总额控制下的按病种分值付费评价——基于银川市的实践

张 博刘 涛龚福玲

（1宁夏社会保险事业管理局 银川 7500012银川市医疗保险事务管理中心 银川 750001）

总额控制下的按病种分值付费评价
——基于银川市的实践

张 博1刘 涛2龚福玲2

（1宁夏社会保险事业管理局 银川 7500012银川市医疗保险事务管理中心 银川 750001）

2014年，宁夏要求各地级市逐步实施总额控制下的按病种分值付费方式。2015年，银川市先行试点，一年来按病种分值付费遏制了医疗机构推诿病人的现象，主要医疗费用控制指标增幅明显下降，基于《疾病和健康问题国际分类(ICD-10)》的医保信息系统改造有利于促进医疗质量的管控，但如何因地制宜，做好分级诊疗和异地就医结算政策衔接，进而在全自治区范围实施，还需要管理者不断思考和探索。

支付制度改革；总额控制；按病种分值结算；收支平衡

从2015年1月起，银川市按照宁夏回族自治区的统一部署，先行试点总额控制下的按病种分值付费，为全区各地级市实施按病种分值付费探索路子。

1 主要做法

1.1 年度基准病种及其分值的确定

筛选临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种。确定银川市按病种分值结算的基准病种为“急性化脓性扁桃体炎”，ICD-10编码为J03.901，次均住院费用3015元，确定其病种分值为1000分。

1.2 确定病种及分值

以银川市医院2013、2014年出院病人按主要诊断国际疾病分类ICD-10编码，筛选发生20例以上的病种（占病种总数的95%），每个病种的医疗费用去掉高低两头，测算出每个病种的平均费用，除以基准病种次均费用，计算出各病种分值。2015年共确定了细菌性痢疾等1340个病种，2016年调整了45个病种分值，增加了301个病种及分值。各病种分值=各病种的平均住院费用÷基准病种的平均住院费用×基准病种分值。

1.3 费用异常病例的病种分值确定

当参保人员在定点医疗机构发生的住院费用为该病种在其医疗机构的分值达到1.5倍以上或80%以下时为费用异常病例。1.5倍以上的分值确定为：（该病例的住院费用÷基准病种的平均住院费用-1.5+1）×基准病种分值。80%以下的分值确定为：该病例的住院费用÷基准病种的平均住院费用×基准病种分值。未列入《病种分值表》的病种为无病种分值病种。无病种分值对照的病种分值=（该病种合理住院费用÷基准病种的住院费用）×基准病种分值×90%。

1.4 医疗机构等级系数确定

各协议医疗机构等级系数由银川市人力资源和社会保障部门组织相关专家评定，作为协议医疗机构病种分值权重系数，反映医疗机构之间治疗同种疾病所需次均住院费用的比例关系。2016年等级系数按三级甲等定点医疗机构1、其他三级定点医疗机构0.9、二级定点医疗机构0.8、一级定点医疗机构（社区卫生服务中心）0.6、乡镇卫生院0.45分别确定。

1.5 预算管理

根据参保人数、缴费基数、财政补助、利息收入等因素，参照往年资金使用情况，测算出当年可供分配的统筹基金总量。在提取10%的风险储备金后，再提取按床日付费（精神病院）、按服务项目付费（肾透析按人头包干）、中心现金报销、门诊大病付费、门诊统筹付费、药品零差率补贴、异地联网即时付费等特定项目，剩余作为定点医院住院医疗费用可分配总额。住院医疗费用可分配总额为本年度预结算总额。

1.6 月预结算

依据住院医疗费用可分配总额及各医院每月出院参保病人病种分值之和(按相应等级系数折算后的分值)，计算出当月分值的具体价格。按各医院出院病人的分值分别结算费用。

1.7 年终决算

年度末，对各定点医疗机构结算费用进行决算。定点医院住院服务不足病种分值的80%，医保据实结算费用；服务达到80%-100%的，均按100%计算分值，支付费用；超过病种分值100%-150%之间的由定点医院自负；达到150%以上的，经审核属于重大、疑难疾病的因病施治费用的，医保予以结算。

表1 2015年城镇职工、城乡居民医保实际报销比例统计表

1.8 考核系数

反映各定点医疗机构费用的控制和质量的监管、切实保障参保人员权益等方面实际运行数据与控制标准之间的比例关系。定点医疗机构年度考核系数为所有考核指标的均值。考核系数影响定点医疗机构年度决算分值，年度决算分值=发生分值×考核系数。考核指标项目为重复住院率、人均住院费用增长率、实际报销比例。

2 成效分析

2.1 遏制目录外费用，参保人员实际报销比例提高，就医负担减轻

对参保人员在各级医疗机构住院的实际报销比例作出明确设定。职工医保：三级≥70%、二级≥80%、一级（含社区卫生服务中心和乡镇卫生院）≥90%；城乡居民医保：三甲≥40%、其他三级≥65%、二级≥75%、一级（含社区卫生服务中心和乡镇卫生院）≥80%。参保患者住院实际报销比例未达标准的，差额部分从该定点医疗机构本年度决算总额中扣除。2015年，城镇职工医保实际报销比例较上年增长7.28个百分点，其中三级医院增长最高为11.31个百分点；城乡居民医保实际报销比例较上年增长4.3个百分点，其中一级医疗机构增长最高为11.56个百分点（职工和城乡居民在各级医疗机构实际报销比例见表1）。参保人员实际报销比例的提高，主要因素是遏制了医疗机构使用医保目录外药品和诊疗项目。2015年，基本医疗保险目录外药品和诊疗项目共发生费用22798万元，占总住院医疗费用208886万元的10.91%，较2014年的11.97%，下降1.06个百分点。

2.2 遏制过度医疗，调动医疗机构控费主动性，参保人员利益得到保障

2015年，银川市基本医保按病种分值结算住院统筹费用实际发生10.5698亿元，按病种分值年度决算额10.5194亿元，对定点医疗机构住院患者未达实际报销比例标准扣款总额5306万元，占全年统筹基金支出预算的3.47%。对年终决算额度与医院实际发生的费用出现异常的，用扣除的各医院未达报销比例的资金与财政对特困人员补助资金总计5782万元对医院进行调剂：职工医保承担39.49%、城乡居民医保承担41.27%，医院承担19.24%。目的在于确保改革稳步、深入推进。

2.2.1 城镇职工医保。2015年，全市各医疗机构按病种分值结算住院统筹费用实际发生5.8806亿元，按病种分值年度决算6.2728亿元，其中包括调剂金额2764.24万元（见表2）。

表2 2015年职工医保住院统筹按病种分值结算表（全市） （单位：万元）

2.2.2 城乡居民医保。2015年，全市各医疗机构按病种分值结算住院统筹费用实际发生4.6892亿元，按病种分值年度决算额4.6135亿元，其中包括调剂金额3016.92万元（见表3）。

表3 2015年城乡居民医保住院统筹按病种分值结算表（全市） （单位：万元）

2.3 遏制次均住院费用增长，三级医院次均费用增长率大幅下降

在54家医疗机构中，有18家医疗机构出现住院次均费用下降，其中三级医疗机构4家，二级医疗机构11家，一级医疗机构3家。2015年，职工医保住院次均费用11633元，较2014年同期增长7.10%， 增长率下降1.75个百分点；城乡居民医保住院次均费用9371元，较2014年同期增长6.78%，增长率下降2.67个百分点（见表4）。

表4 2015年职工、城乡居民医保住院次均费用增长率统计（市本级）

3 医保统筹基金和住院人次流向趋向三级医疗机构

银川市职工医保参保人员在三级定点医院住院的为57851人次，占各级医疗机构住院人次77.53%，产生统筹费用4.8327亿元，占实际总发生额的82.18%；按病种分值付费总额为5.2698亿元，占按病种分值结算额84.14%。城乡居民医保参保人员在三级定点医院住院的为49041人次，占各级医疗机构住院人次的66.08%，住院产生统筹费用2.7806亿元，占实际总发生额的59.3%；按病种分值付费总额为2.6270亿元，占按病种分值结算额的61.03%，统筹基金和住院人次流向三级医院趋势明显（见表5、表6）。

4 思考与建议

4.1 值得借鉴的支付制度创新

从银川的实践看，按病种分值付费有几个显而易见的优点，即六个方面的“有利于”：有利于增强医疗机构合理控费的内生动力，按病种分值付费实行同病同价，体现了对合理治疗的激励和对不合理治疗的约束，哪个医院的成本低，得到的医疗费用补偿相对就多，反之则少，可促使医疗机构从自身利益上控制成本，合理施治；有利于落实总额控制目标，2015年职工医保、城乡居民医保次均住院费用较2014年同期增长率分别下降1.75个百分点和2.67个百分点，合理控费效果明显；有利于医疗机构之间的相互监督，因为各个病种的分值是事先确定并公开的，如果有的医疗机构通过诊断升级、分解住院等不规范行为而增加分值，很容易被发现，而且在总量控制下，高套分值的做法最终将会影响其他医院的利益，引起同行的不满，再加上异常分值要经过专家团队的评审，也难以得逞；有利于减轻参保人员医疗费用负担，将住院实际报销比例作为考核指标，使得医院在诊疗中主动使用医保目录内的药品和服务项目，减少了导致看病贵或灾难性医疗支出的自费项目；有利于提升医疗机构病历书写、病案管理、诊断编码管理等质量管理水平，结算信息上传规范，医院自主管理意识增强；总额控制下的按病种分值付费确定了病种与病种之间的费用比例关系，模糊了直观的病种（费用）定额，一个分值多少钱，医疗机构无从事先掌握，有利于宏观调控和形成医疗费用分担机制。

表5 2015年城镇职工、城乡居民医保基金流向统计表（全市）

表6 2015年城镇职工、城乡居民医保住院人次统计表（全市）

4.2 省级推广要因地制宜

建议根据基本医疗保险统筹层次、医疗机构等级和质量管理及信息化水平、疾病的规范治疗、经办机构管理水平等综合因素，对不同级别医疗机构采取不同推进措施。如对二级及以下医疗机构收治的病情诊断单一的患者，可实行单病种付费；对一些临床治疗方案明确或有临床路径的疾病，在不同级别医疗机构均采取同病同价同分值，可以取消系数设置，引导基层首诊和建立分级诊疗。

4.3 加强异地就医管理

省级对已实施按病种分值付费的地区，要加强顶层设计，统筹协调自治区内外异地就医按病种分值付费改革，即对异地就医，可委托就医地经办机构代为管理，实施按病种分值付费，形成控费合力。

4.4 加快完善相关政策和管理措施

比如，预算方案编制要科学、精确，同步升级结算软件与医院对接；各级别医疗机构的系数、病种分值设置要科学合理，并建立修订完善机制；及时出台配套支付政策、公示医院等级设置原则和费用核算过程；不断健全医疗保险监控稽查措施，防范降低入院标准、分解住院、诊断升级等不规范现象的发生，等等。

[1]人力资源和社会保障部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见 （人社部发〔2012〕70号）[Z].2012.

[2]人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心.医疗保险付费方式经办指南[M].北京：中国劳动和社会保障出版社，2014.

[3]宁夏回族自治区人民政府.关于进一步完善基本医疗保险制度若干意见的通知 （宁政发〔2014〕77号）[Z].2014.

[4]宁夏回族自治区人民政府办公厅. 《关于控制医疗费用不合理增长的指导意见》（宁政办发〔2014〕166号）[Z].2014.

[5]银川市人民政府办公厅. 关于印发银川市医疗保险按病种分值结算定点医疗机构住院费用管理办法的通知（银政办发〔2014〕167）[Z].2014.

[6]陈树国. 按病种分值结算助推医患保和谐共赢 [J].中国医疗保险，2015,79（4）:25-27.

[7]张明敏. 城镇职工医保住院费用按病种分值结算探析 [J].中国医疗保险，2016,88（1）:51-53.

（本栏目责任编辑：刘允海）

Evaluating Payment by Disease Scores under Total Budget Control——Based on the Practice of Yinchuan

Zhang Bo1,Liu Tao2,Gong Fuling2
(1Ningxia Medical Insurance Agency of Social Insurance Administrative Bureau, Ningxia, 750001;2Yinchuan Medical Insurance Affairs Management Center, Yinchuan, 750001)

In 2014, it is required in Ningxia that all prefecture-level cities should gradually implement the policy of insurance payment by disease scores under total budget control. In 2015, the pilot study was initiated in Yinchuan. After one year, the phenomenon of refusing services in medical institutions has been prevented, the growth of main cost- ndicators have been controlled. The improvement of the medical insurance information system based on the "International Classification of Diseases and Health Problems (ICD-10)" has made contribution to promoting the supervision of medical service quality. But how to make it suitable for local conditions, to make the policy of classi fi ed diagnosis and treatment connected with remote medical settlement, and then to be implemented in the whole autonomous region, need managers keep thinking and exploration.

reform of payment system, global budget, settlement by disease score, balance of payments

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-35-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.007

2016-6-15

张博，宁夏社会保险事业管理局医疗保险经办处副处长，主要研究方向：医疗保险经办管理。