8）：36-38.

（本栏目责任编辑：刘允海）

Practice of and Thinking on Supplementary Insurance for Serious Illness in Changshu

Shen Jun
(Changshu Human Resources and Social Security Bureau, Changshu, 215500)

In the construction of universal health care system, the supplementary medical insurance for serious illness for urban workers and residents was initiated and implemented separately by the Department of Human Resource and Social Security and the Department of Health on Jan 1, 2012 in Changshu. In it, the fi nancing standard is 50yuan per person per year for urban workers with a fi nancial subsidy of 15yuan from government, and 35yuan transferred from personal accounts. While for urban residents, the government pays 15yuan for them and they pay 25yuan by themselves. In the past four years, serious illness insurance has played a positive role in alleviating high cost of medical treatment and preventing poverty caused by illness. Establishing a reasonable and stable fi nancing mechanism, making the health insurance systems playing multi-level security functions, and intensifying precision management are the key points to maintain a sustainable development of supplementary insurance for serious illness.

supplementary insurance for serious illness, operation, effect, thinking

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-49-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.011

2016-3-18

沈军，江苏省常熟市人力资源和社会保障局副局长，主要研究方向：医疗保险制度的改革与发展。